Wiltse 入路与传统后正中入路腰椎内固定术治疗腰椎退变性疾病临床对比观察

张黎龙，邵睿，耿彦南，徐天同

天津市人民医院脊柱脊髓病诊疗中心，天津 300000

腰椎退变性疾病是导致腰背痛的重要原因，其病理变化包括椎间盘脱水坍塌、腰椎滑脱、黄韧带肥厚、关节突关节内聚增生等［1］，对于症状严重或经保守治疗无效的患者，常需进行手术治疗，目前需要手术干预治疗的腰椎退变性疾病以腰椎椎管狭窄症及腰椎间盘突出症为主。传统的后正中入路腰椎内固定术是目前的主要术式，其手术效果确切，但术中需要将棘突两侧的肌肉广泛剥离，存在破坏后柱韧带复合体、术中出血多、并发症发生率高和术后恢复慢等缺点。经Wiltse 入路最早报道于1968年，该手术入路经多裂肌和最长肌间隙，不从椎板上剥离肌肉，容易到达关节突和横突，其具有出血少、肌肉韧带损伤小、置钉方便、不易损伤腰神经后支和腰动脉背侧支等优点［2］。但经Wiltse 入路与传统后正中入路相比是否具有明显优势，仍需更多的临床研究验证，因此，我们对比观察了经Wiltse 入路与传统后正中入路腰椎内固定术治疗腰椎退变性疾病的临床效果，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2021年6月—2022年9月于天津市人民医院脊柱外科就诊的腰椎椎管狭窄症及腰椎间盘突出症患者79 例，男40 例、女39 例，年龄（62.43± 10.61）岁。患者均接受腰椎内固定术治疗，依据手术入路的不同分为经Wiltse 入路组（20例）、传统后正中入路组（59 例）。经Wiltse 入路组20 例患者中，男8 例、女12 例，年龄（60.05± 13.06）岁，单节段手术9 例、2 节段手术11 例；传统后正中入路组59 例患者中，男32 例、女27 例，年龄（63.24± 9.64）岁，单节段手术17 例、2 节段手术42例；两组患者的性别、年龄、手术节段数等基本资料具有可比性（P均＞0.05）。排除标准：①既往有腰椎手术史；②手术节段大于等于3个节段；③合并强直性脊柱炎或类风湿性关节炎。

1.2 两组患者腰椎内固定术实施方法

1.2.1 经Wiltse 入路腰椎内固定术实施方法 患者在全身麻醉下俯卧于手术台上进行手术，采用C型臂透视定位手术目标节段位置并进行标记，在患者背部正中做一个7～9 cm 纵行切口，将深层的肌群充分暴露，并确定无症状侧最长肌与多裂肌间隙，将其钝性分离，牵开皮肤使关节突和横突进一步暴露，置入椎弓根螺钉。于患侧将椎旁肌由棘突剥离，暴露出关节突和横突，置入椎弓根螺钉，继续进行椎管减压、髓核摘除、椎间融合器置入。适当进行椎间加压、上复位棒。彻底止血后，用生理盐水冲洗，放置引流管，并逐层缝合切口。

1.2.2 传统后正中入路腰椎内固定术实施方法 患者在全身麻醉下俯卧于手术台上进行手术，以病变节段为中心，沿棘突做腰部正中纵形切口，将两侧椎旁肌由棘突全部剥离，充分显露两侧椎板和关节突，于病变节段上、下椎体经椎弓根将椎弓根螺钉置入，其余操作同经Wiltse入路组。

1.3 观察指标 ①手术相关指标，包括术中出血量、术后引流量、手术时长、术后感染情况等。②术后住院时长。③术后3 个月Oswestry 功能障碍指数（ODI）改善率。术前及术后3个月，使用ODI量表评估患者情况，计算ODI 改善率。ODI 改善率=（术前ODI-术后3月ODI）/术前ODI×100%。

