个体化维生素D补充治疗绝经后妇女骨质疏松症的临床应用

杜 浩,方志宇,涂世成,孙鹏龙

(河南科技大学临床医学院,河南科技大学第一附属医院,河南 洛阳 471003)

骨质疏松症(osteoporosis,OP)是一种常见的骨代谢性疾病,能够引起患者骨质量下降,导致骨强度降低、引起骨脆性增加和骨折风险增高,多见于绝经期妇女和老年男性[1]。临床上,OP患者一般采取补钙疗法,而单纯补钙的方式在临床中疗效并不理想。研究人员发现,维生素D能够促进骨的吸收,增加骨的矿化度。《中国老年骨质疏松诊疗指南》[2]建议成年人每天摄入800～1 000单位(IU)维生素D。多篇国内指南、专家共识[3-5]未明确指出OP患者维生素D补充的最佳剂量,提出可根据患者血清维生素D水平进行补充。目前,绝经后OP患者维生素D补充对骨代谢影响的数据有限,最佳补充剂量尚未明确。本文旨在探索绝经后骨质疏松患者血清维生素D水平以及维生素D补充的临床价值及意义。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2021年6月至2023年6月于我院初次诊断为OP并开始接受地舒服单抗治疗的86例患者作为研究对象。根据维生素D补充方式将其分为观察组(41例)和对照组(45例)。研究对象纳入标准:①符合2022年中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会出版的《原发性骨质疏松症诊疗指南(2022)》[4]OP的诊断标准者。根据骨密度(BMD)结果诊断OP:腰椎T评分≤-2.5和/或股骨颈T评分≤-2.5;②合并骨折(骨折类型包括:股骨颈骨折、胸腰椎骨折、四肢长骨骨折),治疗后不影响出院后日常活动;③绝经后妇女;④患者近亲属均了解本研究并签订知情同意书。排除标准:①正在使用除地舒单抗以外的OP患者;②患代谢性疾病(肝功能异常、甲状腺和甲状旁腺疾病);③吸烟者;④基本情况较差,影响日常活动或无生活自理能力者。本研究经我院伦理委员会审批通过。

1.2 方法

对照组给予地舒单抗60mg/半年,碳酸钙D3片(含碳酸钙600mg,维生素D 125 IU)一片/天,维生素滴剂800IU/天,治疗一年。观察组给予地舒单抗60mg/半年,碳酸钙D3片(含碳酸钙600mg,维生素D 125 IU)/天,维生素D滴剂补充根据血清维生素D浓度决定,目标浓度30ng/mL,补充剂量(IU)=(30-患者血清维生素D浓度ng/mL)×100IU,治疗一年。观察组在治疗期间随骨折术后复查(术后第1/2/3/6/12月)同期复查血清25(OH)D浓度,确保血清25(OH)D浓度在安全范围(<50ng/mL)[6]。两组患者在服药期间,均适量户外活动,进行规范饮食,保证营养。

1.3 观察指标

1.3.1 腰椎及股骨颈BMD

使用双能X线吸收测定法评估腰椎和股骨颈的BMD[7]。根据病情每年评估一次BMD。使用相同的仪器重复测量每例患者的BMD。收集诊断OP时和治疗1年后的BMD结果进行分析。

1.3.2 血清25(OH)D水平

取患者空腹血清标本5mL,低温离心后使用质谱法测定血清25(OH)D水平。比较治疗前后以及两组间血清25(OH)D水平变化。

1.3.3 骨转换生化标志物

取患者空腹血清标本5mL,低温离心后采用酶联免疫吸附法,检测两组患者的血清β-1型胶原羧基端肽(carboxy-terminal cross-linked telopeptide of β-type-1 collagen,β-CTX)和1型原胶原氨基端前肽(procollagen type 1 N-terminal prope-ptide ,P1NP)水平。比较治疗前后以及两组间骨代谢指标的变化。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料的比较

治疗前两组患者在年龄、身高、体重、血清25(OH)D浓度、BMI和腰椎股骨颈的骨密度方面的差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 患者治疗前临床基线资料比较Table 1 Comparison of patient’s clinical baseline data before treatment

