超声引导下经皮注射无水乙醇联合微波消融治疗甲状腺良性囊实性肿物

刘玉江,徐瑞芳,钱林学,赵军凤

(首都医科大学附属北京友谊医院超声科,北京 100050)

甲状腺结节中的15%～45%为囊实性结节[1-2],随着疾病进展,体积可不断增大至直径5～10 cm;其内部常含大量囊液,可引起一系列压迫症状,如胀痛、呼吸困难、颈部异物感等,需及时治疗[3]。目前常以超声引导下微波消融(microwave ablation, MWA)针对甲状腺结节进行微创治疗[4-5],但对于囊实性结节疗效不够稳定,主要原因在于其内多含大量囊液和胶质且不易抽出,而胶质可阻挡热量传递,使囊壁及结节内的实性成分消融不彻底,进而影响治疗效果[6-7]。本研究观察超声引导下经皮注射无水乙醇(percutaneous ethanol injection, PEI)联合MWA序贯治疗甲状腺良性囊实性肿物的价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 前瞻性纳入2022年1月—2023年5月100例拟于首都医科大学附属北京友谊医院接受超声引导下消融治疗的甲状腺单发囊实性肿物患者,均经细针穿刺抽吸细胞学检查(fine needle aspiration cytology, FNAC)和BRAFV600E基因检测证实为良性。纳入标准:①甲状腺囊实性占位最大径>2 cm,且囊性成分占比>20%;②甲状腺区触及肿块;③颈部压迫症状,如吞咽或呼吸困难等;④拒绝或不能耐受外科手术。排除标准:①乙醇过敏;②治疗前病理结果提示为恶性或滤泡性肿瘤;③近期服用抗凝药物,存在严重凝血功能障碍;④病灶位置过深(如位于胸骨后、突入纵隔);⑤非病变侧声带功能障碍。将患者随机均分为2组,每组各50例;对PEI组行PEI联合MWA;对照组行单纯MWA。本研究获院伦理委员会批准(2022-P2-035-01);治疗前患者均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 采用Mindray Resona 9超声仪、L9-3高频线阵探头;Bracco声诺维造影剂。南京亿高微波消融治疗仪,亿高一次性甲状腺微波消融针。

1.2.1 治疗前准备 治疗前1周内完善常规检查,包括血常规、C反应蛋白、凝血功能、甲状腺功能、心电图、胸部X线检查及喉镜等。行颈部超声扫查,记录甲状腺肿物大小、位置、回声、血流和囊实性比,测量结节纵切面最大径(d1)、横切面最大左右径(d2)和前后径(d3),计算结节初始体积(π×d1×d2×d3/6)。行颈部美观评分[8]:1分,颈部正中未触及且未见明显肿块;2分,颈部正中可触及肿块但肉眼不可见;3分,颈部正中触及肿块,但仅部分经验丰富医师肉眼可见肿块;4分,颈部正中可触及并可见明显肿块。根据患者主诉,以视觉模拟评分法(visual analogue scale, VAS)对颈部临床症状进行评分[8],主要包括颈部有无部疼痛和有无异物感,由轻到重记为0～10分。

1.2.2 治疗 嘱患者仰卧、充分暴露颈部,常规消毒、铺巾;治疗中嘱其尽量避免吞咽动作及剧烈咳嗽。对PEI组沿进针路径充分进行局部浸润麻醉后,于超声引导下以50 ml注射器及12号斜面针头穿刺甲状腺肿物内的囊腔,抽吸囊液后,以生理盐水反复冲洗囊腔至囊液清亮;采用低张力冲洗法以无水乙醇反复冲洗囊腔3次以上,期间保持穿刺针针尖始终位于囊腔内,并尽量避免气体进入囊腔;之后抽净囊液,于超声引导下将4℃注射用无菌生理盐水注入甲状腺真假被膜之间,使病变侧甲状腺腺体与周围结构(颈动脉、食管、喉返神经穿行区域)间形成“液体隔离带”,病灶与喉返神经距离较近时,可于患侧甲状腺腺体背侧留置25G一次性穿刺针(长度6 cm)并连接延长管,MWA过程中追加生理盐水,使隔离带宽度保持5 mm以上;以“移动消融”方法对病灶实性部分行MWA;消融结束后行超声造影(contrast-enhanced ultrasound, CEUS),观察消融是否完全,必要时予以补充消融。对照组仅以上述步骤行MWA。记录MWA用时、MWA总能量、治疗中患者疼痛程度及并发症等。

1.3 疗效评价及随访 于治疗后1、3、6及12个月复查超声和甲状腺功能,之后每隔6个月复查1次,记录颈部美观评分和临床症状评分,计算肿物体积缩小率(volume reduction ratio, VRR):VRR=(初始体积-随访体积)/初始体积×100%。判定疗效[9]:治愈,治疗后12个月VRR≥90%;有效,50%≤VRR<90%;无效,VRR<50%;以治愈和有效为治疗成功。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0统计分析软件。以±s表示符合正态分布的定量资料,以中位数(上下四分位数)表示不符合者,组间分别行t检验及Wilcoxon秩和检验。采用χ2检验或Fisher精确概率法比较定性资料。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

