我国社区药学服务现状及发展建议

杨异卉,李畅,秦文秀,甘春丽

(哈尔滨医科大学药学院,黑龙江 哈尔滨 150081)

在全球视角下,社区药师是第三大卫生保健专业群体,其人数仅次于医生和护士。社区药师能为患者提供更加便捷的护理机会,然而,作为卫生保健服务的提供者,他们的作用并未被充分发挥。在应对初级保健服务短缺、药物使用不当引发的大量问题及成本损耗等方面,社区药师作为医疗护理的延伸已成为国际药学服务发展的一种趋势[1]。

二十大报告将“健康中国”作为我国2035年发展总体目标的一个重要方面,提出“把保障人民健康放在优先发展的战略位置”。药学服务作为医疗卫生服务的组成部分,在维护人民健康方面发挥着重要作用。虽然我国药学服务内容在不断扩展,服务水平也随之提升,但与国际上药学服务发展成熟的国家相比仍有较大差距,尤其在社区药学服务以及由医院到社区或家庭的药学服务的衔接等方面差距更大。本文通过分析我国社区药学服务的现状和存在问题,在查阅和参考国内外相关文献、规范和条例的基础上,为我国社区药学服务工作的发展提供几条建议。

1 我国社区药学服务的发展现状

1.1 社区药学服务需求增加人口老龄化、慢性病发病率的上升以及对药物需求的增加,导致了不必要的多药治疗。药物的开发与创新使得人们可以获得更有效和更贵的药品,这将导致医疗费用的提高。这些因素共同促进了对药学服务的更大需求。公共卫生体系有必要确保患者能够随时且方便地获得负担得起的卫生保健服务。在国家倡导分级诊疗与医药分开的背景下,社区将成为药学服务更加重要的场所。社区卫生服务机构因其便捷的特性和功能定位,可以成为解决老年慢性病患者不良用药问题的关键[2]。社区药房作为医疗服务机构的重要组成,具有数量多、分布广泛和可及性强等优点。一些地区的政府部门鼓励和支持社会药房开展慢性病的药学服务活动,这将方便患者获得有效地药物治疗管理,不仅提高用药的安全性、有效性和经济性,同时减轻医疗机构压力,节约社会整体医疗成本[3]。

1.2 社区药学服务内容有限在“以患者为中心”的药学服务理念下,我国的药学教育开始重视临床服务型人才的培养,注重包括药物治疗管理、治疗优化等专业素质的培养。虽然目前大型医疗机构的药学服务水平得到了很大的改善和提升,但由于医疗体系长期延续下来的体制问题,绝大多数药师的工作内容依然是药品调剂,其他药学服务所占比重很小,而社区药学服务的水平更是远低于公共医疗机构[4]。大多数的社区药学服务仅是提供质量合格的药品,或提供关于用法用量、用药禁忌的简单用药指导,患者在这里不能获得更多的药学服务,如审核处方,建立药历,接受用药教育等。此外,多数的慢性病及老年患者并未在社区接受药物依从性干预、药物治疗管理等药学服务[5]。一方面是政策支持和引导不足,另一方面原因是社区药师学历普遍较低,大多数只能从事药品调剂工作或提供简单的药品咨询服务,其能力不足以能力胜任合理用药指导、药物治疗优化等高级的药学服务。

1.3 社区药学服务缺少激励政策和指南我国社区药学服务一直在较低水平徘徊,除了与社区药师整体受教育程度较低有关外,还与社区药学服务缺乏相关激励政策以及服务规范有关。在欧洲的社区药房不仅提供传统的药品服务,还提供以患者为中心的广泛服务,这不仅取决于现有的立法,还取决于实施的激励政策。欧盟药师协会(Pharmaceutical Group of the European Union)旨在通过立法和政策措施,推动社区药师对医疗保健系统的贡献,这些举措促进了欧洲国家社区药学服务的发展[6]。

随着医药卫生体制改革的逐步深化,我国医疗机构的药学服务得到快速发展,并且出台了《医疗机构药学门诊服务规范》《医疗机构药物重整服务规范》《医疗机构用药教育服务规范》等一系列规范,但这里并没有针对社区药学服务的相关规范出台。为了提高社区药师药物治疗管理等方面的服务能力,上海市卫生计生委于2016年率先开展上海市社区临床药师规范化培训工作,这是我国发展社区临床药学服务的积极尝试[7]。然而,在社会药房开展药物治疗管理等高级药学服务的模式还处于理论探索阶段[8]。为推进公共卫生制度的改革,充分发挥社区药房及药师的作用,政府和相关职能部门应出台适当的激励政策和服务规范,这将有助于促进我国社区药学服务事业的繁荣发展。

2 社区药学服务发展的建议

2.1 建立社区药学服务规范医药分开制度实施后,社区药房被期望提供更多的服务。如何完善社区药房的药学服务功能,帮助药师应对职业角色扩展带来的各种挑战,如何使老年慢性病患者得到标准化用药管理,实现社区药学服务与临床的顺利衔接,这些都需要相关指南或规范进行引导,从而使患者获得最佳的医疗效果。我国可以参考国外药学服务指南中的一些相关规定,发展适合我国国情的社区药学服务规范。

