局部围针刺法联合超声电导透入治疗胸壁结核的临床观察※

李 玲 陈 志 王 涛

(中国人民解放军总医院第八医学中心结核病医学部,北京 100091)

胸壁结核是结核菌感染肋骨、胸骨、胸壁软组织的结核病变,多继发于肺或胸膜结核,是一种常见的胸壁疾病,也是肺外结核常见表现疾病之一[1]。胸壁结核常见于青中年,男性较多,临床表现为冷脓肿或慢性窦道,西医治疗主要采用口服药物、外科、超声电导入等方法,但由于疾病本身的局限性,治疗时间往往较长,复发率高[2-3]。针刺疗法属于中医特色疗法之一,其通过对特定穴位的刺激,起到疏通经络、扶正祛邪、软坚散结等作用,其中围针刺法在刺激强度和刺激量方面更有优势,在顽固性疾病治疗方面效果更佳[4-5]。2015年8月至2021年8月,在均予常规抗结核药物治疗的基础上,我们采用局部围针刺法联合超声药物透入治疗胸壁结核83例,并与超声药物透入治疗78例对照观察,结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部161例均为中国人民解放军总医院第八医学中心结核病医学部收治的胸壁结核患者,按照随机数字表法分为2组,其中治疗组83例,对照组78例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2 病例选择

1.2.1 纳入标准 符合胸壁结核诊断标准[1],穿刺脓液中找到结核分枝杆菌,或局部组织病理活检提示结核性肉芽肿性改变,B超可探及包块局部液性暗区,或CT显示胸壁局部脓肿,伴或不伴局部骨质破坏。

1.2.2 纳入标准 符合上述诊断标准;年龄18～75岁,性别不限;首次确诊,病变表现为团块型,结核Xpert检查未见利福平耐药;患者知情并自愿参加本研究,签署知情同意书,方案经过中国人民解放军总医院第八医学中心伦理委员会批准。

1.2.3 排除标准 胸壁结核形成窦道破溃者;不能坚持用药或出现药物不良反应者;合并有其他严重疾病或者恶病质患者;对利福平耐药者;除肺结核、胸壁结核合并其他部位结核者;孕妇及哺乳期妇女。

1.3 治疗方法 2组均予抗结核方案治疗,采用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺及乙胺丁醇四联疗法,具体为异烟肼(H)0.3 g,每日1次口服;利福平(R)0.45 g,每日1次口服;吡嗪酰胺(Z)0.5 g,每日3次口服;乙胺丁醇(E)0.75 g,每日1次口服。

1.3.1 对照组 加联合超声药物透入治疗。采用北京诺亚同舟医疗技术有限公司超声电导仪(型号YZB/京0769-2012),部位选择距病变部位较近、局部相对平坦、较小活动度的部位,治疗区皮肤清洁、干燥、完整、无皮损,理疗用耦合片或导电凝胶极片2个,一个使用异烟肼注射用0.1 g,一个使用注射用利福平0.15 g+灭菌注射用水2 mL,分别注入理疗用耦合片/导电凝胶极片,皮肤及治疗头固定良好,调整参数,超声工作频率4 MHz,电导8 IP,超导6 SP,致孔8 EP,超声透入时间为30 min,导入治疗结束后保留贴片1～4 h,温度转凉后取下,每日1次。

1.3.2 治疗组 在进行超声药物透入治疗前先进行局部围针刺法治疗。局部皮肤消毒,边触诊边寻找胸壁结核周围筋膜结节点、压痛点等阿是穴作为进针点,一般在胸壁结核周围选取6～10个进针点。采用规格为1.5寸(0.4 mm×25 mm)华佗牌针灸针(苏州医疗用品厂有限公司),以75%酒精消毒后快速进针,针尖朝向病灶方向,出现酸麻胀痛感觉即为得气,每10 min以平补平泻手法行针1次,30 min后拔针。针刺结束15 min后进行超声药物透入治疗。每日1次,每周连续5天,休息2天。

1.3.3 疗程 2组均治疗2个月后统计疗效。

1.4 观察指标及方法

1.4.1 炎症指标 比较2组治疗前后炎症指标血清C反应蛋白(CRP)、红细胞沉降率(ESR)及中性粒细胞计数(NEU)水平变化情况,ESR采用Westergren法检测,NEU、CRP采用速率散射比浊法检测。

1.4.2 免疫指标 比较2组治疗前后免疫指标T淋巴细胞亚群CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+,采用美国BD FACSAriaⅢ流式细胞仪进行检测。

