超声引导下关节腔内注射高渗葡萄糖溶液治疗高原地区膝关节骨性关节炎

陈伟文,唐亚群,加央扎西,谢文杰,吕 涛,旺 堆,赵 琴,张 恒,黄 静*

(1.珠海市人民医院超声科,3.骨科,广东 珠海 519000;2.米林县人民医院疼痛科,4.外科,西藏 林芝 860500)

膝关节骨性关节炎是常见慢性关节疾病。高原地区海拔高、气温低、氧气含量低,膝关节骨性关节炎发病率较高;且受医疗条件限制,大部分患者对该病了解不足,导致错失早期治疗时机。目前对于膝关节骨性关节炎可分为药物治疗与非药物治疗,前者主要包括关节腔内注射皮质类固醇[1]、玻璃酸钠[1]、富血小板血浆[2]、间充质干细胞[3]、臭氧[4]及高渗葡萄糖(hypertonic glucose, HG)等[5],尤以HG较易获取且价格低廉,适用于高原地区。临床研究[6]结果显示,关节腔内注射HG可安全有效地持续性缓解膝关节疼痛,改善膝关节功能和僵硬评分。本研究观察超声引导下关节腔内注射HG用于治疗高原地区膝关节骨性关节炎的价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性收集2022年3月—2023年3月米林县人民医院91例膝关节骨性关节炎患者,男30例、女61例,年龄40～84岁、平均(61.97±8.51)岁,体质量指数(body mass index, BMI)17.58～41.86 kg/m2、平均(27.47±5.98)kg/m2;56例单侧、34例双侧膝关节病变,共124个病变膝关节,根据关节腔内注射用药将其分为3组:对20%HG组(n=67)予注射20%葡萄糖5 ml+2%利多卡因0.5ml,对25%HG组(n=42)予注射25%葡萄糖5 ml+2%利多卡因0.5 ml,对玻璃酸钠组(n=15)予注射玻璃酸钠2 ml+2%利多卡因0.5 ml。根据文献[7]标准,满足下列①+其他任意2条即确诊膝关节骨性关节炎:①近1个月内膝关节反复疼痛;②膝关节X线片(站立或负重位)示膝关节间隙变窄、软骨下骨硬化和/或囊性变,关节边缘骨赘形成;③年龄>50岁;④晨僵时间≤30 min;⑤活动时膝关节有骨摩擦音(感)。排除标准:罹患糖尿病、创伤性疼痛、转移癌、化脓性关节炎、蜂窝织炎、脊柱先天结构异常,或病理性肥胖及出血障碍。本研究经院医学伦理委员会批准,编号:【2021】第(7)号;治疗前患者均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 采用Mindray Resona 7彩色超声诊断仪,频率8～12 MHz高频线阵探头。嘱患者仰卧,于患侧膝关节下方垫薄枕,使膝关节屈曲约15°;常规局部消毒,采用平面内膝关节外侧入路进针,于超声引导下对关节腔内注射药物(图1),观察药物弥散情况,待药物完全进入关节腔后拔针并消毒。每4周注射1次,共注射3次。

图1 超声引导下膝关节腔注射HG (箭示穿刺针,星示膝关节腔)

1.3 治疗前后评估 于治疗前及治疗后第12、48周行视觉模拟评分(visual analogue scale, VAS)、膝关节Lysholm评分及超声检查。

行超声评分:①关节渗出,关节腔无积液或积液深度<3 mm(0分),积液深度3～9 mm(1分),积液深度10～19 mm(2分),积液深度≥20 mm(3分);②滑膜增生,无/轻度增生、滑膜厚度<1 mm(0分),中度增生、滑膜厚度1～2 mm(1分),重度增生、滑膜厚度≥2 mm(2分);③滑膜血流,无(0分),<3处血流信号(1分),≥3处血流信号或树枝状血流信号(2分);④软骨,正常(0分),股骨髁软骨表面<25%的软骨缺失(1分),25%～50%缺失(2分),51%～99%缺失(3分),完全缺失(4分);⑤骨质,正常(0分),软骨下骨轻度不规则伴/不伴关节小骨赘(1分),软骨下骨明显不规则和/或显著关节周围骨赘形成(2分)。见图2。

图2 膝关节骨性关节炎声像图 A.关节腔积液深度15.8 mm,超声评分2分; B.关节腔内滑膜增生,厚度约6.5 mm,超声评分2分; C.关节腔滑膜血流呈树枝状,超声评分2分; D.关节滑车软骨表面≤50%缺失,超声评分2分; E.关节间隙狭窄,关节周围明显骨赘,超声评分2分

1.4 统计学分析 采用SPSS 23.0统计分析软件。以中位数(上下四分位数)表示非正态分布计量资料,采用Kruskal-WallisH检验比较组间差异,两两比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

