恶性血液系统疾病患者接受卵巢组织冻存及卵子体外成熟生育力保存治疗的围术期护理

王子睿 宋 洁 张 曦 杨 蕊 宋东红

(北京大学第三医院生殖医学中心,北京 100191)

生育力保存是指使用手术、药物或辅助生殖技术等对存在不孕或不育风险的成人或儿童提供帮助,保护其生殖内分泌功能并产生遗传学后代[1]。化疗是临床上治疗血液系统恶性肿瘤的主要方法,大剂量化疗可使患者病情得到缓解[2]。然而化疗药品具有性腺毒性作用,可导致年轻女性卵巢功能低下,造成卵巢衰竭、闭经,增加不孕风险,使患者生育能力下降[3,4]。由于化疗导致的卵泡医源性破坏,在儿科及年轻女性中表现更为明显[5]。对于女性恶性血液系统疾病患者,常用、有效的生育力保存方法有胚胎冷冻、成熟卵母细胞冷冻、卵巢组织冷冻(ovarian tissue cryopreservation,OTC)与移植等[6]。OTC尤其适用于青春期前女性及未婚女性,手术过程中获得的卵巢组织配合未成熟卵子体外成熟技术(in vitro maturation,IVM),可同时冻存患者卵巢组织及卵子[7]。

随着辅助生殖技术的发展,患者的生育能力保护也被越来越多的生殖医学专家和肿瘤学专家所重视。根据我国2021年发布的《女性生育力保存临床实践专家共识》,诊断为恶性肿瘤且同时需要接受放疗、化疗等性腺毒性治疗的育龄前期及育龄期女性,适用于OTC和IVM。通过腹腔镜手术获得卵巢组织,与促排卵后行取卵手术相比,没有特殊的时间限制,只需在接受具有性腺毒性的治疗之前。获取未成熟卵相较于常规的取卵手术,只需要2～10 d,缩短等待时间,对于迫切需要生育力保存后接受癌症治疗的患者是更为节约时间的选择[8]。目前,对于恶性血液系统疾病患者接受生育力保存治疗的相关研究已经较为完善,但围手术期护理措施及心理疏导仍缺乏临床经验。2016年1月～2020年12月我们对11例恶性血液系统疾病行腹腔镜下卵巢皮质切除术及卵子体外成熟生育力保存治疗,现将护理经验进行总结,为临床护理工作提供参考。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组11例,年龄(21.7±5.5)岁。已婚3例,未婚9例。霍奇金淋巴瘤4例(年龄分别为19、21、22、23岁),非霍奇金淋巴瘤4例(分别为25、26、26、29岁),骨髓增生异常综合征1例(15岁),先天性单纯红细胞再生障碍性贫血1例(15岁),再生障碍性贫血1例(14岁)。病程0.1～17年,中位数0.7年。术前B超示4例多囊卵巢,抗苗勒试管激素(anti-Mullerian hormone,AMH)0.29～17.74 ng/ml,中位数6.15 ng/ml(AMH目前可作为优于卵泡刺激素、窦卵泡计数的指标反应卵巢储备功能[9],我院AMH参考值11～19岁:1.52～9.41 ng/ml,20～24岁:0.97～12.53 ng/ml,25～29岁:1.02～11.51 ng/ml)。血常规:白细胞3.3×109/L～9.45×109/L,红细胞2.67×1012/L～4.61×1012/L,血红蛋白69～142 g/L,红细胞压积0.21～0.43,血小板47×109/L～398×109/L,淋巴细胞百分数6.5%～55%,中性粒细胞百分数40%～83.8%,血小板压积0.05～0.43。4例合并贫血和血小板减少。入院时生命体征平稳,术前3例接受激素治疗,3例接受化疗,其余5例未接受相关治疗。

