肩关节镜下双排缝合桥技术治疗老年肩袖损伤46例

陈勇，庄全魁，白亮，李杨，孟勇，王叶密

作者单位：阜阳市第二人民医院骨科，安徽 阜阳 236000

作为一种运动性损伤，肩袖损伤在老年人群中较为多发，原因是此类人群肩袖发生退行性变，当肩关节于外展位骤然内收时易发生破裂［1］。该病临床表现为肩关节疼痛、活动受限等，可给病人日常生活带来显著影响。肩关节镜下手术修补为治疗肩袖损伤的主要方法，既往常采取的手术修补方法是单排铆钉固定技术，有研究发现，其治疗效果虽较好，但术后病人出现再撕裂的风险较高［2］。近年来，双排缝合桥固定技术这一肩袖修补技术被应用于临床。有生物力学研究认为，与单排铆钉固定技术相比，双排缝合桥固定技术可使肌腱和骨面接触面积更大，提供的初始固定力更强［3］。本研究以单排铆钉固定技术为对照，观察了肩关节镜下双排缝合桥修复手术在肩袖损伤治疗中的应用效果，发现其对肩关节功能、疼痛改善效果更明显，且再撕裂发生率更低。

1 资料与方法

1.1 一般资料对2018 年8 月至2020 年2 月阜阳市第二人民医院收治的89 例老年肩袖损伤病人的临床资料做回顾性分析。纳入标准：（1）入院后通过X线片、磁共振等影像学检查确诊为肩袖损伤，且年龄在60岁或以上；（2）3个月以上保守治疗无显著效果；（3）生命体征稳定，认知能力正常；（4）配合手术及远期随访调查；（5）对研究目的知悉，并自愿同意参与，签订知情同意书。排除标准：（1）合并神经损伤、软组织损伤；（2）合并肩周炎、肩峰撞击征等其他肩关节疾病；（3）伴有重要器官功能严重受损；（3）严重肌腱退变；（4）既往接受过肩部手术；（5）脂肪浸润Ⅲ ～Ⅳ级，无法以铆钉进行缝合修复；（6）沟通困难。脱落标准：（1）出现严重不良事件；（2）失访。将纳入病人按手术方法的不同划分成对照组（n=43）、治疗组（n=46）。两组病人一般资料比较，均差异无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。见表1。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

表1 老年肩袖损伤89例一般情况比较

1.2 方法两组均行肩关节镜下手术，手术均由同一骨科关节外科资深医师开展。取病人侧卧位，使患肢处于外展中立位。全麻后采用后方入路，放置关节镜开展盂肱关节检查，以获知肩袖撕裂及肩关节情况；依照需要建立肩峰下外侧入路，以刨刀与射频技术对肩峰下滑囊进行清除，磨去其骨赘予以肩峰成形术；对损伤肩袖进行新鲜化处理，利用组织抓钳进行肩袖张力测试，于零张力下缝合肩袖，打磨皮质至肱骨大结节表面有血液渗出；根据病人肩袖损伤情况确定铆钉最理想的插入点，于肱骨大结节骨床位置将2 枚5 mm 带线铆钉置入。对照组采取单排铆钉固定，应用过线器完成肩袖缝合，缝线突入肩袖断端的近侧，由损伤游离缘穿入每个铆钉，2 根不可吸收缝线处于各铆钉尾端，经肌腱穿入任一根，近端损伤游离缘8 mm处穿出。和另一根打结固定，术毕。治疗组采取双排缝合桥修复方法，应用过线器完成肩袖缝合，缝线突入肩袖断端的近侧，固定在骨床内侧后打结缝合；将外排钉打入大结节外缘5 mm位置，对缝合进行打结并经外排钉将其穿入。交叉式压入内排且确保松紧适宜后锁紧外排钉，术毕。术后两组用支具固定、外展患肩6周，在此期间禁止进行主动患肩功能锻炼，可由康复师或其家属协助其开展前屈、外展的被动锻炼。术后6周撤去支具后在康复师指导下开展主动肩关节功能锻炼，12周偶可尝试进行负重锻炼。

