2018—2022年四川省病原学阳性肺结核患者密切接触者筛查情况分析

夏岚 刘双 李婷 逯嘉 王丹霞 张灵麟

结核病是我国和全球关注的重要公共卫生和社会问题。根据世界卫生组织(World Health Organi-zation,WHO)《2023年全球结核病报告》[1],2022年全球估算新发活动性结核病患者1060万例,发病率年递降率为1.9%,与WHO终止结核病策略目标差距甚远。近年来,四川省每年报告的肺结核患者数位居全省甲、乙类传染病发病数首位,也是我国肺结核疫情最严重的省份之一[2]。在结核病发病重点人群中开展更加科学、系统、早期的结核病筛查,对结核病防控工作至关重要[3]。结核病患者密切接触者的结核感染率远高于一般人群[4-6],因此,对密切接触者的干预与管理是降低结核病发病的关键环节。多年来,四川省按照国家结核病防治规划要求对病原学阳性患者密切接触者进行结核病筛查。本研究中,笔者对该工作进行系统分析和总结,以为结核病患者密切接触者的筛查和管理的工作开展提供理论依据。

资料和方法

1.资料来源:收集2018年1月1日至2022年12月30日期间四川省“结核病信息管理系统”中的肺结核患者登记年报数据、病原学阳性肺结核患者密切接触者筛查情况季报表及患者病案信息等资料。

2.研究对象:2018—2022年间,四川省登记的病原学阳性肺结核患者的密切接触者均为筛查对象,包括与病原学阳性肺结核患者在确诊3个月至开始抗结核治疗后14 d内直接接触的人员,2022年登记的病原学阳性肺结核患者的密切接触者为随访对象。根据密切接触者的身份不同,分为家庭内密切接触者(家庭成员)和家庭外密切接触者(同事、同学等)[7]。

3.筛查流程:接诊医生对新登记的病原学阳性肺结核患者进行有关密切接触者的宣传教育,告知密切接触者检查的重要性,并询问与病原学阳性肺结核患者密切接触的家属及非家属的基本信息,及时登记在“病原学阳性肺结核患者密切接触者登记本”上。通过询问病原学阳性肺结核患者或电话联系,了解其密切接触者是否有肺结核可疑症状(咳嗽、咳痰2周、咯血或血痰),将症状筛查结果填写在“病原学阳性肺结核患者密切接触者登记本”上。推介有肺结核可疑症状的密切接触者到结核病防治机构或定点医院进一步检查。其中,0～14 岁儿童密切接触者如有肺结核可疑症状,先进行结核菌素皮肤试验,对其中强阳性反应者拍摄胸部X线摄片进一步诊断;>14岁有症状的密切接触者,则开展胸部X线摄片检查。排除了结核病诊断的密切接触者由现住址所在地的社区卫生服务中心或乡镇卫生院,在6个月后和1年后再分别以电话或入户等方式对其进行随访。

4.质量控制:四川省每年均逐级举办结核病诊疗、治疗管理、监测评价等专业技术培训,成立省、市、县三级结核病综合质控专家委员会,出台《四川省结核病综合防治质控方案》,每年组织专家开展结核病综合防治工作质量控制。本研究工作也在三级结核病综合质控专家委员会质控范围内。

5.相关概念:(1)症状筛查率:经过症状筛查的密切接触者占登记的密切接触者的比例。(2)结核病检查率:在一定时期内,某地结核病诊疗机构对新登记的病原学阳性肺结核患者的密切接触者进行检查(包括胸部X线摄片检查和实验室检查)的比例。(3)检出率:指一定时期内,某地结核病防治机构接受结核病检查的病原学阳性肺结核患者密切接触者中诊断出活动性肺结核患者的比例。(4)完成随访率:在一定时期内,某地结核病诊疗机构在诊断时、6个月后、1年后分别以电话或入户等方式对病原学阳性肺结核患者的密切接触者完成随访的比例。

