腰痛康汤结合PVP治疗骨质疏松性椎体压缩骨折临床观察*

于 通 李 巍 刘玉江

骨质疏松性椎体压缩骨折(Osteoporosis vertebra compressed fracture,OVCF)是骨质疏松症(OP)严重且常见并发症之一,胸腰椎体因骨量减少,骨微结构破坏,受低能量甚至无外力作用时出现压缩性骨折,轻则发生脊柱后凸畸形、椎体高度丢失、边缘塌陷,重则发生椎体爆裂粉碎,导致脊髓神经受压,甚至出现截瘫等症[1]。中国OVCF患者数量呈明显增长趋势,模型显示至2050年中国每年新发病例将达599万人次[2]。经皮椎体成形术(Percutaneous vertebro plasty,PVP) 因风险小、创伤轻、疗效佳、恢复快,成为OVCF的常用微创方案。PVP可减轻骨折急性疼痛,纠正椎体高度,但患者术后长期腰背部疼痛、骨质疏松及二次骨折问题未得到明显改善。中医学认为,OVCF归“骨痿”范畴,其病机为肝肾亏损、气滞血瘀,因此在续筋接骨的同时,应注重滋肾补精,辅以补益肝脾、益气活血。腰痛康汤为青岛大学附属海慈医院脊柱外科经验方,具有补肝肾、益精血、续骨疗伤之效,其疗效在实际应用中已得到充分验证。本研究观察OVCF患者行PVP后于口服钙剂及维生素D常规治疗上加服腰痛康汤的临床效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2021年10月—2022年8月于青岛大学附属海慈医院脊柱外科行PVP方案的OVCF患者70例,随机分为治疗组和对照组各35例。治疗组男性5例,女性30例;平均年龄(72.22±5.30)岁;平均身高(1.62±0.05)m;平均体质量(62.66±4.11)kg。对照组男性6例,女性29例;平均年龄(71.97±6.26)岁;平均身高(1.61±0.06)m;平均体质量(61.96±4.65)kg。2组患者性别、年龄、身高、体质量等一般资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05),有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审批通过。

1.2 纳入标准①适合行PVP手术的OVCF患者;②年龄为60～85周岁;③自愿参与本次课题研究,依从性佳,患者及家属签署知情同意书。

1.3 排除标准①有严重心脑疾病或恶性肿瘤者;②有感染性病史者;③存在陈旧性椎体骨折或因其他疾病引起的病理性骨折者;③无自主意识或交流困难者;④对本研究药物过敏者;⑤近1年使用过影响骨代谢的药物者。

1.4 剔除和脱落标准①主动退出研究者;②因各种原因未能完成疗程者。

1.5 治疗方法

1.5.1 手术方法患者取俯卧位,调整G臂定位患椎并标记穿刺位置及角度,消毒铺单后用2%利多卡因(生产企业:山东华鲁制药有限公司,规格:5 ml:0.1 g)由皮肤逐层浸润麻醉至关节突;于透视下经一侧椎弓根将穿刺针穿至患椎前1/3处(侧位像),针尖定于椎体中央(正位像);骨水泥调至拉丝状态后,将其缓慢注入患椎,根据椎体节段及压缩程度调整注入量(胸椎为2～4 ml,腰椎为3～6 ml);推注完成后拔出穿刺针,按压4～6 min,待骨水泥彻底硬化后再次透视检查骨水泥填充位置;无误后消毒穿刺点并包扎。嘱患者卧床休息24 h,予抗生素预防性抗感染治疗,次日可佩戴腰围下地活动并指导患者康复锻炼。2组患者手术均由科室主任医师操作。

1.5.2 对照组术后常规治疗:术后第1天起,口服碳酸钙D3片(生产企业:惠氏制药有限公司,规格:钙300 mg+维生素D360 IU/片)2片/次,1次/d;骨化三醇(生产企业:青岛正大海尔制药有限公司,规格:0.25μg/片)1片/次,1次/d。连续服用6个月。

1.5.3 治疗组于对照组治疗上,术后第1天起,加服腰痛康汤:黄芪30 g,天花粉15 g,桑寄生15 g,钩藤15 g,淫羊藿15 g,杭白芍15 g,川芎15 g,鸡血藤15 g,续断15 g,杜仲15 g,骨碎补15 g,当归15 g,丹参15 g,葛根15 g,补骨脂15 g,全蝎9 g,怀牛膝9 g,姜黄9 g,土鳖虫9 g,延胡索9 g,甘草6 g。150 ml/次,1剂/d,早晚餐后温服,治疗周期为6个月,服用青岛大学附属海慈医院代煎汤剂1个月后改服水丸,继用5个月。

1.6 观察指标VAS评分:2组患者均于术前、术后1 d、1周、1个月、3个月、6个月时测评VAS分数。BMD值:2组患者均于术前、术后3个月、6个月时对腰椎采用双能X线吸收检测法进行骨密度T值测定。骨代谢细胞因子:2组患者均于术前、术后1 d、3 d、1周、1个月、3个月时取清晨空腹静脉血采用流式细胞术化验方法检验骨代谢细胞因子指标白细胞介素-6(Interleukin 6,IL-6)与肿瘤坏死因子(Tumor necrosis factor-α,TNF-α)水平。

1.7 疗效判定标准依据《中医病证诊断疗效标准》[3],在术后6个月时判断疗效。治愈:患椎形态恢复,骨折愈合,胸腰背部无疼痛;好转:患椎形态改善,骨折愈合,胸腰背部疼痛缓解;无效:患椎形态无改善,骨折不愈合,胸腰背部疼痛无明显缓解。

