叙事增强和认知疗法在严重精神疾病病人病耻感护理中的应用进展

李海芬,蔡 娟,李 丽,张 娟

病耻感即污名,是涉及人口学、社会学、心理学等众多学科的复杂问题[1]。精神疾病病人的污名是指普通人群对精神障碍病人持有的一系列消极态度、信念、情绪反应和行为,也称作公共污名[2],表现为对精神疾病病人的排斥和回避,以及对精神疾病病人的偏见和歧视[3]。当某人超越对污名的认识而接受关于严重精神疾病病人的负面刻板印象来描述他/她自己时,就会产生自我污名[2]。

研究发现70%的精神疾病病人呈现高水平的病耻感,给病人造成巨大的精神心理负担,影响病人的治疗依从性、寻求治疗的行为、自尊和社会适应功能[4]。此外,病耻感会牵涉到家庭成员,使其产生“连带病耻感”[5]。公众对精神疾病的污名化及其许多破坏性后果导致内化污名成为病人心理痛苦和功能障碍的独特来源。病耻感会导致精神疾病病人低识别率,降低病人自尊水平,减少病人因疾病寻求帮助的可能性,使病人错过较佳的治疗时机,提高病人孤独和社会隔离的危险性,减少就业机会,提高自杀率、死亡率和发病率,比精神疾病本身更具有潜在致残性[6]。叙事增强和认知疗法(narrative enhancement and cognitive therapy,NECT)是一项新开发的基于团体的结构化干预措施,专门旨在针对精神疾病病人,减少和消除其内化病耻感[7]。通过NECT系统化干预,能够帮助医护人员准确识别精神疾病病人的病耻感,重塑自我信念及认知策略,然后构建出新的生活故事[8]。NECT相比反歧视运动、心理教育、公众教育和与病人接触等精神疾病病人病耻感的干预方法,基于群体的病耻感干预策略更具有潜在前景,关注应对负面信念的认知重组,以及专注于提高个人讲述自己生活故事能力的心理治疗要素。本文对NECT在精神疾病病人中应用的相关研究进行综述,以期为促进NECT在心理疾病病人中的应用提供参考。

1 NECT的概念及起源

1.1 NECT的概念

NECT是由美国纽约心理学教授Yanos等[7]开发的一项基于团体的结构化干预措施,是一种通过改变思维或信念、增强叙事能力的方法来改变不良认知,由小组成员实施团体结构化污名干预,专门旨在减少和消除严重精神疾病病人内在污名的短程心理治疗方法。NECT通过心理教育削弱公众对严重精神疾病病人产生的刻板印象,通过认知重组可以达到提升个体超越他们疾病身份的能力,通过叙事练习或讲故事练习能够增强精神疾病病人表达情绪的能力,构建出新的生活故事,促进自我认知图式的构建,最终减轻自我污名。

1.2 NECT的起源——叙事疗法和认知疗法的整合

NECT是由早期的叙事疗法和认知疗法发展而来,NECT的理论基础是认知重构和积极身份发展过程的叙述模型,被看作是叙事疗法(narrative therapy,NE)和认知疗法(cognitive behavioral therapy,CBT)两种单独心理治疗方法的整合,既包含认知疗法的核心要素,又包含叙事疗法技术[7]。

NECT理论的整合过程:首先,认知重构作为大多数认知行为疗法以及认知疗法的核心要素,主要关注个体的心理活动,该理论认为歪曲或失调的思维是心理障碍的基础,简言之“不是事件本身影响了我们的行为,而是我们对事件的看法影响了我们的行为”[9]。认知重构的基本原理包括思想与感觉之间的联系,思想与感觉如何影响行为,什么是非理性信念,非理性信念的类型,如何监控思想以及如何挑战非理性信念[7]。在严重精神疾病身份消极变化中起主要作用的一个因素是内化的污名,内化污名或自我污名是指患有严重精神疾病的病人采用公众普遍持有的污名化观点(例如危险性、无能)的过程[10]。Yanos等[7]研究指出,减少内在污名与认知重构密切相关,自我污名可以被概念化为涉及人的发展,并坚持不准确和适应不良的信念,如“我没有能力管理自己的生活”“我对他人构成危险”“我的情绪不被信任”等。研究指出,认知重构是通过标记各种扭曲的认知,然后调整不准确和/或适应不良的信念,用更准确和适应性更强的信念来矫正不良行为的过程[11-12]。由此可见,认知重构可以引导精神疾病病人改变对污名的不良认知。