6.统计学处理:采用SPSS 21.0软件进行数据统计分析,计数资料采用“百分率/构成比(%)”进行描述,组间差异的比较采用χ2检验及趋势性χ2检验,以P<0.001为差异有统计学意义。线性关系分析采用Pearson相关性检验。

结 果

表1 2018—2022年四川省病原学阳性肺结核患者密切接触者结核病可疑症状筛查及结核病检出情况

2.密切接触者开展结核病检查情况:260 291名进行结核病可疑症状筛查的密切接触者中,有225 672 名接受结核病检查,检查率为86.70%,检出活动性肺结核患者2623例,检出率为1.16%。进行结核病可疑症状筛查的密切接触者中,有结核病可疑症状者6523例(2.51%),其中6425例接受了包括胸部X线摄片检查或痰标本检查在内的至少1种结核病检查,检查率为98.50%,检出活动性肺结核患者292例,检出率为4.54%;无结核病可疑症状者253 768名,其中219 247名接受了结核病检查,检查率为86.40%,检出活动性肺结核患者2331例,检出率为1.06%。有结核病可疑症状的密切接触者的结核病检查率和检出率均明显高于无结核病可疑症状密切接触者的结核病检查率和检出率,差异均有统计学意义(χ2值分别为807.587和658.621,P值均<0.001)。

3.患者家庭内外密切接触者筛查情况:从密切接触者与患者接触的类型来看,67.30%(175 433名)的密切接触者属于家庭内接触,32.70%(85 228名)属于家庭外接触,症状筛查率均在99%以上,但家庭外密切接触者接受结核病检查的比例明显高于家庭内密切接触者,差异有统计学意义(χ2=10 595.710,P<0.001);家庭内密切接触者活动性肺结核检出率明显高于家庭外密切接触者,差异有统计学意义(χ2=591.968,P<0.001)。具体见表2。

表2 2018—2022年四川省病原学阳性肺结核患者家庭内外密切接触者结核病筛查及检出情况

4.密切接触者筛查随访情况:对2022年新登记的42 078(70.17%)名病原学阳性肺结核患者密切接触者在患者诊断时开展症状筛查,39 056名(92.82%)开展了结核病检查,检出719例活动性肺结核患者,检出率为1.84%;有27 423名密切接触者需开展第2次随访,实际9705名(35.39%)完成了随访,其中5368名(55.31%)密切接触者接受了结核病检查,检出2例(0.04%)活动性肺结核患者。截至2022年12月30日,有57 474名密切接触者需开展第3次随访,仅有4072名(7.08%)完成了随访,其中1561名(38.33%)接受了结核病检查,检出1例(0.06%)活动性肺结核患者。

讨 论

活动性肺结核患者的密切接触者是结核病防控最重要的人群之一。Velen等[8]通过系统综述和Meta分析发现,密切接触者的肺结核患病率为3.6%(95%CI:3.3%～4.0%)。张慧等[9]在我国10个省开展的基于社区的重点人群肺结核主动发现研究显示,活动性肺结核患者密切接触者患病率为686.9/10万。WHO强烈建议对活动性结核病患者的密切接触者进行主动筛查,以达到提高患者发现率、降低患病率和降低死亡率的目的。2018—2022年,四川省对登记的病原学阳性肺结核患者密切接触者进行主动筛查,症状筛查率达到99.86%,但5年平均检出率仅为1.01%;2021—2022年检出率有明显提升,与姚晶等[10]和赵燕等[11]研究结果基本一致,但明显低于其他国家和地区的检出水平[9,12]。这一研究结果提示,四川省病原学阳性肺结核患者密切接触者仍是结核病高发人群,筛查质量还需提高。

