超声漏诊婴儿胆道闭锁特征

邱志敏,马 亚,王烨迪,刘璐宇,张紫剑,靳泽隆

(首都儿科研究所附属儿童医院超声科,北京 100020)

胆道闭锁(biliary atresia, BA)是发生于婴儿期的严重肝脏疾病,可快速发展为肝硬化而致死[1];于生后第8周前手术可显著改善自体肝存活率[2-3]。BA与其他胆汁淤积性肝病的临床表现、声像图特征甚至组织病理学改变存在重叠。本研究分析超声漏诊的婴儿BA的临床及声像图特征。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2016年10月—2022年8月72例超声漏诊BA(假阴性组,A组)、72例超声诊断正确BA(真阳性组,B组)及72例无BA胆汁淤积症(对照组,C组)婴儿。A组男47例、女25例,日龄6～126天、平均52.5(35.5,72.0)天;B组男33例、女39例,日龄4～142天、平均59.5(38.5,75.0)天;C组男48例、女24例,日龄1～134天、平均53.5(38.5,70.0)天。纳入标准:A、B组为①日龄≤180天,②病理性黄疸病史,③经胆道造影、手术及病理证实BA,④接受超声检查及术后随访且资料完整;C组为①符合胆汁淤积症诊断标准,即总胆红素浓度≤5.0 mg/dl、血清结合胆红素浓度>1.0 mg/dl,或总胆红素>5.0 mg/dl、血清结合胆红素占总胆红素的20%以上,②起病日龄≤28天;③术中胆道造影显影良好,或随访胆汁淤积消失、相关实验室检查恢复正常。C组排除标准:①胆道闭锁、胆总管囊肿、肝脏肿瘤等;②先天性甲状腺功能减退和垂体功能低下。本研究经院伦理委员会审查批准(SHERLLM2023075)。

1.2 仪器与方法 采用GE Logiq E9、Philips EPIQ 5彩色多普勒超声仪,线阵探头(7.5～10 MHz)或凸阵探头(3.5～5 MHz)。使患儿仰卧、暴露腹部,首先于空腹状态进行扫查,记录胆囊可否探及、大小(以长度<1.5 cm为小胆囊)、形态(是否发育不良呈小囊变,胆囊壁是否僵硬、增厚)、腔内有无沉积物,观察肝内结构、肝门部有无纤维斑块及是否合并肝门部囊肿;于喂奶40 min后对A组55例、B组69例及C组66例再次扫查胆囊,记录其收缩情况。

1.3 实验室检查 记录总胆红素、直接胆红素、γ-谷氨酰转移酶(gamma glutamyl transpeptidase, GGT)、谷丙转氨酶(glutamic-pyruvic transaminase, GPT)及谷草转氨酶(glutamic-oxaloacetic transaminase, GOT)。

1.4 胆道造影 A组36例、B组47例及C组31例接受术中胆道造影,记录肝内外胆管及胆总管显影情况。

2 结果

2.1 临床资料 3组两两比较日龄差异均无统计学差异(P均>0.05)。A、C组间总胆红素、直接胆红素、GGT及GOT,B、C组间总胆红素、直接胆红素及GGT差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表1。

2.2 超声资料 A组24例、B组55例可见肝门部纤维斑块,平均厚度分别为2.65(2.25,3.48)、3.30(2.80,3.80)mm,差异有统计学意义(Z=-2.14,P=0.03);C组3例存在肝门部纤维斑块,厚度分别为2、2.9及4.2 mm。

A组11例(11/72,15.28%)伴肝门部囊肿,平均体积3.40(0.84,15.39)cm3,其中7例胆囊壁僵硬、4例囊肿壁增厚、1例见肝门部纤维斑块;1例(1/72,1.39%)伴肝内胆管不均匀扩张。B组4例(4/72,5.56%)伴肝门部囊肿,体积分别为0.02、0.05、0.16及4.13 cm3,均见胆囊壁僵硬;其中3例见肝门部纤维斑块、2例囊肿壁增厚。

A、B组间小胆囊、胆囊壁僵硬、胆囊收缩功能差及肝门部纤维斑块发生率,A、C组间胆囊未探及或囊变、胆囊壁僵硬、胆囊收缩功能差、肝门部纤维斑块、肝门部囊肿发生率,以及B、C组间胆囊未探及或囊变、小胆囊、胆囊壁僵硬、胆囊壁增厚、胆囊收缩功能差及肝门部纤维斑块发生率差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表2及图1、2。

图2 胆总管囊变声像图 A～C.B组B A患儿,男,24天,不同切面声像图示胆总管囊壁增厚(长箭)、胆囊壁僵硬(短箭); D、E.A组女性BA患儿,37天,不同切面声像图示胆总管囊壁部分增厚(长箭)、胆囊壁略僵硬(短箭)

表2 BA与胆汁郁积症患儿超声特征及术中造影所见(例)