2 结果

2.1 手术前后患者影像学比较术前患椎高度丢失形成塌陷、畸形;术后患椎高度改善,塌陷、畸形得以纠正,且骨水泥无渗出外漏。

2.2 2组患者VAS评分比较术前,2组患者VAS评分,差异无统计学意义(P>0.05);术后2组患者VAS评分均降低(P<0.05),且治疗组术后1周时下降幅度大于对照组(P<0.05);2组患者术后1 d、术后1个月、3个月、6个月时VAS评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者VAS评分比较 (分,

2.3 2组患者腰椎BMD值比较术前,2组患者BMD值差异无统计学意义(P>0.05);术后2组患者BMD值均升高(P<0.05),且治疗组术后6个月时上升幅度大于对照组(P<0.05);2组患者术后3个月时BMD值比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组患者腰椎BMD值比较

2.4 2组患者IL-6水平比较术前,2组患者IL-6水平差异无统计学意义(P>0.05);术后1 d,2组患者IL-6水平均升高,差异无统计学意义(P>0.05);术后3 d、1周时2组患者IL-6水平均下降,且治疗组显著低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);术后1个月、3个月时IL-6水平继续下降,差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组患者IL-6水平比较

2.5 2组患者TNF-α水平比较术前,2组患者TNF-α水平差异无统计学意义(P>0.05);术后1 d,2组患者TNF-α水平均升高,差异无统计学意义(P>0.05);术后3 d、1周、1个月、3个月时TNF-α水平均下降,差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组患者TNF-α水平比较

2.6 2组患者临床疗效比较术后6个月时,治疗组总有效率高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组患者临床疗效比较 (例,%)

3 讨论

OVCF的理想治疗结果为:短期通过保守方式或手术治疗纠正椎体压缩塌陷,促进骨折愈合,缓解骨折急性疼痛;中长期通过药物、理疗等方式减轻长期腰背部疼痛,改善骨质疏松状况,预防二次骨折。因此,PVP术后的有效治疗是改善OVCF患者预后状况的关键。碳酸钙D3片联合骨化三醇可提高血钙含量,一定程度上改善骨量状态,但对患者中长期疼痛效果不明显,且治疗周期较长,远期效果欠佳。研究显示,中药可提高OVCF患者的骨量状态,缓解疼痛,在防治OVCF方面有其独特的优势。腰痛康汤方中重用黄芪以补气行气、升阳通痹;续断、杜仲、怀牛膝、淫羊藿、骨碎补、补骨脂以补肝肾、强腰膝、健筋骨;当归、桑寄生、杭白芍、姜黄、延胡索、丹参等行气活血、通络定痛;钩藤、鸡血藤、天花粉、葛根以通经活络、舒筋活血;全蝎、土鳖虫以接骨续筋、消肿散瘀。诸药共用,可达攻补兼施、气血同治之效。

现代药理学发现,黄芪多糖、黄芪甲苷作为黄芪的主要成分,对提高骨密度发挥了积极作用,可恢复骨损伤和促进骨形成[4]。续断可改善成骨细胞活性,提高骨碱性磷酸酶水平,对预防和治疗骨质疏松症有积极作用[5]。当归和鳖甲含有铁、锌、钙等微量元素,能够促进骨折愈合,减少患椎高度丢失。淫羊藿中的有效成分—淫羊藿苷,可以诱导破骨细胞凋亡,以调节和抑制骨吸收[6]。骨碎补总黄酮可提高BMP-2的水平,促进骨生长;同时还可以加强转化生长因子-β(TGF-β)在断端的表达,激活成骨细胞,加强骨重建[6]。

TNF-α及IL-6均为骨吸收促进因子,都能通过直接或间接刺激破骨细胞,增强骨的吸收重建,在OP中发挥重要功能。IL-6能够刺激破骨细胞生成、提高破骨细胞活性、增强破骨细胞功能表达、抑制破骨细胞凋亡,同时又能通过旁分泌或自分泌的方式影响bcl-2/bax,抑制成骨细胞活性,加速成骨细胞凋亡[8]。通过影响成骨细胞和破骨细胞生成与活性达到对骨代谢的调控作用,从而促进骨基质的降解,加强骨吸收,提高骨量丢失,最终诱发OP。IL-6的升高可视作破骨细胞活跃的标志[9]。TNF-α是机体骨分解的动因,既能够抑制骨重建,又可以加速骨吸收,最终致使骨量减少[10]。TNF-α能直接通过刺激破骨细胞的有丝分裂和分化,从而直接促进破骨细胞的增殖[11];同时,还能通过介导成骨细胞和基质细胞分泌生成参与破骨细胞增殖分化所必要的“下游”活性细胞因子,例如IL-6、破骨细胞分化因子(RANKL)、巨噬细胞集落刺激因子(M-CSF)等,从而间接刺激破骨细胞的生成、下调骨保护素的释放、诱导分化因子的产生[12]。

本研究显示,术后6个月时治疗组总有效率及BMD值显著高于对照组,提示腰痛康汤对OVCF患者PVP术后骨密度改善有积极影响。2组患者治疗后VAS评分及IL-6、TNF-α水平均呈下降趋势,且治疗组VAS评分及IL-6水平于术后3 d、1周时下降幅度明显大于对照组,表明腰痛康汤有助于缓解OVCF患者术后中长期疼痛程度,改善骨代谢情况,促进恢复。

综上所述,OVCF行PVP后于服用钙剂及维生素D常规治疗上加用腰痛康汤更具疗效,可提高患者术后生活质量,为临床提供新的治疗方案,值得推广应用。