1.5 疗效标准 治愈：包块完全消失,疼痛消失,B超或CT未见液性暗区,无新发病灶;显效：包块缩小60%以上,无新发病灶,疼痛大部消失,B超或CT提示病灶仍存在;好转：包块缩小30%以上,偶有新发病灶,B超或CT提示仍可见液性暗区;无效：包块无明显变化或出现新发病灶,包块疼痛无缓解,出现深部窦道,结核全身消耗症状及体征仍存在[1]。

2 结果

2.1 2组临床疗效比较 治疗组愈显率63.8%(53/83),对照组愈显率34.6%(27/78),治疗组愈显率高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组临床疗效比较 例

2.2 2组治疗前后炎症因子血清ESR、NEU及CRP水平变化比较 与本组治疗前比较,治疗组治疗后炎症因子血清ESR、NEU及CRP水平均降低(P<0.05),对照组治疗后仅血清ESR及CRP水平降低(P<0.05),其中治疗组治疗后血清ESR、NEU及CRP水平均低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后炎症因子血清ESR、NEU及CRP水平变化比较

2.3 2组治疗前后免疫指标T淋巴细胞亚群CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+水平变化比较 与本组治疗前比较,2组治疗后免疫指标T淋巴细胞亚群CD3+、CD4+及CD8+水平均升高(P<0.05),且治疗组治疗后T淋巴细胞亚群CD3+、CD4+及CD8+水平均高于对照组(P<0.05)。2组治疗前后CD4+/CD8+水平变化比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组治疗前后免疫指标T淋巴细胞亚群CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+水平变化比较

3 讨论

胸壁结核大致分为团块型(冷脓肿)、哑铃型、窦道型、远处转移型,其中以团块型及慢性窦道型表现居多,常继发于肺结核、结核性胸膜炎、结核性脓胸等疾病,属肺外结核发生于体表的一种,病变多见于前胸壁、侧胸壁、脊柱旁,常伴骨质破坏[6]。目前临床上对于团块型胸壁结核可先给予保守治疗为主,而对于出现结核化脓坏死者主要以外科为主,尤其是在足量抗结核药物基础上辅助以负压吸引、清创等外科手术治疗,彻底清除和消灭结核残腔[7-8]。但由于胸壁结核发病原因多样,如结核性胸膜炎、结核性脓胸病变影响至胸壁、胸椎结核延及胸壁、结核病穿刺后并发等,导致手术方式不一[9-10],另外由于患者个体的差异,以及由于化脓后病灶彻底清除较难、手术时机选取不当等原因,其复发概率较高,进行脓肿引流的患者的复发率更高[11-12]。对于团块型胸壁结核病变,全身抗结核药物治疗是治疗的基础,但在临床上常因为局部抗结核药物浓度较少及局部结核病灶病理改变的特殊型,而达不到最佳的治疗效果。伴随医疗技术发展,超声电导入技术在临床广泛应用[13-14],其是在抗结核全身药物治疗基础之上,利用超声的弥散作用,提高生物膜、毛孔的通透性,从而促进治疗药物穿过皮肤表面,进入病变部位,促使病变局部药物浓度升高,从而获得有效药物浓度产生治疗效果,其已经广泛用于治疗淋巴结结核、胸壁结核、结核性胸膜炎等疾病,且取得较好效果[15-17]。

胸壁结核归属于中医学“痨病”“肋疽”“瘰疬”范畴,认为其多因久病体虚,气血不足,气阴两伤,导致气血凝滞,经络瘀阻,或情志不舒,肝郁气滞,气痰郁而化火,阻于经络所致。长期以来,中医在痨病的治疗中发挥了重要的作用,其治疗方法多种多样,除了传统的中药外,针刺疗法也起到了巨大的作用,可起到活血通络、软坚散结的功效[18]。我们采用针刺方法中的围针刺法治疗胸壁结核,是由其特殊的治疗作用及胸壁结核疾病特殊性所决定的。围针刺法是指多针向病变中心刺入,似围剿“敌人”的形态,而胸壁结核有其固定病灶,采用围针刺法一是围击病邪,集中于治疗患部,二是可以“锁定”症结,防止病邪外散,从而起到活血化瘀、行气止痛、疏经通络、软坚散结的功效[19-20]。

本研究结果显示,治疗组愈显率高于对照组(P<0.05),治疗后治疗组血清CRP、ESR及NEU水平均低于对照组(P<0.05),免疫指标T淋巴细胞亚群CD3+、CD4+及CD8+水平均高于对照组(P<0.05)。提示局部围针刺法联合超声电导透入治疗胸壁结核疗效确切,可有效促进包块消退,抑制炎性反应,改善患者免疫功能,安全可靠,为肺外结核的治疗提供了新思路。