失眠从中医药论治研究进展

熊乃鑫 袁可望 徐佳玲 刘彩玲 喻松仁 （.江西中医药大学研究生院 南昌 330004；.江西中医药大学实验动物科技中心 南昌 330004）

失眠是以频繁而持续的入睡困难或睡眠维持困难并导致睡眠满意度不足为特征的睡眠障碍，可以分为慢性失眠障碍、短期失眠障碍、其他失眠障碍3 类［1］。根据一项对中国部分地区居民睡眠质量的调查显示，我国居民的平均睡眠时间为7.38 h，其中失眠的发生率呈现女性高于男性、农村人口大于城镇人口的状态［2］。现代医学认为失眠是由心理认知唤醒、昼夜节律以及稳态机制改变之间的复杂相互作用所导致的［3］，目前以药物（如苯二氮卓类药物）治疗为主，虽短期疗效佳，但存在副反应、成瘾性、戒断症等缺点。此外，西医的非药物治疗（如认知行为治疗）可从心理认知、物理因子等方面起到辅助作用［4］。中医学认为，本病的基本病机为“阳盛阴衰，阳不入阴”，以“补虚泻实，调整脏腑阴阳”为治则，根据患者的具体情况，灵活地运用中药复方、针灸、推拿、穴位敷贴等治疗手段，有机地结合现代医学疗法，最大可能地提高疗效。现将近年来中医药诊治失眠情况综述如下。

1 病因病机

失眠属于中医学“不寐”的范畴，在古籍中又称为不得眠、不得卧、不得睡等［5］。《灵枢·大惑论》云：“卫气不得入于阴，常留于阳……不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣。”这里的“目不瞑”指失眠。后人以此为依据，指出失眠的基本病机为“阳盛阴衰，阳不入阴”。后世医家多以此为基础，根据五脏为中心的藏象理论，从脏腑的角度对该病的病因病机进行论述，且认为心是失眠的主要病位。由于心与情志活动关系密切，故古代医家在论述失眠的病因病机时也多谈及情志，如危亦林在《世医得效方》中提到“忧伤肺者，心系急，上焦闭，营卫不通，夜卧不安”，秦景明在《症因脉治》中谈到“或恼怒伤肝，胆气上逆，炼胃汁，成痰成饮，则夜不得卧也”，李梴在《医学入门》中提及“思虑伤心与脾，则益善思而恍惚不寐”。也有医家从“心神”的角度进一步具体分析，如张景岳认为“神安则寐，神不安则不寐”，同时在《景岳全书》中提及“血虚则无以养心，心虚则神不守舍”，“凡人以劳倦思虑太过者，必致血液耗亡，神魂无主，所以不寐”，强调心神不安为失眠的重要病机。《医学心悟》认为“有心血空虚，卧不安者，皆由思虑太过，神不藏也”，同样强调了心神与失眠的密切关系。时至今日，现代医家对失眠的病因病机也进行了深入地探讨，尤其是对失眠病机的共性进行了归纳总结。王丽等［6］总结王生义教授多年的临床经验，认为心神被扰和心神失养是失眠的主要病机，且失眠与心、脾、肾三脏的功能失常密切相关。张梓宸等［7］认为失眠的病因病机不外虚实两端，心神被扰则为实，心神失养则为虚，同时指出心肝脾与失眠关系最为密切。晏程远等［8］总结胡斌的临床经验，认为在五行属性上，脾胃属土为子，心属火为母，强调作为气血化生之源的脾胃功能失常，子病及母，心失所养，从而导致失眠。综合来说，情志异常是失眠的重要病因，心神被扰、心神失养为其主要病机，而肝脾肾等脏腑功能失调引起心神不安为其病机基础，共同构成其生理病理体系。