1.4 统计学方法 采用SPSS23.0 统计软件。计量资料呈正态分布时以±s表示，比较用标准t检验；计数资料比较用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术相关指标比较 经Wiltse 入路组术中出血量（229.00± 151.17）mL、术后引流量（238.42± 110.46）mL、手术时长（129.00±34.28）min、术后感染率为5%（1/20），传统后正中入路组术中出血量（376.27± 325.81）mL、术后引流量（627.69± 338.86）mL、手术时长（155.59±37.09）min、术后感染率为11.86%（7/59），其中经Wiltse 入路组术中出血量、术后引流量、手术时长均低于传统后正中入路组（P均＜0.05）。

2.2 两组患者术后住院时长比较 经Wiltse 入路组患者术后住院时长为（10.95± 2.67）d，传统后正中入路组患者术后住院时长为（13.24± 6.37）d，两组相比，P＞0.05。

2.3 两组患者术后3 个月ODI 改善率比较 经Wiltse 入路组术后3 个月ODI 改善率为71.7%±12.72%，传统后正中入路组术后3 个月ODI 改善率为72.26%± 9.78%，两组相比，P＞0.05。

3 讨论

研究［1，3-4］显示，传统后正中入路腰椎内固定术虽然减压效果确切、融合效果稳固，但其广泛剥离腰背部肌肉，术中出血多，创伤大，易导致椎旁肌缺血坏死和纤维化，术后恢复慢。同时，传统后正中入路腰椎内固定术的肌肉牵开时间长、剥离范围广，脊神经后根中间支的机械性牵拉及热损伤程度大，肌肉动脉血供易损伤，可造成多裂肌萎缩，而多裂肌萎缩是腰椎术后下腰痛的原因之一［5］。经Wiltse 入路的腰椎内固定术经多裂肌和最长肌间隙入路具有如下优点：①易显露、到达靶点距离最短、出血少；②缩短肌肉剥离范围及牵开时间，减轻肌肉动脉血供损伤程度；③置钉方便且便于横突间植骨；④不易损伤腰神经后支和腰动脉背侧支，防止骶棘肌失神经性萎缩［6-8］。本研究通过对临床资料的分析，与传统后正中入路手术进行比较，探究经Wiltse 入路腰椎内固定术的治疗效果，两个手术组在性别、年龄及手术节段数方面无统计学差异，避免了混杂因素的影响。

本研究结果表明，术后3 个月时两组患者ODI改善率无差异，即经Wiltse 入路的腰椎内固定术可以取得和传统后正中入路相同的临床效果，因此经Wiltse 入路术式的疗效是肯定的。在具有相同临床效果的前提下，我们的研究还发现，经Wiltse入路与传统后正中入路的手术时长、术中出血量及术后引流量具有统计学差异，即经Wiltse 入路术式的手术时间更短、术中出血更少、术后引流量更少。患者的手术时间缩短，有利于降低围手术期并发症的发生率，尤其现在人口老龄化日益严重，患有腰椎疾患的患者往往合并有内科疾病，因此围手术期心脑血管意外的风险大大提高。术者通过改善术式，缩短手术时长，有助于降低围手术期并发症的发生率。另外手术时间的减少，降低了长时间牵拉椎旁肌所致肌肉损伤甚至肌肉萎缩的概率。除此之外，经Wiltse 入路术式的术中出血量也更少，一方面对患者术后的恢复有益处，另一方面对于节约宝贵的血资源也是大有裨益。

虽然在术后感染率、术后住院时长这两方面两种术式不存在统计学差异，但是从数据可以看出，经Wiltse 入路术式具有更低术后感染率与更短术后住院时长的趋势，后续还需大样本量研究进行分析。

综上所述，与传统后正中入路相比，经Wiltse 入路的腰椎内固定术治疗腰椎退变性疾病的临床效果相当，但手术时长更短，术中出血量和术后引流量更少，可降低并发症发生率、减少腰背肌损伤、节约血液资源等。因此，经Wiltse 入路的腰椎内固定术符合现代脊柱微创手术发展趋势和理念，是一项成熟且疗效可靠的手术技术。