11例均有手术指征,即原发病病情稳定,凝血功能正常,近2周内无盆腔化疗、放疗史,且有强烈的生育力保存意愿。

1.2 方法

1.2.1 术前护理 ①保护性隔离。因恶性血液系统疾病患者存在白细胞、淋巴细胞、中性粒细胞减少,其中3例接受化疗,故给予患者保护性隔离。将患者安置在单人间病房;每日2次使用健之素消毒液(500 mg/L)擦拭地面及床单位,定时开窗通风。严格控制探视人员,避免交叉感染。②应用叙事护理对患者进行心理干预。护士通过倾听、阐释患者的故事,了解患者不同文化背景和疾病表现[10]。患者在讲故事的同时,表达自己的内心所想、疏泄不良情绪;护士帮助患者调节不良情绪,发现护理要点,给予患者正确的引导。③术前宣教,向患者家属详细讲解生育力保存手术的目的、方式、相关应急预案及术后转运措施,取得信任,以减轻患者及家属的紧张、焦虑情绪。④遵医嘱完善术前血常规、生化、妇科B超等检验检查。由于患者患有恶性血液系统疾病,4例合并贫血及血小板减少,更应关注血红蛋白、血小板、白细胞、肝功能等检验结果是否符合手术标准。⑤合理安排使用血管。血液系统恶性疾病的治疗周期长,且化疗为主要治疗方式。化疗药物的频繁使用造成患者周围血管损伤较大,化疗前均会留置外周中心静脉置管(peripherally inserted central catheter,PICC)。生育力保护治疗围手术期应为患者保留PICC穿刺部位血管,选取手背及小臂下端的静脉留取血标本,使用留置针时应注意穿刺处皮肤情况,观察是否存在药物外渗情况,若出现穿刺处药物外渗,需及时对症处理并更换穿刺部位。⑥饮食指导。术前1天进食清淡、易消化软食,减少肠道气体产生,避免术中损伤肠管,术前晚0点之后禁食禁水。⑦卫生指导。由于患者行腹腔镜手术,术前需使用石蜡油清洁脐部,以保持脐部清洁,降低术后感染风险。

1.2.2 术中配合 行腹腔镜下卵巢穿刺取卵术和卵巢皮质切除术。首先,避开卵巢血管穿刺,对窦卵泡进行抽吸,获取未成熟卵卵泡液。卵泡液样本送至实验室,进行冲洗后在显微镜下寻找卵丘-颗粒细胞复合体,之后移入培养皿中,进行未成熟卵体外培养。培养36 h后,将卵母细胞进行冷冻[11]。取卵后再行腹腔镜手术,切除1/2～1/3的卵巢皮质。切除卵巢组织的过程中,应避免过度钳夹卵巢,保证取到的卵巢组织完整,减少对卵巢皮质中原始卵泡的损伤。术中将获取的卵巢组织及时放入 4 ℃生理盐水培养皿中,快速转运至胚胎培养室。实验室操作人员洗净组织后,在培养皿中用直头剪刀沿卵巢组织赤道面剪开,用弯头剪头及镊子小心分离皮质、髓质,分离出的皮质厚度为1～2 mm,手术刀将皮质切成0.2 cm×0.5 cm大小,以便冷冻保存液完全渗透,获得更好的冷冻效果[12]。处理完成的卵巢组织放入冷冻保存液中预平衡,然后置于含冷冻保护液的冻存管中开始冷冻,以减少卵泡的凋亡。

1.2.3 术后护理 术后一般护理常规同腹腔镜附件手术。①体位与活动。术后去枕平卧位2 h,注意鼓励患者勤翻身,尽早下床活动避免盆腹腔粘连。②饮食指导。术后4 h即可遵医嘱进食半流质食物,排气后渐过渡到正常饮食。③病情观察。遵医嘱持续心电监护,准确记录生命体征。④吸氧。2 h低流量吸氧,同时注意血氧饱和度的变化。⑤切口护理。观察切口敷料情况并记录,由于患者患有恶性血液系统疾病,对于血小板降低患者更应严密观察切口出血的颜色及量。⑥管路护理。做好留置导尿管的相关护理,每日2次会阴擦洗,预防尿路感染。⑦皮肤护理。由于患者所患恶性血液疾病病程较长,导致营养摄入不足,皮肤及黏膜抵抗力下降,需注意观察受压部位皮肤变化,正确使用压疮评分量表,同时鼓励患者勤翻身,预防压疮发生。⑧并发症护理。感染和腹腔内出血是血液系统恶性疾病生育力保存术后最严重的并发症。做好保护性隔离、监测体温变化、监测白细胞、红细胞、血小板及血红蛋白等血象变化;按时应用抗生素是预防感染发生的主要护理措施。耐心倾听患者主诉,正确应用疼痛评分量表,注意观察患者腹痛及切口敷料的变化是及早发现出血倾向的重要护理措施。⑨办理冻存手续。指导患者签署卵巢组织、卵子冻存协议书,注意充分交代冻存风险,并告知患者妥善保存冻存协议书。