2.2 两组患者治疗前后骨密度比较

两组患者治疗后骨密度情况均有明显改善,治疗后观察组患者腰椎、股骨颈BMD值高于对照组,差异有统计学意义(t值分别为2.560、2.275,P<0.05),见表2。

表2 两组患者骨密度情况对比

2.3 两组患者治疗前后骨代谢标志物比较

两组患者治疗后骨代谢情况均有明显改善,治疗后观察组患者P1NP、β-CTX、低于对照组,25(OH)D值高于对照组,差异有统计学意义(t值分别为2.052、2.608,9.167,P<0.05),见表3。

表3 两组患者骨代谢情况对比

3 讨论

近年来,随着我国进入老龄化社会进程逐渐加快,OP的患病率呈现逐年升高态势,第七次全国人口普查显示:我国65岁以上人口超过1.9亿,已约占我国总人口基数的13.5%,且该人群的疏松症患病率为32.0%,其中女性为51.6%,男性为10.7%[8-9]。在人口相对老龄化的城市社会中,OP骨折是导致住院、残疾、长期医疗和死亡的主要原因[10]。

3.1 绝经后女性骨密度不断下降

骨质疏松症在绝经后的女性中则尤为常见。绝经是女性骨密度下降的关键因素,原因在于女性体内激素环境的巨大变化,尤其是雌激素的显著减少。这种变化既影响了钙的吸收,又促使破骨细胞活性增强,同时骨吸收性细胞因子的数量也相应增加,多方面因素共同作用,导致了女性骨质量和骨量的下降,增加了骨折的风险[11]。另外,绝经后妇女雌激素的减少也会进一步导致成骨细胞的骨保护素表达降低[12],进一步影响了骨密度的含量,加重了骨质疏松的风险。所以,绝经的时间与骨质疏松的发生率呈正比,绝经时间越长,骨质疏松的发生率就越高。

3.2 个体化维生素D补充可改善骨密度情况

本研究发现,接受地舒单抗治疗的OP患者中,与固定剂量维生素D补充相比,个体维生素D补充治疗与腰椎和股骨颈骨密度的增加显著相关。个体化补充维生素D可能更有利于改善OP患者的BMD。可能是由于高于生理剂量的维生素D对多种类型细胞具有强效的生长抑制和促分化作用,而这个过程不是一个单一的基因或单一的途径介导的,而是涉及多个途径,其中包括表皮生长因子、胰岛素样生长因子、转化生长因子、前列腺素等信号通路[13],本研究中观察组较高的血清25(OH)D水平,可能增强地舒单抗对破骨细胞的抑制作用,在调节血钙平衡的同时参与成骨细胞的调节,能使患者在抗OP治疗中得到更多获益。

3.3 个体化维生素D补充可有效改善骨代谢

骨代谢标志物显示机体骨转换率与骨强度以及骨脆性的关联,也可以了解用药对骨转换率的影响[14]。P1NP 是1型前肽原氨基末端被剪切后的片段,作为骨形成的指标,反映胶原合成率。CTX则为骨吸收的重要指标[15]。本研究发现,治疗后观察组P1NP、β-CTX下降均较对照组更显著。这提示了观察组患者骨代谢情况改善更显著,更利于骨细胞的修复和骨量的增加,同时抑制了破骨细胞的活性,避免了骨流失。充分表明个体化补充维生素D联合地舒单抗能进一步改善患者治疗后骨代谢情况,改善患者预后。其原因可能为地舒单抗注射液联合维生素D配伍碳酸钙可发挥协同增效作用,且更高血清浓度的维生素D能够更好的发挥这种协同作用,促使患者在治疗过程中取得更好的疗效。

人口老龄化步伐加快是全球性现象,促使人们认识到OP已然成为重要的公共卫生问题,因此有必要采取干预措施,减少OP带来的经济和社会负担,提高患者生活质量。综上所述,接受地舒单抗治疗的绝经期骨质疏松患者,采用个体化增补维生素D所获得收益更多,能有效改善骨密度以及骨代谢状况,值得临床推广。