2 辨证分型

鉴于失眠的病因病机十分复杂，历代医家对失眠的辨证分型也是各抒己见，无统一定论。现代医家在继承的基础上结合自身临证体会，对失眠辨证分型进行了深入地阐释。根据《中医病证诊断疗效标准》［9］的相关标准，失眠可分为5 种证型：肝郁化火、痰热内扰、阴虚火旺、心脾两虚、心虚胆怯等，现行的各种诊治指南也多以这5 种证型为基础制定［10］。现代人常因压力大而情志失调，引起气机不畅、营血暗耗，机体多表现为阳盛阴衰的状态，从而导致失眠，故今人对失眠的辨证多与此现状有关。许小泰等［11］对200 例确诊为失眠的患者进行中医辨证与统计分析，发现阴虚火旺型、肝郁化火型最为常见，其次为痰热内扰型、心脾两虚型、心胆气虚型。考虑到现代人经常熬夜、饮食不节导致阴液耗伤，且经常情志不遂导致肝气郁久而化火，认为阴虚火旺型、肝郁化火型是临床上不容忽视的2 个证型。张惠利教授从肝的角度进行失眠辨证，指出实证多为肝气郁结、肝火扰心、肝胃不和、痰热内扰等，虚证多为心胆气虚、心胆阳虚、肝脾不调、心脾两虚、阴虚火旺等，同时认为心虚胆怯证常因患者素体虚而突受惊恐所致［12］。此外，也有医家认为失眠的辨证与病程有关，如刘泰教授认为情志不畅易致肝气郁结，郁而化火，灼伤肝阴，日久则肝阴亏虚，且肝肾同源，互资互用，易引起肝肾阴虚，出现阴虚火旺之证，热扰心神则不寐，故失眠分为肝气郁结（早期）、肝郁化火（中期）、火郁伤阴（晚期）3 个证型［13］。同样，沈舒文教授将失眠分为心脾两虚、心虚胆怯、心肾不交、肝郁血虚、痰热内阻、脾胃不和6 型进行论治，同时认为当代人压力大，郁怒伤肝，忧思伤脾，肝失调达则气机郁滞，胃纳脾运失常，聚湿生痰，久郁化热，进一步发展为痰热内阻证［14］。总结各位医家的论述，本病发病初期多以肝郁化火、心脾两虚、心虚胆怯等与情志密切相关的证型为代表，随着发病日久而病机逐渐演变，致火郁伤阴或痰湿郁而化热，则以阴虚火旺、痰热内扰证为代表。

3 临床治疗

3.1 中药复方

近年来，现代医家将古代医家治疗失眠的有效经验与自身临床经验有机结合，通过现代临床实验研究验证，发现运用中药复方治疗失眠有较好的效果，在缓解患者不适症状、提高患者生存质量、降低患者药物依赖性等方面作用比较突出。樊娟等［15］运用定寐汤治疗老年心肾不交型失眠，发现实验组总有效率、中医临床症状总积分的改善均优于对照组（P＜0.05），提示该方案可有效缓解患者因失眠导致的不适症状。同样，魏嘉琦等［16］运用黄连温胆汤加减治疗痰热内扰型失眠，发现实验组治愈率、总有效率、中医证候积分和匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）评分的改善皆优于对照组（P＜0.05）。彭娟等［17］运用自拟安神汤治疗心脾两虚型失眠，发现实验组总有效率、PSQI 评分、生命质量评分的改善皆优于对照组（P＜0.05），提示该方案可较好地提高患者的生存质量。于雪飞等［18］运用疏肝枣仁汤治疗肝郁血虚型失眠患者，经过1 个月的治疗，发现虽然实验组在PSQI 评分改善、中医证候改善、用药安全方面与单用艾司唑仑的对照组并无差异（P＞0.05），但在结束治疗后3 个月的随访中，实验组停药后仍能保持良好睡眠效果的患者比例要大于对照组（P＜0.05），说明该方案有着良好且持久的疗效，同时药物依赖性低。

3.2 针灸推拿

针灸推拿疗法在失眠的临床治疗上也有广泛应用。刘珈均［19］运用交泰安神针灸方治疗心肾不交型失眠患者，穴取命门、神阙、心俞、肾俞、印堂、百会、太溪、神门等，留针同时进行艾灸，每周3 次，共治疗4 周，发现观察组中医证候量表心悸不安、五心烦热或潮热盗汗、腰膝酸软等评分优于对照组，且远期疗效更佳（P＜0.05）。刘杨圣洁［20］运用疏肝清热推拿法治疗肝郁化火型失眠，发现实验组总有效率、PSQI 评分的改善、降低δ 波频段皆优于单用龙胆泻肝丸的对照组（P＜0.05）。临床实践已证实，基于传统治疗的创新疗法可获得更显著疗效，如李密密［21］运用原合配穴电针治疗心脾两虚型失眠伴焦虑患者，穴取神门、少海、大陵、曲泽，于治疗开始的第2、4 个月分别进行比较，发现实验组总有效率要明显高于对照组，且PSQI 评分、汉密尔顿焦虑量表评分和中医证候评分的改善明显优于对照组（P＜0.05）。此外，针灸推拿疗法结合中药内服可达到更好的疗效，如冉固生等［22］运用酸枣仁汤加味结合针灸治疗围绝经期肝血亏虚型失眠，发现其中医证候积分、PSQI 评分、失眠严重程度指数均低于对照组，且不良反应的发生率明显低于对照组（P＜0.05）。