2 结果

术中冻存卵巢皮质数5～27枚,中位数7枚;获卵1～35枚,中位数17枚。手术时间89～134 min,平均97 min。11例住院期间各项生命体征平稳,均未发生术后感染、切口出血等并发症。2例手术当日由120急救车转运至首都儿科研究所进入移植仓继续治疗,余9例术后第2天复查血常规后出院。截至2022年2月,恶性血液系统疾病治疗结束处于恢复期9例,治疗中1例,死亡1例。3例已婚患者在获取到成熟卵子后行体外受精,1例形成囊胚2枚,现冻存;1例形成D3优胚5枚,解冻胚胎移植1次,未孕;1例死亡。余8例仍未行卵子解冻。10例均未进入冻存组织移植及使用阶段。

3 讨论

“生育忧虑”的概念2005年由Wenze等[13]第1次提出,是指患者在接受癌症治疗时,由于生殖功能的受损带来关于生育问题的忧虑。随着化疗方案的不断改进及恶性疾病早期诊断率的提高,儿童及年轻患者的生存率大幅提高,使大部分青春期和育龄期的癌症患者有望生育[14],生育力保护将越来越受到重视。

本组11例除直接抽吸卵泡液获取卵子外,均行腹腔镜下卵巢组织切除术,目的是将卵巢皮质冷冻保存后,为患者将来行卵巢组织移植做准备,卵巢组织移植可恢复患者生殖内分泌激素及月经,实现患者生育需求。由于血液系统肿瘤的原因,冷冻的卵巢组织可能仍旧携带原有肿瘤细胞,被称为微小残留病(minimal residual disease,MRD)[15],目前已知白血病患者MRD风险远高于其他恶性血液系统疾病,卵巢组织移植时引入恶性细胞的风险较高,所以白血病患者不推荐卵巢组织移植,可使用IVM的卵子体外受精后进行胚胎移植。

近年来,我们一直探索如何能在最短时间内为恶性血液系统疾病患者进行创伤小且最大程度的生育力保存,同时保证患者围手术期的护理安全。生育力保存适用于各年龄段,手段可包括卵母细胞冻存、胚胎冷冻及卵巢组织冻存等[16]。胚胎冷冻技术是目前最为成熟的辅助生殖技术,也是世界上公认的保存生育力的最佳方法[17],适用于已婚女性且夫妻双方同意进行胚胎保存。卵巢组织冷冻具有一次性保存大量卵子的优势。卵母细胞冷冻为未婚女性及不愿进行胚胎冷冻的已婚女性提供更多选择。我中心自2014年起开展腹腔镜术中获取未成熟卵,构建新型卵子库,为患有恶性血液系统疾病的青少年及未婚人群的长期生存获得机会更大的生育力恢复。

随着辅助生殖技术的飞速发展和肿瘤治疗效果的提升,以及癌症患者对生育能力的需求,护理人员在肿瘤生育领域发挥着越来越重要的作用。叙事护理作为一种新的心理疗法,目前已逐步应用于临床护理。护士在临床护理工作中对患者进行人文关怀,更清晰地了解患者的心理状态,通过倾听、充分理解、交谈,帮助患者疏解负性情绪,体现以患者为中心的护理原则。叙事护理促进护士与患者共情,提升患者对护士的信任度,增加护理工作中的人文关怀[18],提升患者对护理工作的满意度。辅助生殖相关护理人员的工作职责和范畴尚还需要依据不同国家政策和文化背景进行设置[19]。通过对本组患者的护理经验总结,护士对血液系统恶性疾病相关知识了解仍有欠缺,护理人员需不断地提升自身的专业素养,拓展血液疾病相关疾病知识及护理要点,掌握生育力保存知识及研究进展,适当为患者及家属提供信息及心理支持。目前,国外已经制定了医护人员为肿瘤患者提供生育力保存服务需要的能力框架[20]。希望在临床工作中通过继续教育、叙事护理培训,让护理人员增加生殖专科知识,提升风险意识,为患者提供个性化、适龄化、高质量的生育力保护服务,提高患者远期的生活质量。