益心汤治疗慢性心力衰竭疗效观察及对肾素-血管紧张素-醛固酮系统的影响

李仁堂，宋孝祖，张玉镇

1.商丘市梁园区中医医院中医内科，河南 商丘 476000

2.商丘市第三人民医院中医综合科，河南 商丘 476000

慢性心力衰竭（CHF）是一种以血流动力学异常、神经内分泌激活、左室功能下降为特征的临床综合征，患者以疲乏、呼吸不畅、体液潴留为主要表现[1]。CHF 病情持续进展，可最终引起终末期心力衰竭，预后变差，病死风险提高。控制症状、延缓心力衰竭进展、改善预后均为临床治疗CHF 的主要目标。目前，西医通常应用β 受体阻滞剂、利尿剂、洋地黄制剂等药物治疗CHF，可使患者心力衰竭症状有所缓解，但仍不足以控制病情进展，无法使患者生存受益[2]。有研究发现，中药可多靶点调控CHF的病理改变，提高抗心力衰竭效果[3]。中医学认为，CHF 病机多以阳气不足、血瘀、水饮内停为主，临床应用温阳利水、活血化瘀类中药治疗常可获得理想效果[4]。基于上述病机，本研究应用自拟益心汤治疗CHF，取得良好疗效，结果报道如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准CHF 诊断参照《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[5]有关标准。存在引发心力衰竭的心血管疾病；存在呼吸困难、咳嗽、上腹胀满、乏力、心悸、水肿等典型症状；左室射血分数（LVEF）不超过50%，伴随左室增大；血浆氨基末端B 型利钠肽前体（NT-proBNP）在125 pg/mL 以上。

1.2 辨证标准参考《中药新药临床研究指导原则（试行）》[6]有关阳气虚衰、瘀血饮停型的辨证标准。主症：胸闷，胸痛，心悸，气短；次症：乏力，面肢浮肿，畏寒肢冷；舌脉：舌暗，有瘀斑，脉沉细。

1.3 纳入标准符合CHF 的诊断标准，且中医辨证为阳气虚衰、瘀血饮停型； NYHA 分级[7]为Ⅱ～Ⅳ级；年龄40～75 岁；严格遵医用药；知晓本研究事项并自愿参与。

1.4 排除标准伴有急性心梗或恶性心律失常；存在其他严重器官病变或恶性疾病；入组前1 个月曾应用CHF 相关治疗药物；存在重度感染或血压未受到控制；对试验药物过敏；伴有精神系统疾病。

1.5 一般资料选择2019 年7 月—2022 年7 月商丘市梁园区中医医院收治的116 例CHF 患者，按随机数字表法分为对照组和观察组各58 例。对照组男33 例，女25 例；年龄42～73 岁，平均（57.42±8.74）岁；病程0.58～9 年，平均（4.76±1.80）年；NYHA 分级：Ⅱ级37 例，Ⅲ级15 例，Ⅳ级6 例。观察组男31 例，女27 例；年龄43～73 岁，平均（57.06±8.47）岁；病程0.75～8.5 年，平均（4.42±1.66）年；NYHA 分级：Ⅱ级39 例，Ⅲ级15 例，Ⅳ级4 例。2 组上述资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2 治疗方法

2.1 对照组盐酸贝那普利片（北京诺华制药有限公司，国药准字H20030514）口服，每次5 mg，每天1 次；氢氯噻嗪片（天津力生制药股份有限公司，国药准字H12020166）口服，每次25 mg，每天1 次；酒石酸美托洛尔片（南通联亚药业股份有限公司，国药准字H20213846）口服，每次23.75 mg，每天2 次；地高辛片（西南药业股份有限公司，国药准字H50020121）口服，每次0.25 mg，每天1 次。共治疗8 周。

2.2 观察组在对照组基础上应用益心汤治疗。处方：黄芪50 g，茯苓20 g，红参、当归、川芎、丹参、益母草、川牛膝、香加皮各15 g，桂枝、五味子、炙甘草各10 g。每天1 剂，水煎取药汁300 mL，并真空包装，分为150 mL/袋，早晚餐后半小时各服用1 袋。共治疗8 周。

3 观察指标与统计学方法

3.1 观察指标①心功能。于治疗前后用美国GE公司Vivid S5 型心脏多普勒彩超机测定LVEF、每搏输出量（SV），并计算心输出量（CO）。CO=SV×心率。②心率变异性（HRV）。于治疗前后记录患者24 h 内正常R-R 间期标准差（SDNN）、24 h 相邻正常的R-R 间期差值均方的平方根（RMSSD）及相邻NN间期之差＞50 ms 的个数占总窦性心搏个数的百分比（PNN50）。③肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）功能。于治疗前后抽取患者禁食8 h 后的静脉血3 mL，通过放射免疫法检测血浆中血管紧张素-Ⅱ（Ang-Ⅱ）、醛固酮（ALD）及肾素活性（PRA）水平。

3.2 统计学方法采用SPSS19.0 统计学软件分析所有数据。计量资料符合正态分布者以均数±标准差（）描述，2 组间及组内比较分别采用两独立样本t检验及配对样本t检验；以百分比（%）描述计数资料，比较采用χ2检验。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

4 疗效标准与治疗结果

4.1 疗效标准治疗8 周后，参照《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[5]评定疗效。显效：气喘、浮肿等心力衰竭症状消失，NYHA 分级较治疗前至少改善2 级；有效：心力衰竭症状明显减轻，NYHA分级较治疗前仅改善1 级；无效：心力衰竭症状未减轻，NYHA 分级未改善。

4.2 2 组临床疗效比较见表1。治疗后，观察组总有效率为93.10%，对照组为77.59%，2 组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