2.3 胆道造影 A、B、C组胆总管显影率分别为55.32%(26/47)、16.67%(6/36)及100%(31/31),两两比较差异均有统计学意义(P均<0.05),见表2及图1C。A组40例先后接受超声胆囊收缩功能检查及术中胆道造影,其中胆囊收缩功能差与功能正常者胆总管显影率分别为46.15%(12/26)、85.71%(12/14),后者高于前者(χ2=5.93,P=0.02)。

2.4 logistic分析 因A组胆囊腔内沉积物样本量为0,C组胆囊未探及或囊变、胆囊壁僵硬及肝门部囊肿样本量均为0,故未对上述因素进行分析。将其他组间差异有统计学意义的参数纳入logistic回归分析,以B组为对照,肝门部纤维斑块(OR=0.16)及胆囊收缩功能差(OR=0.10)发生率均较低为A组漏诊BA的影响因素(P均<0.05);以C组为对照,GGT(OR=0.99)更高、肝门部纤维斑块(OR=0.07)及胆囊收缩功能差(OR=0.02)发生率均更高为A组患儿获诊BA的影响因素(P均<0.05)。

3 讨论

胆囊异常和肝门部纤维斑块是BA重要超声表现。本研究结果显示,超声漏诊婴儿BA与肝门部纤维斑块及胆囊收缩功能相关。

超声评估胆囊收缩功能为诊断BA的重要依据,其特异度为0.89[95%CI(0.81,0.93)]、敏感度为0.79[95%CI(0.55,0.92)][4]。本研究A组胆囊收缩功能差者占比显著低于B组,提示胆囊收缩功能良好并不能完全排除BA;A组术中胆道造影胆总管显影率(55.32%)显著高于B组(16.67%),且A组先后接受超声胆囊收缩功能检查和术中胆道造影患儿中,胆总管显影率在胆囊收缩功能差与正常者中分别为46.15%(12/26)及85.71%(12/14),提示胆总管通畅时,BA患儿胆囊可能于餐后正常收缩而导致漏、误诊。有学者[5]根据超声未探及胆囊诊断BA,其敏感度为53%、特异度为94%。本研究仅于BA患儿中发现胆囊未探及或存在囊变,提示胆囊缺如或发育不良对诊断BA及鉴别诊断具有重要意义。

目前多采用门脉长轴切面测量肝门部纤维斑块,而BA患儿肝门部无纤维斑块易致漏诊。本研究基于门脉长轴切面于肝门区探查门静脉前方增厚的Glison鞘结构,以所见三角形或梭形强回声为纤维斑块,A组肝门部纤维斑块显示率仅为33.33%(24/72),明显低于文献[4]报道(61%～84%)。

此外,超声诊断BA准确性亦受患儿年龄影响,年龄越小,则肝门部纤维斑块阳性率越低,而胆囊异常发生率与年龄无明显相关[6-7]。本研究A组患儿日龄52.5(35.5,72.0)天,略低于B组[59.5(38.5,75.0)天]而差异无统计学意义,可能与样本量较小有关,不能除外年龄影响纤维斑块发生率的可能。

肝门部囊肿发生率较低亦为漏诊BA的影响因素。BA与先天性胆总管囊肿均可表现为肝门区囊性病变,其大小及厚度有助于鉴别[8],以囊肿体积5.86 cm3为截断值鉴别二者的敏感度为75%、特异度为80.65%[9]。本研究A组11例见肝门部囊肿,其中4例囊肿体积大于5.86 cm3,提示不可仅根据囊肿体积而轻易排除BA;4例肝门部囊肿囊壁增厚,其中1例仅部分增厚,可能影响诊断。

既往研究[9]报道,胆囊形态异常、肝门部纤维斑块是鉴别BA与先天性胆总管囊肿的重要超声征象。本研究假阴性组伴肝门部囊肿者中,1例可见肝门部纤维斑块、7例胆囊壁僵硬。

血清GGT水平随年龄而变化,其诊断BA的敏感度和特异度分别为80.5%～76.6%、75.6%～62.5%[5,10]。既往研究[11]以血清GGT 300 U/L为诊断BA的截断值。本研究A组47例(47/72,65.28%)血清GGT水平高于300 U/L,且GGT更高为A组诊断BA的影响因素。

此外,BA易致肝纤维化,肝弹性成像可能有助于诊断BA[12]。GGT与常规超声表现、弹性成像及临床资料等联合可提高诊断BA的准确性[10,13-14]。

综上所述,超声漏诊BA患儿肝门部纤维斑块及胆囊收缩功能差发生率均较低,结合临床有助于避免漏诊。但本研究为单中心回顾性分析,样本量有限,有待未来开展多中心大样本前瞻性研究继续探索。

利益冲突:全体作者声明无利益冲突。

作者贡献:邱志敏撰写文章、查阅文献、数据分析;马亚指导、修改和审阅文章、经费支持;王烨迪、刘璐宇、张紫剑、靳泽隆审阅文章。