公立医院运营管理模式的研究进展

栗晓坤,冯富强,向军霞,牛巧红,贾雅丽

医院运营管理(hospital operation management,HOM)是一种将全面的预算管理和业务过程管理作为工作中心,运用成本管理和绩效管理对医院的各个运作环节进行设计、规划、实施和评价控制的管理活动,是一种科学地分配、精细管理和高效利用公立医院人、财、物、技术等核心资源的管理方法[1]。医院运营助理发挥着三大作用:监测临床科室运行的“眼睛”、职能部门与临床科室沟通的“桥梁”、推动医院改革创新的“纽带”[2]。目前,公立医院收支规模不断扩大,医教研防等业务活动、预算资金资产成本管理等经济活动、资源分配活动(如人力、物力、技术等)变得越来越复杂,给医院运营管理带来巨大挑战。加强公立医院运营管理是以新发展理念引领医院高质量发展、落实现代医院管理制度的重要抓手,也是缓解公立医院经济运行压力、提高医院内部资源分配和经营管理效率的重要途径[3]。随着公立医院医疗服务能力和整体规模的不断扩大,内部运营日趋复杂。同时,一方面深化医改进入深水区和攻坚期,公立医院也进入高质量发展的机遇期。行业综合监管法制化、常态化、智能化,内部经济运行压力逐渐加大,亟须加快补齐内部运营管理短板和弱项,向精细化管理转变[4]。另一方面外部多元化的监管逐步增加,如按疾病诊断相关分组付费(DRG)/按病种分值付费(DIP)等医保支付方式改革、三级公立医院绩效考核、医疗保障基金飞行检查和国有资产监管等对医院运营管理提出了新的挑战,亟需优化运营管理模式,改善资源分配与运作服务的效能。国家卫生健康委员会、国家中医药管理局《关于开展“公立医疗机构经济管理年”活动的通知》中提到,医院可以设立独立的经营管理部门,也可以设立一个专门的经营管理部门,并在其中设立一个专门负责经营管理的部门,在此基础上大力推行经济运行助理、物价监督员等,与临床科室进行合作,强化科室的内部运作和价格管理[5]。说明了国家对医院运营管理的重视。本文分析了公立医院提高运营管理水平的必要性、运营管理现状等,对运营管理模式进行综述,以期为医院提升运营管理质量提供参考。

1 公立医院提高运营管理水平的必要性

1.1 外部压力

1.1.1 医保支付方式变化

在实施按病种付费和总额预付的基础上,医院必须对费用进行有效的控制,实现经营管理模式的转型。国家医保政策的不断完善和医改政策的实施(如对三级公立医院进行绩效考核等)对医院的运营管理水平提出了更高的挑战[6]。

1.1.2 服务模式转变

在新医改的推动下,人们从“看病”转向“以人为中心”,导致了疾病类型的改变。之前的体制内管理模式逐渐转变为现代化、企业化管理模式。医疗机构开始注重市场开拓和运营管理效率的提高,医生工作量也逐渐从治疗疾病转向了照顾病人。

1.1.3 医疗市场竞争加剧

政府对社会资本的支持、多点执业带来的人才分流压力、分级诊疗后病人分流的压力都给医院带来了巨大的压力。医疗业务受诸多因素影响存在不稳定性,医院运营成本上升导致医院运营压力增大。

1.2 内部压力

1.2.1 财政补偿力度不足

国家财政改革以后,虽然政府部门对于公立医院的补偿力度增加,但是相对于医院的设备投入以及内部花销和医院的收入来说,财政补偿还有很大的缺口,不能保证公立医院维持正常经营[7]。医院在基础设施建设、设备更新、人员培训等方面主要依靠自筹资金,如果没有适当的补助,将会影响到医院的正常运作,也会影响到医护人员的工作热情。