4.3 2 组治疗前后心功能比较见表2。治疗前，2 组LVEF、SV、CO 水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，2 组LVEF、SV、CO 水平均较治疗前升高（P＜0.05），且观察组上述3 项指标均高于对照组（P＜0.05）。

表2 2 组治疗前后心功能比较（）

表2 2 组治疗前后心功能比较（）

注：①与本组治疗前比较，P＜0.05；②与对照组治疗后比较，P＜0.05

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4.4 2 组治疗前后HRV 比较见表3。治疗前，2 组SDNN、RMSSD、PNN50 水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，2 组SDNN、RMSSD、PNN50 水平均较治疗前升高（P＜0.05），且观察组上述3 项指标均高于对照组（P＜0.05）。

表3 2 组治疗前后HRV 比较（）

表3 2 组治疗前后HRV 比较（）

注：①与本组治疗前比较，P＜0.05；②与对照组治疗后比较，P＜0.05

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4.5 2 组治疗前后RAAS 指标比较见表4。治疗前，2 组Ang-Ⅱ、ALD、PRA 水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，2 组Ang-Ⅱ、ALD、PRA 水平均较治疗前降低（P＜0.05），且观察组上述3 项指标均低于对照组（P＜0.05）。

表4 2 组治疗前后RAAS 指标比较（）

表4 2 组治疗前后RAAS 指标比较（）

注：①与本组治疗前比较，P＜0.05；②与对照组治疗后比较，P＜0.05

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5 讨论

CHF 为常见的进展性心血管疾病，随着居民生活方式改变及社会老龄化程度加深，其发病率逐年攀升。CHF 预后多不理想，患者出院后因心血管事件及其并发症而再入院或死亡的风险较高。有研究结果显示，我国CHF 总发病率为1%～3%，其中老年人发病率超过10%，有30%的患者可于1 年内死亡[8]。应用β 受体阻滞剂、利尿剂、洋地黄制剂等药物为西医治疗CHF 的标准方案，可通过发挥利尿、扩血管、正性肌力等作用而改善心力衰竭症状，但其作用靶点仍有限，难以有效控制CHF 患者病情。故需探索治疗CHF 更高效的方法，以改善患者预后。

CHF 归属于中医学怔忡、心悸等范畴。中医学认为，CHF 病性属本虚标实，以气阳不足为本，以血瘀、水饮内停为标。阳气虚衰则无以推动血液运行，致使血行不畅而成血瘀；阳虚则气化无力，无以蒸化阴液，遂成水饮；水饮凌心犯肺，故引起水肿、喘促等症状[9]。血瘀和水饮二者可相互转化，以致瘀血、水饮阻滞心脉，从而导致CHF 患者病情加重。故临床应以益气温阳、活血通脉、强心利水为法进行治疗[10]。益心汤乃基于阳气虚衰、瘀血饮停型CHF 的病机所拟订，方由黄芪、茯苓、红参、当归、川芎、丹参、益母草、川牛膝、香加皮、桂枝、五味子、炙甘草等组成。方中黄芪、红参为君药，黄芪补气升阳，红参益气复脉。丹参活血通经，益母草利尿消肿，当归补血活血，川芎行气祛瘀，四者合为臣药，可增强君药行气散瘀之功。桂枝助阳通脉，川牛膝利尿通淋，茯苓利水渗湿，五味子益气生津，香加皮利水消肿，五药共为佐药。炙甘草益气复脉、调和药性，为使药。诸药合用，可使虚阳得温，元气得补，瘀血得行，水饮得消，心脉得通，则诸症得除。现代药理学研究表明，黄芪所含多糖及皂苷可增强心脏收缩力，增加心脏输出量，同时能降低外周血管阻力，减轻心肌负荷，改善心肌耐氧力[11]；桂枝可缓解心肌炎症，改善心肌缺血[12]；丹参可降低血小板聚集率，预防血栓形成[13]；川芎可诱导冠状动脉扩张，调节冠状动脉微循环，提高心搏量[14]；益母草能改善冠状动脉血流量，增加心肌血供[15]；香加皮可滋养心肌，增强心肌收缩力[16]。益心汤与西药合用，可协同扩张冠状动脉，纠正心肌缺血及缺氧状况，并可营养心肌，从而使心功能得到显著改善。本研究结果显示，治疗后观察组总有效率与对照组相比更高，LVEF、SV、CO 的改善较对照组更显著，提示常规西药联合自拟的益心汤可显著改善CHF 患者心力衰竭症状及心功能，提高临床治疗效果。

CHF 患者多有自主神经系统紊乱，表现为交感神经功能过度兴奋，副交感神经功能异常减弱。HRV 可反映交感/副交感神经对窦结的调控作用，常用于对自主神经功能的评定。HRV 下降可导致心脏储备功能减弱，舒缩能力减退[17]。本研究结果显示，治疗后观察组SDNN、RMSSD、PNN50 水平增高幅度较对照组明显，提示益心汤联合常规西医疗法可改善患者的冠状动脉血供，减轻心肌负担，增加心搏量，对提高HRV 大有助益。临床上，CHF 患者因CO 降低而致周边组织灌注量减少，诱导交感神经过度兴奋，进而导致RAAS 过度激活。RAAS 激活可增强PRA，且使得血中Ang-Ⅱ、ALD 高表达，从而导致体液潴留、心脏负荷增加[18-19]。本研究结果显示，治疗后观察组Ang-Ⅱ、ALD、PRA 降低幅度较对照组明显，提示联合用药能更加有效地改善RAAS功能。

综上所述，益心汤联合常规西医治疗CHF 疗效显著，可明显调节患者RAAS 功能，改善患者HRV，提高心功能，值得临床推广应用。