3.3 穴位敷贴

穴位敷贴具有适应证广、操作简单、用药安全等特点，对治疗失眠有一定的疗效［23］。刘莉［24］运用中药（含沉香、檀香、朱砂、琥珀、肉桂等）敷贴神阙穴治疗阴虚火旺型失眠，发现实验组有效率、中医证候积分的改善皆明显优于仅接受临床常规护理的对照组（P＜0.05）。项佳丽等［25］运用自拟中药（生地黄、玄参、麦冬、夜交藤、酸枣仁、柏子仁等）穴位敷贴治疗阴虚火旺型老年失眠，发现实验组患者睡眠总时间、深睡眠时间皆明显长于对照组，总有效率明显高于对照组，且PSQI评分、抑郁自评量表评分、焦虑自评量表评分的改善明显优于对照组（P＜0.05），说明该方案可明显改善患者的负面情绪。除此之外，穴位敷贴配合中药内服往往可以取得更好的疗效。如戚锡铅等［26］运用加味柴桂干姜汤配合穴位敷贴治疗肝郁脾虚型失眠，发现实验组总有效率高于单用穴位敷贴的对照组，且PSQI 评分的改善优于对照组（P＜0.05）。同样，乔赟等［27］运用穴位敷贴联合四君子汤合四逆散加减治疗肝郁脾虚型失眠，实验组总有效率高于单用四君子汤合四逆散加减的对照组，且实验组中医证候积分和PSQI 评分的改善皆优于对照组（P＜0.05）。

3.4 中医其他疗法

除上述中医疗法外，还有许多中医其他疗法如穴位埋线、耳穴贴压、中药足浴、五音疗法、刺络放血拔罐等，也在失眠的临床治疗中起到积极作用。葛臻［28］运用穴位埋线治疗心脾两虚型失眠症，其中实验组与使用传统针刺的对照组所取穴位一致，治疗4 周，再进行治疗结束后4 周的随访，发现2 组总有效率、显效率、中医症状改善情况无明显差异（P＞0.05），但实验组在改善患者PSQI 总分、睡眠效率、睡眠障碍和日间功能障碍的维持效果上优于对照组（P＜0.05）。2 种中医其他疗法联合的治疗效果往往会优于单种疗法，如张向云等［29］运用耳穴贴压联合中药足浴治疗阴虚火旺型失眠，发现实验组有效率高于中药组、耳穴组，且改善患者中医证候积分、生活质量评分的效果均优于中药组、耳穴组（P＜0.05）。除此之外，中医其他疗法与内服中药联合使用也可以增加治疗效果，如单红［30］运用中药联合五音疗法治疗肾虚肝郁型绝经综合征失眠，发现实验组睡眠质量、围绝经期生活质量、中医证候方面的改善程度显著高于对照组（P＜0.05），且治疗前后对比无不良反应。同样，张明众［31］运用刺络放血拔罐联合坤泰胶囊（含熟地黄、黄连、白芍、阿胶、黄芩、茯苓等）治疗心肾不交型围绝经期失眠，比较2 组的有效率、PSQI 评分、中医证候量表、激素水平、随访情况等，发现实验组的各项指标皆优于对照组（P＜0.05）。

3.5 中西医联合

现代医学和中医学在治疗失眠上都有着各自的优缺点［32］，临床上常常将两者联合使用，以期获得更好的疗效。刘铭芳等［33］运用龙胆泻肝汤加减联合艾司唑仑治疗肝郁化火型失眠，观察组的总有效率高于对照组，且中医证候积分、PSQI量表各项评分均低于对照组（P＜0.05）。冯盈雷等［34］运用归神汤加味联合艾司唑仑治疗心脾两虚型失眠患者33 例，发现实验组PSQI 评分、中医证候评分的改善皆明显优于对照组（P＜0.05）。李阳［35］运用艾司唑仑联合滋心养肾汤治疗围绝经期心肾不交型失眠,发现实验组治疗总有效率高于对照组，且治疗后PSQI 评分、Spiegel 睡眠量表评分和Kupperman 评分、中医证候积分均低于对照组（P＜0.05）。除了中西医内服药的联合治疗外，中西医内外治法联合往往也有良好的疗效。如王晓宇等［36］运用葫芦灸、耳穴压豆联合右佐匹克隆治疗老年心脾两虚型失眠患者，发现实验组改善患者早期阿森斯失眠自评量表评分、PSQI 评分、中医证候积分等指标的效果明显优于对照组（P＜0.05）。同样，蒋春霞等［37］运用毕氏针法、心理疗法联合阿普唑仑治疗痰热扰神型失眠，发现实验组总有效率、PSQI 评分和中医证候评分的改善皆优于单用阿普唑仑的对照组（P＜0.05）。由此可见，临床上治疗失眠常将中医治疗和西医治疗有机地结合起来，可以起到增强疗效的作用。

综上所述，中医药对失眠的辨治有着自身的特色和优势，尤其注重整体观念与辨证论治，将丰富的治疗手段灵活地运用到临床实践中，且不断创新发展新的治疗手段，同时有机地结合现代医学的治疗方法，最大限度地缓解失眠患者的不适症状，减少药物副作用，以提高其生存质量。当然，其中也存在一些亟待解决的问题，如临床上运用中医药参与治疗失眠的比例有待提高、将失眠进行精准辨证分型缺乏系统的规范、部分中医疗法的临床研究脱离辨证论治的指导等问题，这些都有待进一步探讨研究。