生长抑素受体显像术前定位诊断导致肿瘤诱发低磷骨软化症的原发肿瘤病灶

孙 珂,李彦鹏,刘小婷,王 冉,蔺旭阳,李龙吉,韩星敏

(郑州大学第一附属医院核医学科 河南省分子影像医学重点实验室,河南 郑州 450052)

肿瘤诱发低磷骨软化症(tumor induced osteomalacia, TIO)为间叶源性肿瘤所致低磷骨软化症,多表现为进行性骨痛、骨质疏松、行走困难及活动受限甚至多发骨折,严重影响患者生活质量。手术切除原发灶为治疗TIO的有效方法,但间叶源性肿瘤往往位置隐匿、定位困难。本研究报道5例以生长抑素受体显像术前定位诱发TIO的磷酸盐尿性间叶肿瘤(phosphaturic mesenchymal tumor, PMT)原发病灶的结果。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2018年9月—2023年3月5例于郑州大学第一附属医院经术后病理证实的PMT患者,男2例、女3例,年龄28～51岁、中位年龄36岁;临床表现包括双侧多发肋骨、膝关节、下肢、踝关节及腰骶部疼痛进行性加重,且均经骨扫描、CT或MRI提示全身多发骨折;实验室检查显示血磷0.1～0.8 mmol/L、平均(0.36±0.15)mmol/L。检查前患者均签署知情同意书,本研究通过医院伦理委员会审批(2021-KY-0534-002)。

1.2 仪器与方法 患者均于停用长效奥曲肽类似物1个月、短效生长抑素类似物24 h后接受检查。显像剂均由本科室制备,放射化学纯度≥95%。

1.2.199mTc-HYNIC-TOC SPECT/CT显像 采用Siemens T16型SPECT/CT扫描仪、低能高分辨准直器。检查前嘱患者空腹6 h、扫描间歇大量饮水;分别于经静脉注射99Tcm-HYNIC-TOC(740 MBq)0.5 h及4.5 h后行全身扫描,SPECT参数为能峰120 keV,窗宽20%,矩阵128×128,断层连续采集360°,每帧6°、25 s;之后采集同床位CT,参数为管电压130 kV,管电流140 mA,层厚3 mm。将以上数据上传至Syngop工作站,进行图像融合及后处理。

1.2.218F-AIF-NOTA-octreotide(18F-OCT) PET/CT显像 采用Siemens Biograph Truepoint 64 PET/CT扫描仪。经静脉注射18F-OCT(3.7～4.4 MBq/kg体质量)60 min后行PET/CT显像。先行头部扫描,范围自颅顶至下颌,螺旋CT参数为管电压120 kV,管电流380 mA,层厚3 mm,PET显像为3D采集,每个床位3 min;再行体部扫描,范围自下颌至足底,螺旋CT参数为管电压120 kV,自动调整管电流,转速0.8 s/rot,PET显像为3D采集,每个床位2.5 min。将数据上传至Syngop工作站进行图像融合。

1.3 图像分析 由2名具有10年以上核医学诊断经验的医师独立阅片,观察病灶位置,并于摄取最高处手动勾画ROI,获取最大标准摄取值(maximum standard uptake value, SUVmax);意见不一致时经科室会诊讨论决定。

2 结果

本组5例均经生长抑素受体显像成功定位PMT原发灶。其中2例接受99Tcm-HYNIC-TOC SPECT/CT显像,分别于右侧髋臼及左上臂皮下检出11 mm×19 mm高密度、12 mm×20 mm软组织密度结节,均伴99Tcm-HYNIC-TOC摄取异常升高;3例接受18F-OCT PET/CT显像,分别于左足跟皮下、右侧腹股沟深处及左侧筛窦检出8 mm×12 mm、10 mm×11 mm及10 mm×23 mm高摄取软组织密度结节,SUVmax分别为6.8、25.7及20.0。见图1、2。

图2 患者女,32岁,PMT致TIO,接受18F-OCT PET/CT显像 A、B.盆腔轴位CT图(A)及PET/CT融合图(B)示右侧腹股沟深处高摄取软组织结节,SUVmax为25.7 (箭示病灶)

5例均接受手术切除PMT原发灶。3例术后症状明显改善,血磷水平恢复。术后1例症状无明显改善、血磷仍处于低水平,1例术后3个月骨痛复发;第2次生长抑素受体显像均于术前原发灶位置发现新发病灶,予以再次手术治疗。之后随访1年,5例均未再出现骨痛且血磷水平正常。

3 讨论

PMT可通过产生成纤维细胞生长因子-23(fibroblast growth factor-23, FGF-23)抑制肾近曲小管重新收磷酸盐并导致钙磷代谢异常,进一步发展可出现骨骼矿化不良,即低磷骨软化症[1-3]。超过90%的TIO由PMT引起。PMT原发灶好发于四肢,常位于骨组织/软组织内,多表现为生长缓慢的良性肿瘤[2]。

治疗TIO的关键在于精准定位并手术切除肿瘤原发灶,而CT、MRI及超声等常规影像学检查对骨及软组织内的较小病灶敏感度有限。生长抑素受体显像可通过使神经内分泌肿瘤大量表达的生长抑素受体与核素标记的生长抑素类似物(99Tcm-HYNIC-TOC、18F-OCT及68Ga-DOTATATE等)特异性结合而实现定位TIO原发肿瘤,不受解剖位置影响,敏感度较高[4-5]。本组5例导致TIO的PMT原发灶体积均较小,且位置相对隐匿,经静脉注射99Tcm-HYNIC-TOC及18F-OCT后,均成功利用SPECT及PET准确定位PMT原发灶(5/5,100%);其中1例左上臂皮下PMT全身存在多发皮下结节,术后病理证实均为脂肪瘤。值得注意的是,生长抑素受体显像特异度较低,在部分炎症反应或骨折可能出现假阳性结果[6]。

既往研究[7]认为经手术切除原发肿瘤后,TIO患者可于1～2周恢复正常血磷水平,术后骨痛症状可一过性加重,但于半年内逐渐改善。本组首次切除PMT后1例血磷水平未恢复、1例仅一过性恢复正常,而骨痛持续存在,考虑与术中未完全切除肿瘤或术后肿瘤复发有关;经二次手术治疗后均好转。

综上所述,生长抑素受体显像可用于术前定位TIO原发肿瘤病灶。但本组仅观察5例PMT,样本量过少,且未涉及其他病种,有待积累更多病例后进一步观察。

利益冲突:全体作者声明无利益冲突。

作者贡献:孙珂研究设计和实施、查阅文献、图像分析、图像处理、数据分析、撰写和修改文章;李彦鹏、刘小婷研究实施;王冉图像分析、图像处理、数据分析;蔺旭阳图像分析、图像处理;李龙吉研究实施;韩星敏指导、审阅文章。