1.2.2 刚性支出增加

对大部分医院来说,人力费用是一项重要的刚性支出,是不可避免的。养老保险制度实施后,职工薪酬水平明显提高;后疫情时期,医疗费用急剧上升,防疫物资和疫情防控岗位的工作人员都要长期调配。同时,为了激励和安慰那些坚守在工作岗位上的员工,保持他们的工资水平,医院不得不通过多种途径对员工进行补助,这就加大了医院的经济运行难度[8]。在各方面支出增加的情况下医院运营成本和运营压力也不断上升。

1.2.3 绩效“国考”压力大

医院绩效“国考”作为“指挥棒”“风向标”“方向盘”和“驱动者”,已成为各级公立医院管理工作的最大“抓手”。自2019年初国务院办公厅出台《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》(国办发〔2019〕4号)以来,各级各类公立医院围绕提高医疗服务质量和工作效率的整体目标,以绩效考核为抓手,强化运营管理[9]。医院国考成绩排位压力不断增加,使得医院运营管理压力也不断提升。

2 公立医院运营管理现状

2.1 信息系统建设不完善

在大数据信息时代,公立医院建立了多个运行管理体系,包括医院信息系统(HIS)、病案管理、药物消耗管理、资产管理、医保管理、预算管理、成本管理、绩效管理、会计核算等。由于各系统间的联系都是依靠手工来实现的,这就造成了一些人为错误,各个系统的信息不统一,信息不能及时更新。梁立[10]经过调查和分析,认为各种信息化系统都是为满足卫生事业的需求而设计的,它的信息资源共享能力很弱,而且还出现了“信息孤岛”的问题。

2.2 运营管理人才不足

作为运营管理人才要求全面了解医院的经营过程,熟悉会计核算,熟悉各种分析手段及信息处理方法,熟悉相关的政策法规。当前,我国企业经营管理队伍的素质参差不齐,企业经营管理队伍的凝聚力不强,企业的价值很难实现。在公立医院的运作管理中,主要包括绩效管理人员、财务分析人员、人事专员等。其中,大部分的运营管理小组都是从财务部门和业务部门中抽调过来的,他们没有经过专门的训练,而且在运营管理方面也缺少专业的人才,很难胜任这个繁琐的工作。

2.3 临床科室对运营管理缺乏了解

医疗和医技科室的人才都是以治病救人和科研教学为职责的医学人才,所以医疗和医技科室的负责人在前期对运营管理的认识不多。医院主管对复杂的运作管理并不熟悉,只有充分认识运营管理的成效及执行的原因,才能正确认识运营管理的目标与意义。另外,在医院功能定位、学科发展策略、运行管理机制等顶层设计上,医院管理人员对医疗机构的功能定位、学科发展策略、运营管理机制等都没有深入地认识和领会,难以科学地为医院的顶层规划设计提供科学依据。运营管理的开展最需要各科室负责人和有关人员的支援,只有这样,才能取得好的成效,才能切实、有效地提升医院的运营管理水平。

2.4 运营管理与现有绩效管理存在管理上的重叠

绩效管理由医院绩效办公室承担,目的是对全院员工的绩效薪酬进行整体配置。绩效管理包括财务指标、医务处指标、药品消耗指标等,根据指标对绩效实施管理,对优秀科室进行激励,对绩效不好的科室进行辅导,以达到提高整个医院绩效管理水平的目的。运营管理是对医疗、医疗辅助等科室进行评价,而绩效办公室则是对医疗、医辅部门的评价,提高经营管理效率和投入产出效率是运营管理的重要目的,为了达到运营管理的目的,公立医院的经营管理必须通过绩效考评来进行,这就会出现与绩效考评的管理重叠。

2.5 改造时间较长

由于长期以来受到传统管理观念和管理方式的制约,加之长期以来采取的是粗放式的管理方式,因此对其进行运营管理改革并非一朝一夕之功。要想把公立医院的运营管理真正落到实处,就必须建立健全的信息系统,建立运营管理体系,对相关人员进行培训,这是一个漫长的过程。在这一转型过程中,如果遇到体制调整、资金不足等问题,则会导致运营管理体制的不健全。因此,如何确保运营管理长期高效、可持续发展,是我们必须考虑的一个问题。