在美国、加拿大、澳大利亚和日本等发达国家,每例指示病例平均登记6～12名密切接触者[13-15]。在中低收入的发展中国家,每例指示病例登记的密切接触者数为5名[12],我国每例指示病例平均登记2～3名密切接触者[16-18]。本研究中,2018—2022年四川省平均每例病原学阳性肺结核患者的密切接触者为2.63名,且从2018年后逐年下降,提示可能存在密切接触情况调查不充分和登记不足的问题,特别是家庭外密切接触者占比明显低于家庭内密切接触者,提示对患者密切接触者的调查中对家庭外密切接触者关注度较低;也可能与近年受新型冠状病毒感染疫情影响,患者社会活动减少有关。

Velen等[8]通过系统综述和Meta分析发现,在肺结核患者密切接触者中分别采用症状筛查、胸部X线摄影筛查、症状和胸部X线摄影筛查,结核病检出率分别为1.7%(95%CI:0.7%～3.2%)、3.6%(95%CI:2.6%～4.8%)和4.4%(95%CI:3.8%～5.2%)。本研究中,通过结核病可疑症状筛查,发现了2.51%存在可疑症状的密切接触者,其中98.50%都接受了结核病检查,从而发现了292例活动性肺结核患者,检出率达到4.54%。按照我国现行的密切接触者筛查策略,无症状的密切接触者仅需要在6个月和1年后再开展可疑症状的随访,但通过对86.40%的无症状密切接触者进一步开展结核病检查后,活动性结核病患者检出率仍达到1.06%。这一结果与杨国峰等[16]、高翠南等[17]和刘艳等[18]研究结果一致,说明仅对密切接触者采用症状问询的筛查方法,有可疑症状者才开展进一步检查,会漏掉大量活动性肺结核患者。

本研究结果显示,登记的家庭内密切接触者占67.30%,并且家庭内密切接触者活动性肺结核的检出率为1.58%,明显高于家庭外密切接触者,与既往研究统计的家庭密切接触者活动性肺结核检出率为0.47%～6.4%的结果基本一致[19-20]。同时,家庭外密切接触者中仍有一定比例的活动性肺结核患者检出,提示病原学阳性肺结核患者的密切接触者筛查中除了重点关注家庭内密切接触者外,还应关注患者的同学、同事、老师和好友等家庭外密切接触者。除此以外,本研究中家庭外密切接触者接受结核病检查比例高于家庭内密切接触者,可能与登记的家庭外密切接触者多为学校结核病患者同学和老师有关。近年来,四川省加大学校结核病防治工作力度,学校结核病疫情处置中均按照《中国学校结核病防控指南》要求规范开展了密切接触者结核病相关检查,提高了这部分密切接触者结核病检查比例。

自2021年底起,四川省按照《中国结核病防治工作技术指南(2021年版)》[7]的要求,在病原学阳性肺结核患者诊断时及之后半年、1年后对其密切接触者进行结核病筛查和随访。从2022年的执行情况来看,6个月和1年后的随访比例远低于第1次筛查比例,这可能与各地对随访工作的具体要求还不十分清晰,特别在填写资料方面存在理解错误有关。从筛查结果来看,6个月后和1年后的随访中仍有零星的活动性肺结核患者检出,提示延长筛查时间有利于在密切接触者中发现活动性肺结核患者。

综上所述,四川省病原学阳性肺结核患者密切接触者结核病筛查率较高,但结核病检出率较低,暴露出密切接触情况调查不充分和登记不足、对家庭外密切接触者关注较少等筛查质量不高的问题。建议筛查策略应该转变为对无症状的密切接触者也开展进一步检查,同时,随访筛查对患者发现意义不可忽视。此外,本研究也存在不足之处,研究数据来自于各地上报的手工报表,分析结果可能受填报质量的影响。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献夏岚:酝酿和设计实验、实施研究、采集数据、分析/解释数据、起草文章、统计分析、获取研究经费;刘双:采集数据、分析/解释数据、起草文章、统计分析;李婷:酝酿和设计实验、实施研究、统计分析、支持性贡献;逯嘉:实施研究、采集数据、统计分析;王丹霞:实施研究、采集数据、统计分析;张灵麟:实施研究、采集数据、对文章的知识性内容作批评性审阅、行政/技术/材料支持、指导、支持性贡献