治疗后第12、48周,3组VAS评分均较治疗前降低(P均<0.05),而治疗后第12周与第48周差异无统计学意义(P均>0.05);20%HG组、25%HG组Lysholm评分均较治疗前升高(P均<0.05),但第12周与第48周差异无统计学意义(P均>0.05)。见表1。25%HG组治疗前与治疗后第12周Lysholm评分差值、治疗前与治疗后第48周VAS评分差值均高于20%HG组(P均<0.05)。

表1 治疗前、后膝关节骨性关节炎患者VAS评分及Lysholm评分

20%HG组治疗后第48周关节渗出评分,以及治疗后第12及48周滑膜血流评分较治疗前降低(P均<0.05);见表2及图3。25%HG组治疗后第48周关节渗出评分较治疗前降低(P<0.05),治疗后第12及48周滑膜增生和滑膜血流评分均较治疗前降低(P均<0.05);见图4及表3。玻璃酸钠组治疗后第48周关节渗出评分较治疗前降低(P<0.05),治疗后第12及48周滑膜增生评分均较治疗前降低(P均<0.05);见表4。

表2 20%HG治疗膝关节骨性关节炎前、后膝关节超声指标比较(分,n=67)

表3 25%HG治疗膝关节骨性关节炎前、后膝关节超声指标比较(分,n=42)

表4 玻璃酸钠治疗膝关节骨性关节炎前、后膝关节超声指标比较(分,n=15)

图3 20%HG组患者,男,61岁,左膝关节骨性关节炎 A.治疗前声像图示左侧膝关节髌上囊积液渗出评分3分,滑膜血流评分2分; B.治疗后48周关节渗出评分1分,滑膜评分1分

图4 25%HG组患者,女,72岁,右膝关节骨性关节炎 A.治疗前声像图示右膝关节髌上囊滑膜血流评分2分; D.治疗后12周滑膜血流评分0分

3 讨论

关节腔内注射HG治疗骨性关节炎的机制尚不明了。有学者[8]认为HG可启动短暂炎性级联反应,刺激自体愈合和组织生长;动物研究[9]结果显示,注射HG后,大鼠膝关节内侧副韧带横截面积增加。另有学者[6]于超声引导下注射HG治疗髌腱炎,发现治疗后韧带组织再生,且患者膝关节疼痛显著改善,认为可能葡萄糖直接暴露于关节内多个疼痛感受器(如脂肪垫、滑膜和半月板)而降低了疼痛感。随着高频超声技术的快速发展,以超声定位和实时引导局部注射已成为治疗疼痛的常用手段[10-11]。

本研究于超声引导下向膝关节腔内注射HG治疗高原地区膝关节骨性关节炎,尤其关节间隙狭窄、明显骨赘、滑膜明显增生及肥胖者,方法简便、可行,且治疗过程中未见明显不良反应。ESLAMIAN等[12]发现,骨性关节炎WOMAC评分于向膝关节关节腔内注射HG治疗后改善,并于治疗后第8～12周达平台期。本研究结果显示,相比治疗前,20%HG组和25%HG组治疗后第12及48周VAS评分均显著改善,而第12周与第48周无明显差异,与上述研究WOMAC评分变化趋势一致;可能疼痛减轻后患者再次过度使用膝关节,导致短期与长期疗效无明显变化,同时本研究纳入患者以务农为生,需膝关节负重劳动。

膝关节腔内注射HG可增加软骨细胞代谢活性,促进胶原沉积及软骨细胞增殖,有助于修复软骨。本研究3组治疗后关节深处、滑膜增生及滑膜血流评分均改善,但软骨及骨质无明显变化,可能与药物治疗次数少且随访时间短有关,或高原地区患者软骨修复能力或低于普通环境,有待进一步分析。RABAGO等[13-14]认为膝关节腔内注射HG治疗骨性关节炎的效果可持续2.5年。有学者[15]以不同浓度HG治疗颞下颌关节炎,效果无明显差异。本研究25%HG组治疗后临床及超声评分改善情况优于20%HG组,可能与样本量差异有关。

本研究的主要不足:①样本量小;②受生活环境影响,纳入患者对疼痛忍耐力较高,可能影响临床评分;③随访时间不足,且超声随访可能存在主观偏倚;④目前多采用20%HG及25%HG注射治疗,故本研究仅就此进行对比,对于其他浓度HG的效果有待进一步观察。

综上所述,超声引导下关节腔内注射HG、尤其25%HG对于治疗高原地区膝关节骨性关节炎具有一定价值。

利益冲突:全体作者声明无利益冲突。

作者贡献:陈伟文研究设计与实施、查阅文献、数据分析、统计分析、撰写和修改文章;唐亚群和赵琴图像分析与处理;加央扎西、吕涛和旺堆研究实施、数据分析;谢文杰研究设计、审阅文章;张恒指导、修改文章;黄静指导、审阅文章、经费支持。