2.6 公立医院运营管理组织架构建设不全

巫媛莹等[11]研究发现,43.06%的医疗卫生机构既未设立运营管理部门,也没有明确运营管理牵头部门。从整体来看,公立医院运营管理组织架构建设情况并不乐观,运营管理部门建设工作亟须提上公立医院发展日程。

3 公立医院运营管理模式的实践与分析

3.1 “组团式”

为突破管理与临床的屏障,我院实行“组团式”的临床专业运营助手工作模式,建立以“紧密型”党委委员、业务助理(兼职)、财政(绩效)人员、“攀登计划”遴选对象、各科室主任等构成的运营团队,这对于提高医院的整体运营效率和精细化管理水平有着十分重要的作用[12]。胡兆礼等[13]以平衡计分卡为载体,以项目改进为核心,以“组团式”帮扶为主要手段,探索构建运营管理模式。期望通过本项目的研究推动医院及科室业务流程优化与价值创造,推动核心业务与运营管理深度结合,使医院稳健升级。

3.2 运营助理模式

医院运营助理(hospital operation assistant,HOA)在提升医院运营效果和效率方面发挥着重要作用,我国作为一个资源贫乏的国家,迫切需要培养医院运营助理人才[14]。专业化运营助理的设立,改变了原有的粗放式管理模式。精细化运营分析对科室人力、设备、床位等资源进行优化配置,使有限资源的利用效率最大化,满足现代医院管理的要求[6]。有研究发现重庆市一家医院在原有医疗卫生质量控制平台的基础上,成立了1名兼职的经济运营助理,这名经济运营助理拥有运营管理、成本预算、医保质控、兼职物价4个功能[15]。范卫东等[16]也组建临床专科运营助理团队,提升临床专科运营效率,与刘雅娟等[12]的看法一致,运营助理模式取得了很好的效果。Zhao等[17]的研究结果发现,医院有专门的运营助理部门有利于分析医院整体运营情况,优化医院资源配置和流程,并通过绩效考核充分激励员工。Gao等[14]为医院运营助理构建并验证了一个胜任力模型,该模型可以作为选拔和培训医院运营助理的工具。该研究通过文献回顾结合医院运营助理的工作分析构建基本能力条目,对300余名医院运营管理相关工作人员进行问卷调查,评估胜任力条目重要性。国外很多医院设立了专业的运营管理岗位[18-20],通过设立运营助理可以有效地促进科室精细化管理,帮助提升医院的医疗服务水平,改变了医院的经营理念;但是,运营助理的个人素质也受到了挑战,绩效考核和个人发展还需要重视。另外,运营助理专业能力有限,导致工作质量会受到影响。

3.3 MDT运营管理模式

职能部门的多学科团队协作(MDT)管理模式通常是将不同的功能部门划分主次,共同参与到管理中来,共同解决某个区域的管理难题。功能部门的MDT可以通过调研小组、MDT会议等形式达到“分中有合、协同合作”的目的,对运营管理中的难点和痛点问题进行高效综合解决,为临床医技部门提出更好的建议。徐旭利等[21]组建手术室MDT运营团队,针对现场调研发现的管理问题,实施五大模块的运营管理综合措施,推动手术室精细化管理,有利于实现长期可持续发展和良好的经济社会效益。陈亚敏等[22]研究以数字化专科运作为切入点,构建多层次结构的“医疗运营MDT”团队,对多学科业务过程中所生成的数字化资源进行整合,运用疾病诊断相关分类(DRGs)管理工具和绩效管理手段对多层次“医疗运营MDT”模式在专科运作中的应用进行了探索,促进了医院运营管理模式的创新和改进。MDT运营管理模式已被很多公立医院引进应用,但其人力成本较高使其应用受到一定的限制。

