督灸疗法在强直性脊柱炎中的应用*

孟姝丽 贾 莉 张 霄 孙 铮

强直性脊柱炎(Ankylosing spondylitis,AS)是一种以骶髂关节和脊柱附着点炎症为主要病变的慢性自身炎症性疾病。病因尚不明确,多数医家认为,内因多为禀赋不足,肾气亏虚,督脉失养,加之外感六邪侵袭,表实邪与里虚相合而致病[1]。中医学认为,AS作为疑难病,在治疗上采用内外兼治的综合方法对改善关节疼痛、延缓病情进展,提高生存质量均有良好效果。其中,督灸是一种经典的中医外治方法。督灸(Governor vessel moxibustion, GVM)是在督脉的脊柱段上施以药物引起皮肤发泡的一种灸法,其以“督脉生病治督脉,治在骨上”和“病在骨,焯针药熨”为理论基础,是集经络、艾灸等治疗作用于一体的传统温热疗法[2]。督灸疗法是在中医理论指导下,结合丰富的临床经验对中医疗法的变革和创新,有其独特的治疗优势,被越来越多的临床医务人员认可及应用。该研究将督灸疗法引入AS的治疗及护理实践中,取得了较好的临床效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取肥城市中医医院AS治疗中心120例患者为研究对象,按照住院日期的先后进行编号,根据随机数字表法将其分为对照组和干预组,各60例。对照组:男性52例,女性8例;平均年龄(37.82±7.42)岁;病程5年内13例,5～10年43例,10年以上4例。干预组:男性51例,女性9例;平均年龄(33.65±6.90)岁;病程5年内16例,5～10年40例,10年以上4例。2组患者基线资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。研究已经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 诊断标准西医诊断标准:符合1984年美国纽约修订的改良AS诊断标准[3],且经X线检查确诊。中医诊断标准:参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[4]中关于AS的中医诊断标准,结合崇桂琴教授[5]指定的中医辨证分型,选取符合诊断标准的病情活动期患者为研究对象。

1.3 纳入标准符合上述诊断标准的疾病活动期AS者;年龄18～60岁;无重大基础性疾病,无精神及心理疾患;根据辨证分型,符合寒湿痹阻证和肾阳亏虚证;自愿参加此次临床研究,并签署知情同意书。

1.4 排除标准妊娠期、哺乳期妇女;过敏体质、瘢痕体质及背部有严重破溃不适宜进行施灸;外周关节受累。

1.5 剔除和脱落标准因为各原因不能坚持治疗而中途退出者;不能遵照执行方案执行者;治疗过程中突发其他严重疾病者。

1.6 方法

1.6.1 对照组实施常规药物治疗及一般护理措施。药物治疗包括来氟米特(苏州长征-欣凯制药有限公司,国药准字 H20000550,规格:10 mg)口服20 mg/次,1次/d;柳氮磺吡啶肠溶片(上海信宜天平药业有限公司,国药准字 H31020557,规格:0.25 g)口服,1 g/次,2次/d;艾瑞昔布片(成都盛迪医药有限公司,国药准字H20110041,规格:0.1 g)口服0.1 g,2次/d。一般护理措施包括:应及时给予心理干预,取得患者积极配合,并坚持治疗方案;平衡膳食,辨证施食,饮食清淡,环境调适;根据不同症状进行相应护理;坚持进行功能锻炼。

1.6.2 干预组实施常规治疗及一般护理措施,联合中医督灸疗法。中医督灸疗法流程:(1)干预前进行病情、局部皮肤、心理状态、治疗环境的评估[6]。(2)准备好姜汁姜末、督灸粉(主要成分:肉桂、吴茱萸、丁香、细辛)、艾绒等用物。(3)施灸:①操作者用拇指指甲沿脊柱凸处按压“十”字痕迹,用酒精棉球消毒,选择督脉大椎至腰俞的脊柱部位,用浸透了生姜汁的纱布抹上生姜汁,其上撒上督灸粉;②剪取相应宽度的桑皮纸覆盖督灸粉并堆上姜末制成姜泥,呈梯形;③姜泥上面铺上艾绒,堆成艾炷壮,点燃艾炷让其充分燃烧,自燃自灭,共燃3壮艾炷;④施灸结束后取下姜泥,将皮肤擦拭干净,患者在督灸室留观,操作者洗手,做好记录;⑤部分患者灸后4～6 h施灸部位自然起水泡,起水泡者第2天放出水泡液。每次治疗需2～3 h。间隔1周治疗1次,3次为1个疗程。

1.7 观察指标及疗效判定标准

1.7.1 观察指标临床疗效;患者治疗前后不同时点晨僵时间[4];实验室检查,包括红细胞沉降率(ESR)、C反应蛋白(CRP)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、视觉模拟评分(VAS)疼痛量表[7]。

1.7.2 疗效判定标准依据《中药新药临床研究指导原则(试行)》[4]相关标准对疗效进行评估。临床痊愈:中医临床症状、体征消失或基本消失,证候积分减少≥95%;显效:中医临床症状、体征明显改善,证候积分减少≥70%;有效:中医临床症状、体征均有好转,证候积分减少≥30%;无效:中医临床症状、体征均无明显改善,甚或加重,证候积分减少<30%。总有效率=(痊愈+显效+有效)例数/总例数×100%。

1.7.3 统计学方法选用Excel表格建立数据库,所有输入数据均由双人录入并认真核对,使用SPSS 23.0统计软件进行统计分析,主要包括描述性分析、t检验、重复测量的方差分析、χ2检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效干预组总有效率高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者临床疗效比较 (例,%)