有研究指出,个体对其身份的体验不仅仅是关于自身特定信念的问题,而是从根本上被体验为一系列以故事方式排列的有意义的事件[13-14]。因此,为了减少自我污名并建立积极的身份,个体可能需要讲述一个关于他或她生活的新故事,换句话说,除了正确的信念外,可能还必须发展新的叙事。然而,严重精神疾病病人叙述自己生活中发生和发展故事的能力相对不足[15]。因此,Yanos等[7]认为严重精神疾病病人通过增强叙事表达能力将有助于减轻自我污名。由此提出叙事增强技术,叙述增强侧重于构建出对个体有用的自我、疾病与疾病相关自我的叙述过程,在实施NECT时鼓励参与者在小组内积极写作(或讲述)和分享故事,这些事件可以是过去的或最近发生的。可见,以“叙事”的途径实施干预有利于鼓励精神疾病病人表达自身遭受污名后个体的认知、情绪和行为反应,以及个人、家庭和社会污名效应。叙事疗法属后现代心理治疗方式,叙事增强借鉴叙事疗法的内涵和表达技巧,可以透过“故事叙说”“问题外化”“由薄到厚”等方法,使人变得更自主、更有动力[16]。最后,随着研究的不断深入,Yanos等[7]团队尝试将两种理论进行融合,使得认知疗法和叙事疗法趋向于整合并发展成为NECT,成为专门用于解决严重精神疾病病人病耻感问题的新方法和新的心理治疗技术。

2 NECT在严重精神疾病病人中的应用

2.1 NECT的实施资质

NECT作为一种新型心理治疗方法,从业人员主要是获得精神心理卫生专业(社会工作、精神疾病治疗和心理治疗领域)学位,具有提供精神心理疾病健康照护的经验,且接受过NECT培训。NECT实施者必须遵守中国心理学会临床与咨询心理学工作伦理守则;护理人员对病人实施NECT时,事先必须系统地学习NECT相关知识,熟练掌握该技术后方可实施;研究者需不断学习提升自己的专业能力和知识素养。

2.2 NECT的干预方法

NECT的干预形式是小组团体式活动,针对严重精神疾病病人,特别侧重于最近经历人生首次精神疾病发作的个体。将参与者以小组形式分组,小组由一个促进者和一个协助者主导,促进者是精神卫生中心的临床医生,协助者是精神卫生中心的临床医生或护士。每组6～8人,不包括主持人,建议活动由2名主持人主持。整个团体活动安排16～18次,基本上每周2次,每次活动约持续1 h,每个小组会议都以5～10 min的结构化部分开始,小组团体式活动需遵循“标准化模式”,依据每次活动的主题展开讨论和活动,NECT团体活动具体内容如下[7,17]。第一,身份介绍。开展2次团体活动,目的是了解严重精神疾病病人在自我污名方面遭受的经历和感受。第二,心理教育。开展1次团体活动,内容:1)对疾病经历的可接受性解释;2)为严重精神疾病病人提供有关自我污名观点的不良认知,最大限度地改善自我污名化的态度;3)减少歧视,消除负面刻板印象;4)树立信念,追逐希望和梦想;5)为每个人制订有意义的生活目标。第三,认知重构。开展8次团体活动,内容是针对关于自我消极态度、信念和行为的认知重构,讲解认知重构的基本原则、方法和注意事项,讨论对精神疾病污名化观点有关的常见误解以及与这些误解有关的思考错误信息,引导参与者运用此项疗法对自我污名经历予以认知重建。第四,叙事增强。开展8次团体活动,内容:1)鼓励参与者在团体内撰写和分享故事,探索一个人讲述他或她故事的方式,回应参与者思考自身所遭遇的难事(并成为中心或/和积极的代理人),承认参与者拥有和创造自己故事的权利,并在他们讲述的故事中反映参与者是主角。2)组织讲故事练习,通过参与者讲述自己最近经历的生活事件或战胜疾病的故事,接收其他小组成员和主持人的感想和反馈,讨论故事的类型如何受到认知扭曲的影响,而认知扭曲又可能受到精神疾病的启发和影响。3)反复练习,使参与者能够学习实践技能,这些技能提供了谈判和重写他们个人故事和经验的机会,并内化了这些故事的叙述者和主角的赋权作用,干预的重点是试图通过成为观众来将自我先前分散和孤立的方面融合在一起,以识别、挑战和替代对自己疾病和自己的偏见。第五,活动总结与反思。开展2次团体活动,目的是总结此次团体活动的成效,改变对精神疾病病人的态度,帮助其增强信心、勇气和毅力。NECT实施的前提是病人要拒绝对自己的污名化看法,就需要构建一个关于自己的新故事。例如,要放开自己作为精神疾病病人的故事是危险的或无能的,可能需要构建一个新的故事来逐渐取代它的位置[8]。最后,Yanos等[7]基于NECT的开展过程制定出了一份“实用友好型手册”,作为引导者活动指南,此外还有一本供小组参与者使用的NECT指导手册,用于指导每次活动的核心理念和技巧,以及会议讨论的主题和内容。无论是何种干预手段,实施者都紧紧围绕NECT心理治疗过程的核心(自我污名)和4个方面(身份介绍、心理教育、认知重构、叙事增强)进行。各种干预手段灵活结合,渗透到NECT干预的不同阶段,心理教育、认知重构和叙事增强三者之间相互支撑与补充,具有协同作用。