3.4 网格化管理模式

网格化管理是将管理对象划分成若干网格单元,依靠单元间的协调机制,有效进行信息交流和资源共享,并及时发现、反馈问题,最终提高管理效率的现代化管理方法。重要的是建立畅通的信息渠道,负责执行医院党委、院长办公会的决定,宣传、解读有关政策、文件,使一线科室充分认识到医院整体工作的思想和发展情况,为医院的决策提供参考。深圳一家医院将“MDT”与网格管理相结合,对医院的管理进行了探索,使医院的管理更加高效,提高了员工满意度[23]。胡昊等[24]以三级甲等综合性医院网格化监督管理实践为例,将网格监管与信息化和大数据紧密地结合在一起,使管理的准确性、便捷性和实效性得到了极大的提高。由于网格化管理模式大多是单一职能部门负责,其发挥作用有限。

3.5 与互联网融合

张瑞霖等[25]通过对公立三级甲等医院互联网医院线上科室的运营数据进行聚类分析,制定了相应的服务运作策略,实现了基于大数据的互联网医院高效资源集成和运作系统,为提高互联网医院的精细化管理水平提供了重要的数据支持。尹晓南等[26]认为“互联网+”技术的发展对医疗卫生领域产生了巨大的影响,让医院管理更加精细、高效,让人民群众可以享受到更加便捷、高效的医疗服务。有研究证明,实体医疗机构主导的互联网医院对病人的线上问诊、诊断和治疗形成了闭环式的诊疗流程,使其享受与线下同质的诊疗体验,创新了互联网快速发展下的医院运营模式,这将是互联网医院的重点发展方向[27]。

3.6 与PDCA循环模式融合

PDCA循环模式又名戴明环循环模式,姚敏等[28]将PDCA循环模式应用于口腔医院运营管理中,该模式由计划、执行、检查、处理四大部分组成,每一部分都被细分为多个部分,在这4个部分的循环中形成了一个闭合的管理模式,然后再进入一个新的循环中,不断地改进、优化,形成一个螺旋上升的模式,以此来促进各项工作的不断优化和提高。陈财柳等[29]根据公立医院运作的特点,采用PDCA循环管理的原理对医院的临床和医技科室的运作管理过程进行了梳理与归纳,认为该模式有利于医院运营的精细化管理。陈茜等[30]探索应用PDCA循环管理模式从统筹规划、多举共施、综合考核、持续优化4个方面联动施策,推动医院精细化管理转型,实现“医院得发展、百姓得实惠、政府得民心”的共赢目标。

3.7 业财融合模式

“业财融合”对于推动我国公立医院运营模式实现高质量发展具有十分重要的意义。2022年4月29日国家卫生健康委员会发布了《关于在全国范围内持续开展“公立医疗机构经济管理年”活动的通知》,其中明确指出要加强“以业财相结合为核心的经营管理体系,促进医疗服务质量的提升和资源配置的有效性”[31]。戴小喆等[32]利用大数据、物联网等新兴技术手段,以数据整合与管理需求调查为基础,构建“业财融合”与“管信融通”相结合的经营决策支撑系统。已有研究发现,W公立医院以“项目管理”为指导,以“业财融合”为基础,通过顶层设计建立组织框架,通过对流程再造、成本管控、人力资源分配、制度修订、绩效考核优化等方面进行深入研究[33],为其他公立医院类似科室的运营管理提供了可借鉴的经验。

4 小结

在新的形势下如何强化医院的经营管理,已成为我国公立医院改革与发展的头等大事。强化公立医院的运营管理,既是一场硬仗,又是一场长期的战役。目前,我国公立医院的运营管理还不够健全,还存在一些运营管理上的短板和缺口,公立医院运营管理面临着较大的压力。同时,运营管理模式也在不断创新和改进。为提升医院运营管理质量,新的探索层出不穷。未来还需结合我国国情和国家政策以及每个医院的实际情况,具体情况具体分析,不断探索和研究医院的运营管理模式,从而形成医院特有的核心竞争力,使之真正成为数据支持决策、管理创造价值。