2.2 晨僵时间2组患者的晨僵时间比较,存在时间效应和组间效应,差异具有统计学意义(P<0.05),2组患者的晨僵时间存在时间与组间因素的交互作用(P<0.05)。干预后90 d、180 d,干预组晨僵时间评分低于对照组(P<0.05);干预后180 d晨僵时间评分干预组较对照组呈现进一步降低(P<0.05),下降趋势明显。说明患者的晨僵时间随康复时间的延长而缩短,督灸疗法能减轻AS患者的晨僵时间。见表2。

表2 2组患者晨僵时间比较

2.3 实验室检查2组患者红细胞沉降率(ESR)、C反应蛋白(CRP)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)3项指标的时间效应和组间效应差异均有统计学意义(P<0.05),2组的TNF-α指标存在交互作用(P<0.05),干预后90 d和180 d 3项指标水平差异均具有统计学意义(P<0.05),说明2组患者ESR、CRP、TNF-α 3项指标随治疗干预时间的延长而降低。见表3。

表3 2组患者实验室检查指标比较 (例,

2.4 VAS评分2组患者VAS评分的时间效应和组间效应比较,差异具有统计学意义(P<0.05);且存在明显的时间与组间因素的交互作用(P<0.05),说明2组患者的疼痛程度随时间的变化而有所不同,干预组下降趋势大于对照组。干预后90 d,干预组VAS评分较低于对照组(P<0.05);干预后180 d,干预组VAS评分较对照组呈现进一步降低(P<0.05),下降趋势明显,见表4。说明患者的疼痛程度随康复时间的延长而降低,督灸疗法能降低AS患者的疼痛程度。

表4 2组患者VAS评分比较 (分,

2.5 安全性评价在研究过程中,参与完成研究的患者干预前后病情变化无异常,未发生皮肤过敏、红肿、炎症等不良事件,有水泡发生的患者无皮肤红肿现象,说明督灸疗法安全可靠。

3 讨论

AS中医称之为痹证,认为其是由于肾精不足,外感寒湿邪气共同导致,常见证型为寒湿痹阻型[8],属于进行性全身性炎症疾病,疾病最先表现为骶髂关节炎,伴随疾病的发展,会发生腰痛或脊柱僵硬,严重者会发生脊柱畸形和强直[9],丧失关节功能。在治疗方面要以扶正祛邪为本,扶正的关键在于通督。督灸疗法是在督脉的脊柱段上施以隔药和隔物发泡的一种中医特色外治法。督脉为人体阳脉,督灸借助督脉总摄阳气之功效,激发体内阳气,从而有效促进全身气血运行[10]。此疗法综合腧穴、经络、药物、艾灸于一体的功效,具有温阳强督、祛湿散寒、强身健体等功效,具有操作简便,安全可靠,直达病灶等优点。长期的临床实践证明,中国传统艾灸的创新形式——督灸能够明显减轻患者脊柱及关节疼痛和僵硬症状[11-13],督灸技术因其实用性和有效性被广泛应用于临床之中。实行督灸疗法这一新型模式能使AS患者减轻不适症状。

本研究结果表明,干预组疗效优于对照组,干预后效果明显,疼痛度显著减轻,晨僵水平改善明显,提示督灸疗法对于延缓病情发展起到显著作用,与李邦伟等[14]研究结果一致。这可能与疾病本身特点有关,AS是一种与免疫因素相关的慢性系统性炎性疾病,伴随着干预治疗的延长,效果将会更显著。同时还可能与督灸疗法的治疗机制有关,督灸疗法的长时间治疗可以调节免疫功能,促进炎性介质消散[15],能够改善因“不通”导致的关节疼痛和晨僵症状,使疗效显著。研究结果显示,干预组疗效优于单纯用西药结合功能锻炼常规治疗的对照组,且无明显不良反应,与张晟等[16]的研究结果一致。其原因可能是长期应用非甾体类抗炎抗风湿药及糖皮质激素等将导致药物不良反应明显,降低患者的依从性和满意度,而督灸疗法发挥了中医药治疗慢病的优势。

研究表明,干预后90 d及180 d,干预组晨僵时间评分低于对照组,差异有统计学意义。说明督灸疗法对AS患者晨僵症状改善有明显作用。干预90 d后干预组各项实验室检查指标均低于对照组,胡秀武等[17]研究表明,督灸可以有效降低CRP和ESR等炎性指标,与本研究结果相似。炎性反应伴随AS的整个病程,ESR、CRP、TNF-α等是常见的炎性反应指标,督灸可以调节全身脏腑经络,阻断炎性介质的释放,抑制炎性细胞因子释放,有效控制炎性反应,调节机体免疫反应和内分泌。2组患者VAS评分比较,干预30 d、90 d、180 d后2组VAS评分均呈现下降趋势,干预组疼痛程度减轻较对照组明显。这可能与督灸用药的成分有关,姜泥药性辛温有散寒通痹功效,外用可走窜经络以达镇痛、抗炎作用;督灸粉中含有羌活、白芷、续断、独活,皆有抗炎止痛、强筋骨之功。

因此,督灸治疗在缓解AS患者晨僵、实验室指标、减轻患者疼痛、改善关节活动度、提高自理能力等方面起到显著疗效,同时,督灸疗法既能有效改善AS患者各类症状,又能避免西药带来的毒副作用,值得临床推广应用。