1.3 观察指标（1）于术前、术后1 年采用视觉模拟评分法（VAS）［4］、手臂与肩部功能障碍（DASH）［5］评定量表分别对两组疼痛度、肩关节功能进行评价。VAS以0～10分表示不同程度疼痛度，分值大小与疼痛度呈正相关；DASH 评分范围为0～100 分，分值大小与肩关节功能呈负相关。（2）于术前、术后1年采用量角器测量两组患肩关节活动度。（3）统计两组1 年内再撕裂发生率。采用Sugaya 分级标准［6］进行判定，Sugaya 分级分为Ⅰ～Ⅴ型，Ⅰ型：肌腱厚度超过2 mm，且肌腱内未见异常回声；Ⅱ型：肌腱厚度超过2 mm，肌腱内见一些异常回声；Ⅲ型：肌腱厚度在2 mm以下，而肌腱信号未中断；Ⅳ型：肌腱内可见不连续信号，范围较小，边界清晰；Ⅴ型：肌腱内可见不连续信号或信号中断。Ⅳ型、Ⅴ型可判定为再撕裂。（4）根据术后是否再撕裂分成再撕裂组和未再撕裂组，比较两组性别、年龄、患肩、撕裂程度、手术方法。

1.4 统计学方法应用SPSS 19.0 软件分析，VAS评分、DASH 评分等评分资料均不符合正态分布，采用中位数（第25、75 百分位数），即M（P25，P75）表示，组间的差值比较采用Mann-WhitneyU检验，组内术前、术后1 年的比较采用Wilcoxon 检验。计数资料用例（%）表示，两组间比较采用χ2检验。利用logistic 回归分析确定病人术后再撕裂的发生的影响因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 比较两组不同撕裂程度病人VAS 评分、DASH评分两组术前不同撕裂程度病人VAS 评分、DASH 评分比较均差异无统计学意义（均P＞0.05）；术后1 年两组不同撕裂程度病人VAS 评分、DASH评分均明显低于同组术前（P＜0.05）；术后1 年两组轻度撕裂病人上述评分比较差异无统计学意义（均P＞0.05），而治疗组中、重度撕裂病人上述评分均明显低于同期对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 老年肩袖损伤89例不同撕裂程度病人手术前后VAS、DASH评分比较/［分，M（P25，P75）］

2.2 比较两组不同撕裂程度病人患肩活动度两组术前不同撕裂程度病人患肩前屈、外展活动度比较均差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1 年不同撕裂程度病人患肩前屈、外展活动度均明显大于同组术前（P＜0.05）；术后1 年两组轻度撕裂病人患肩前屈、外展活动度比较差异无统计学意义（P＞0.05），而治疗组中、重度病人患肩前屈、外展活动度均明显大于同期对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 老年肩袖损伤89例不同撕裂程度病人手术前后患肩活动度比较/［°，M（P25，P75）］

2.3 比较两组再撕裂发生率对照组再撕裂10例，发生率为23.26%；治疗组再撕裂2 例，发生率为4.35%。治疗组再撕裂发生率明显低于对照组（χ2=6.81，P=0.009）。

2.4 病人术后再撕裂的单因素分析单因素分析显示，再撕裂组年龄、手术方式和未再撕裂组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 老年肩袖损伤89例术后再撕裂的单因素分析

2.5 病人术后再撕裂的logistic 回归分析以病人术后是否再撕裂（否=0，是=1）为因变量，以年龄（连续变量）、手术方法（肩关节镜下双排缝合桥修复手术=1，肩关节镜下单排铆钉固定=2）为自变量，开展多因素分析，以逐步向前法筛选变量，结果显示，年龄、手术方式为病人术后再撕裂的影响因素（P＜0.05）。见表5。