全部100个甲状腺囊实性肿物均顺利完成超声引导下消融治疗。PEI组失访5例,最终纳入45例,男16例,女29例,年龄19～76岁,平均(49.6±4.9)岁;对照组失访3例,最终纳入47例,男19例,女28例,年龄16～79岁,平均(51.0±5.4)岁。

2.1 治疗用时及患者体验 PEI组MWA用时、MWA总能量及治疗中患者疼痛程度均低于对照组(P均<0.05)。见图1和表1。

图1 PEI组患者,女,50岁,声像图示甲状腺左叶囊实性肿物 A.治疗前; B.经皮穿刺后抽吸囊液; C.以无水乙醇冲洗囊腔; D.建立液体隔离带; E.行MWA; F～H.治疗后3(F)、6(G)及12个月(H),VRR分别为65.46%、86.58及99.72% (箭示病灶)

2.2 疗效

2.2.1 VRR 治疗前及治疗后1、3、6及12个月,PEI组甲状腺肿物体积分别为(15.07±2.94)ml、(7.23±0.63)ml、(1.72±0.24)ml、(1.64±0.32)ml及(1.16±0.48)ml;治疗后各时间点VRR分别为(52.26±14.68)%、(86.13±22.46)%、(89.43±22.71)%及(93.42±31.67)%。对照组治疗前及后1、3、6及12个月甲状腺肿物体积分别为(14.32±3.52)ml、(7.45±1.33)ml、(4.87±0.71)ml、(3.15±0.53)ml及(1.76±0.63)ml,治疗后VRR分别为(48.84±13.63)%、(66.37±27.32)%、(78.42±32.16)%及(86.64±29.26)%。治疗后各时间点2组甲状腺肿物体积与治疗前差异均有统计学意义(P均<0.05);治疗后3、6及12个月,PEI组VRR均高于对照组(P均<0.05)。

治疗后12个月,PEI组与对照组治疗成功率分别为95.56%(43/45)和89.36%(42/47),差异无统计学意义(P=0.451)。见表2。

表2 PEI联合MWA序贯治疗与单纯MWA治疗甲状腺单发良性囊实性肿物效果比较(例)

2.2.2 颈部美观评分 治疗前及治疗后1、3、6及12个月,PEI组颈部美观评分分别为3.91±0.54、2.86±0.67、2.42±0.54、2.02±0.61及1.86±0.73,对照组分别为3.68±0.35、2.94±0.82、2.54±0.71、2.32±0.76及2.16±0.65。治疗后3、6及12个月,2组颈部美观评分与治疗前差异均有统计学意义(P均<0.05)。

2.2.3 颈部症状评分 治疗前及治疗后1、3、6及12个月,PEI组颈部症状评分分别为3.36±0.66、2.72±0.68、1.92±0.50、1.95±0.42及1.86±0.64,对照组分别为3.22±1.16、2.96±0.82、2.34±0.69、2.10±0.68及1.76±0.72。治疗后3、6及12个月,2组颈部症状评分与治疗前差异均有统计学意义(P均<0.05)。

2.3 并发症 2组主要并发症包括出血、甲状腺功能一过性减低、喉返神经损伤及感染等; PEI组并发症发生率为6.67%(3/45),对照组为14.89%(7/47),前者低于后者(P<0.05)。

PEI组3例、对照组4例于治疗后1个月内出现甲状腺功能减退,之后均恢复;其余病例及各时间点甲状腺功能检查结果均未见明显异常。

3 讨论

外科手术切除是治疗甲状腺结节的一线方法[10-11],但创伤大,且患者需终生服药。超声引导下PEI常用于治疗以囊性为主的甲状腺囊实性病变,文献[8]报道其治疗有效率为72%～95%,差异较大,主要原因在于无水乙醇渗入囊内实性成分存在一定困难,有时需要重复治疗,尤其病变内实性成分占比较高或存在较多分隔时,单纯PEI治疗效果并不理想。MWA现已广泛用于治疗甲状腺结节[12-14],但由于消融时囊实性病变易发生出血、渗液而阻挡消融针热量传递、导致囊壁消融不彻底,使得MWA用于治疗囊实性病变的效果并不稳定[14]。

本研究以PEI联合MWA对甲状腺良性囊实性肿物进行序贯治疗,治疗期间PEI组MWA用时、MWA总能量及患者疼痛程度均低于对照组,可能先以无水乙醇对肿物囊壁进行硬化有助于缩短MWA用时、减少微波热能输出,使热损伤相应减少、患者疼痛感减轻; PEI组并发症发生率低于对照组,亦考虑与其MWA用时短、总能量低有关[14]。治疗后3、6及12个月,PEI组VRR均高于对照组,表明相比单纯MWA,PEI联合MWA治疗效果更佳,但治疗后12个月2组治疗成功率并无明显差异。

综上所述,超声引导下PEI联合MWA序贯治疗甲状腺良性囊实性肿物效果优于单纯MWA。但本研究样本量较小、随访时间较短,有待后续将扩大样本量、延长随访时间进一步完善。

利益冲突:全体作者声明无利益冲突。

作者贡献:刘玉江查阅文献、撰写和修改文章;徐瑞芳指导、审阅文章;钱林学研究设计、经费支持;赵军凤研究实施、图像处理。