3 NECT应用于严重精神疾病病人病耻感中的干预效果

3.1 对自我污名的影响

精神疾病病人的病耻感以自我污名为突出特点,是严重精神疾病病人对负面刻板印象的内化[18]。有研究将精神疾病病人随机分配为NECT组和常规治疗组(treatment as usual,TAU),结果发现在治疗后NECT组与TAU组的参与者比较差异无统计学意义(P>0.05),表明NECT有利于改善精神疾病病人的自我污名,其效应值为0.3～0.5,结果是有效的[10]。Hansson等[18]对瑞典87例精神疾病病人开展了NECT有关的随机对照试验(RCT)研究,该研究严谨地验证了NECT对减少病人自我污名和提高自尊有效,其效应值为0.5,以6个月为时间节点在随访中是效果最稳定的,且强调开展NECT的过程中要注意创造团体活动氛围的重要性,这种氛围将通过干预的各个阶段促进和鼓励病人积极参与其中。自我污名是个体以前拥有的社会身份逐渐被贬低和污名化的自我观点所取代的过程[6,19]。全球精神疾病宣传网络研究联盟(Global Alliance of Mental Illness Advocacy Networks,GAMIAN)开展的多中心调查结果显示,多数精神分裂症和双相情感障碍病人遭受了中等以及高水平的歧视,病耻感以预期污名和自我污名为特点[20]。David等[21]对18例患有严重精神疾病的病人进行半结构化访谈,探讨了NECT干预措施的治疗要素和参与者自发的干预经验报告,揭示了NECT需改进的方面:体验式学习、自我经验的积极改变、获得认知技能、增强希望以及应对情绪变化。Yanos等[22]对39例严重精神疾病病人开展NECT,并在基线、治疗后及治疗后3个月随访时进行评估,实施NECT的21例病人中有15例被归类为暴露治疗,与未暴露的参与者相比,在自我污名方面效果改善明显。Roe等[23]在以色列的2个精神病康复机构和一个社区诊所开展类试验研究,基于NECT管理精神疾病病人的病耻感,通过引进、翻译将NECT手册实现标准化,比较了63例试验组病人(NECT治疗)和56例对照组病人(常规心理治疗)的结局,运用具有特异性的精神疾病内在化污名量表(The Internalized Stigma of Mental Illness Scale,ISMI)评估病人病耻感,结果显示NECT治疗组病人在治疗前和治疗后的病耻感水平明显降低。自我污名可以被概念化为涉及一个人来发展并坚持准确和适应不良的信念,例如“我没有能力管理自己的生活”“我对他人构成危险”“我的情绪不值得信赖”等。Ching等[24]针对迟发性精神疾病病人将NECT中的叙事增强模块进行了适应性和可行性测试,结果显示团体讲故事可以帮助个人减少污名,找到新的含义并为自己创造新的叙述,参与者的结果和干预措施的可接受性参差不齐,这表明需要进行更大规模的可行性测试,以探索在医院或社区环境中实施NECT的益处和面临的挑战。综上所述,NECT是一种促进精神疾病病人改善病耻感的有效干预措施,可引起自我体验的积极变化。NECT可帮助人们不仅识别和摒弃污名,而且能够更好地识别和纠正消极的身份认知。