表5 老年肩袖损伤89例术后再撕裂的logistic回归分析

3 讨论

肩关节的稳定、正常活动离不开肩袖。肩袖是肩关节软组织中极其关键的一部分，担负着肩部的外展、前屈、内旋、外旋、上举等活动，当其发生损伤后，可致病人肩关节功能障碍［7］。肩袖损伤作为一种常见的肩关节疾病，和年龄有着紧密关联。据调查显示，该病发生率为26.5%～40.0%，在老年人中比例尤其较高，是造成老年人生活质量低下的重要原因［8］。对于肩袖损伤，运用非甾体药物、物理疗法等保守治疗的效果欠佳，尤其是对于中重度病人，无法实现根治目的。故临床提倡采取手术疗法治疗此病。肩关节镜下手术修补是治疗肩袖损伤的重要手段，其能够有效减轻或解除肩关节疼痛、活动障碍。但张辉等［9］研究发现，老年人身体机能衰退，常伴有骨质疏松、愈合能力低下等问题，致使其术后再撕裂的风险较高。朱崎等［10］研究亦显示，年龄愈大者，肩关节镜术后恢复效果愈差，术后再撕裂风险愈高。而术中采取有效的修补技术，提供较高的初始生物力学强度，对于降低再撕裂发生风险具有重要意义。故选择理想的修补技术为老年肩袖损伤病人进行治疗成为当前骨科研究的重要课题。

既往临床常采用单排铆钉固定技术对损伤肩袖进行修补缝合，其不足之处在于不能实现足印区的充分覆盖，且肩袖和骨面点状接触，接触面积受限，会对解剖愈合产生不利影响［11］；铆钉常于韧带点位置固定，易会因应力集中而发生再撕裂［12］；单排缝合后会有大量线结存在，这些线结和肌肉、骨骼撞击后可能导致肩峰下表面骨溶解发生，进而为术后肩关节长期活动制造较大隐患［13］。近年来，双排缝合桥修复手术成为肩袖损伤治疗的新选择。有研究认为，该术式可弥补单排铆钉固定技术的缺陷，能拥有更大的腱骨接触面积，可促使足印区更好地重建［14］。本研究亦对上述两种修补缝合方式进行了对比研究，发现两种术式均可有效改善VAS评分、DASH 评分及患肩前屈、外展活动度，且双排缝合桥修复手术对中重度肩袖损伤病人上述指标的改善效果更明显。提示肩关节镜下双排缝合桥修复手术相较单排铆钉固定技术更有利于改善老年肩袖损伤病人肩部疼痛、活动功能。这是由于对本病老年病人而言，确保足印区的充分覆盖对其术后有效恢复具有重要意义。双排缝合桥修复手术过程中将内、外排钉分别打入愈合区软骨边缘、皮质骨区，且内外排交叉式缝线，可实现足印区的全覆盖，接触面较单排铆钉固定技术更大，故可获得较好的手术效果，促进肌腱愈合［15］；单排铆钉固定术中需将外排铆钉打结，而研究组无需行此操作，有利于减少肩袖上线结，而通过缝合桥能防止间隙出现，降低渗入液量，从而可促进术后病情痊愈。此外，线结的减少可预防肌肉、骨骼发生碰撞，继而能够最大程度防止肩峰部位发生骨溶解，消除病人术后肩部活动的隐患，从而有利于肩关节功能更好地恢复。本研究结果显示，治疗组再撕裂发生率与对照组相比明显较低。分析其原因是双排缝合桥修复手术中采用桥接交叉方式进行内外排缝线，可达到均匀加压腱骨愈合区的目的，使抗剪强度、旋转力得到加强，从而可减少再撕裂的发生［16-17］。通过logistic 回归分析显示，年龄、手术方式为病人术后再撕裂发生的影响因素。可见采取双排缝合桥修复手术对降低高龄病人术后再撕裂发生率具有重要意义。

综上所述，肩关节镜下双排缝合桥修复手术在老年肩袖损伤治疗中应用的效果较佳，可促使患肩疼痛明显减退，以及肩关节功能最大程度恢复，且能够显著减少再撕裂的发生。本研究对双排缝合桥修复手术在不同肩袖撕裂程度老年病人治疗中的应用效果进行系统性分析，可为该病更好地治疗提供一定参考。但本研究为小样本研究，其研究结论的可靠性仍有待大样本研究来进行验证。