3.2 对自尊水平和希望水平的影响

自尊被视为个人对自我价值的整体感知和评价,以及个人对自己接受程度的反映。NECT中的叙事增强技术能将问题外部化并重新创作,可帮助病人回顾他们所遭受的负面感受和经历以及后果,以便他们能够面对自己的恐惧、焦虑和社交生活中的障碍,并表达他们对支持和尊重的渴望[25]。Oudejans等[26]在荷兰针对41例精神疾病病人(63.4%为女性)实施NECT初步试验,干预过程包括19个阶段,涵盖4个主题:身份介绍(第1节～第2节)、心理教育(第3节～第5节)、认知重构(第6节～第12节)和叙事增强(第13节～第19节)。结果证实了NECT缓解精神疾病病人病耻感的可行性和有效性,能够增强病人的自尊,提升希望水平,且提出NECT实施过程中的4个阻碍因素:1)组织内部责任分配;2)组织内部团结协作;3)活动材料的吸引力;4)干预的持续时间。然而,同事的支持、管理人员的支持、参与者的小组过程、主人翁意识、干预的内容以及积极的治疗期望是最重要的促进因素。在“叙事”中强调护理提供者成为细心和反应迅速的受众并回应同情和安慰的重要性。一方面,护士和病人之间的这种亲切互动不仅帮助病人减轻压力并恢复自我价值感和尊重,而且还促进了护士和病人之间的积极联系[27]。另一方面,护士的及时反馈和鼓励也可激发病人从多个角度回顾他们的故事,从而有可能改善他们的心理状况[28]。但是,建议护士应谨慎对待过多的情绪识别,并避免因情绪参与而引起的情绪乏力和倦怠。有研究采用类试验研究对63例严重精神疾病病人开展NECT,结果显示精神疾病病人的希望水平和生活质量呈显著正相关,结构式的团体活动有助于提升精神疾病病人的自尊和希望水平,分析原因与元认知能力的提升有关[23]。由于心理教育、认知重构和叙事增强之间的协同作用,参与者对自己作为独特个体的身份形成了更加复杂和综合的想法,从而在面对痛苦时具有更大的代理意识,促使增强战胜疾病的信心,对生活充满新的希望。

3.3 对社会功能和生活质量的影响

Dubreucq等[19]针对存在病耻感的精神分裂症和双相情感障碍门诊就诊病人开展多中心、阶梯式楔形整群随机对照研究,第1组(60例)在研究开始时(T0)接受干预,第2组(60例)在前6个月作为对照组,并在之后(T1)接受干预,主要结局指标为社会功能,次要结局指标为自我污名、自尊、幸福感、生活质量、疾病严重程度和抑郁状态。在T0和T1时比较两组的结果,并在T2时在没有对照组的情况下测量第1组和第2组6个月和12个月的结果(评估效果随时间延长的稳定性),运用个人与社会功能量表(Personal and Social Performance Scale,PSP)评估NECT对精神疾病病人个人和社会功能的影响状况,该研究作者已注册临床试验,正在开展,研究结果有待作者后期公布。因此,NECT对精神疾病病人社会功能的影响状况尚未可知,有待进一步研究。国外研究中以生活质量作为结局指标,测量开展NECT团体活动后精神疾病病人的生存情况,其结论还需进一步验证。Roe等[23]研究结果显示,开展NECT团体活动对病人生活质量提升有所帮助,但作用途径和具体原理有待进一步探究。

4 对我国精神疾病病人开展NECT的建议

由于精神疾病病人在发病时丧失对疾病的自知力和控制力,可能做出危害公共安全、自身或他人人身安全的行为,长期患病会严重损害病人的心理健康和社会功能[29]。严重精神疾病病人病耻感的发生率较高[30],病耻感比精神疾病本身更具有潜在致残性。NECT是继认知疗法和叙事疗法之后的新型心理治疗方式,其理论框架较为完善,在国外NECT已经过验证且具有一定的可行性和有效性,在严重精神疾病病人病耻感干预中的作用已得到初步证实,已成为精神疾病病人病耻感管理的新理念和新方法。然而,在双相情感障碍和边缘型人格障碍病人中的有效性仍不清楚。此外,NECT在改善抑郁状态、治疗依从性、个体康复方面的有效性仍然未知。目前,国内研究尚处于起步阶段,针对严重精神疾病病人病耻感的干预方法以传统的反歧视运动、心理教育、公众教育和与病人接触等为主,亟需从国外引进或提出新的应对方法。NECT在国内开展实证研究的空间较为广阔,今后国内护理研究者可促进NECT实现本土化,对NECT干预内容、方法、讨论技巧和形式等进行深层次挖掘和创新,进一步拓展NECT的适用人群和潜在的运用领域,全面探索将NECT应用于护理领域的可行性和实用性。