新加坡具有较完备的药师制度与管理体系,其药师相关的法规、标准和指南主要是参照欧洲药学服务发达的国家进行建设的。除了2007年出台的《药师注册法案》,还有各种文件化的标准与指南,如《新加坡本科药学教育和培训标准》《药师发展框架》《药师初级执业能力标准》《药师高级执业能力标准》《继续专业教育指南》《药学服务指南》等。这些标准和指南有利于促进新加坡药师职业能力的发展,提高岗位胜任力[9-10]。为了确保患者获得有组织的护理并达到更好的医疗效果,对药学服务进行统一的说明和基本范畴的规定是至关重要。新加坡的《药学服务指南》[11]可以为完善我国药学服务制度提供一些有益的参考和借鉴。

2017年,新加坡药学规划管理办公室与药师共同合作起草了《药学服务指南》。它是为在新加坡提供药学服务的药师及药房工作人员制定的,其目的是描述药学服务的定义、规范和统一的记录形式、明确药师和药房工作人员的角色与职责。指南要求建立统一和连续的记录,以便医疗专业人员之间可以共享患者的特异性信息以及与药物相关的信息,确保患者在整个连续护理过程中的安全,方便患者管理自己的健康。《药学服务指南》附录还列出了关于诱发药物不良事件的危险因素、与患者沟通和交流的技巧与建议、药学服务所需的关键技能、用药评估工具包“MedTake”的使用、药物优化程序等内容[11]。这些内容对提供药学服务的药师具有明确的指导作用。

《药学服务指南》为药师和药房工作人员提供了多方面的指导,这里以药师必备技能之一“与患者的有效沟通”为例进行简要说明。用药信息的准确传递非常重要,药师与患者面谈期间如何进行提问,是使用开放式提问(你吃什么来治疗高胆固醇)还是封闭式提问(你的高胆固醇需要吃药吗)。当在沟通过程中,不能直接获得患者用药信息时,指南建议让患者或看护人员按颜色、大小、形状等描述他们的药物,进而确定使用的剂量和配方。在极少数情况下,可能无法从身体不适或不合作的患者那里获得完整的病史,但仍需要开具处方时,应尽一切努力确保处方安全且适合患者的需求,并尽早获得完整的病史[11]。指南中的这些举例和沟通技巧都有助于药师在实际工作中进行参考和使用,从而获得患者体征、症状以及详细的药物使用信息,完善和优化治疗方案。

2.2 建立电子药学服务计划,确保服务延续性政策导向鼓励药学服务下沉至社区,除了要尽快完善社区药学服务规范外,还应确保患者药学服务的连续性,与临床顺利衔接。在我国各省建立患者医疗信息网络平台,涵盖当地各级医疗机构及社区药房,创建患者详细的用药清单以及出院药物使用计划,及时在平台更新患者药物变更的情况和原因[12]。在医疗信息网络平台上,社区药师可以根据需求经过验证后访问患者的电子病历、用药档案、药物不良反应历史等信息。药师对信息进行综合分析后,制定适合患者的电子药学服务计划,并上传至平台,此项操作有助于后续医疗服务过程中其他专业人员快速获取信息。确保药学服务延续性的关键是社区药房和相关医疗系统之间最大化的信息互联,允许药学服务计划、健康信息与电子病历之间进行交叉对话。此外,患者也希望将他们的药物信息与医疗记录联系起来,以获得一个全面的健康记录。

在研究如何确保药学服务延续性的策略时,新加坡《药学服务指南》能提供一些参考。该指南制定的目的之一就是要保证患者药学服务的连续性,注重药学服务的转移与衔接。药学服务指南支持在实践场所内部以及场所之间进行护理的连续性。护理的连续性即包括医疗机构内部不同学科的医疗专业人员对患者的护理,也包括住院患者出院后接受家庭、社区或门诊的护理。药学服务指南的核心内容是“药学服务计划”,它记录的内容包括患者的用药清单、患者体征和症状的简要总结、与患者商定的治疗目标、药物相关问题和行动计划、剂量方案的变化、其他非药物干预措施(例如健康方面的建议、饮食的调整)。药学服务计划是一个动态的交接性文件,它有助于参与医疗的专业人员快速获取信息。药学服务计划需要及时的修订与更新,患者的药物管理方法以及任何重要的发现或变更均记录在内。为了方便更新信息的传递,新加坡要求所有医疗机构都使用具有“国家电子健康记录”电子接口的系统,以便将药学服务计划中更新的内容提交至“国家电子健康记录”。药师在进行药学服务时会基于多个信息来源(如诊所、医疗机构的临床记录和国家电子健康记录)针对患者的医疗状况、并发症、用药记录和监测参数进行全面审查[11]。

2.3 拓展社区药学服务内容药师的传统角色是配置和交易药品,同时确保药物配方正确,剂量和给药途径适合患者治疗的适应证。欧美国家的药房还提供以患者为中心的更广泛的服务。由于国家、省或州的管辖范围不同,社区药师提供患者的护理服务类型差异较大,但越来越多的药师已经提供重要的紧急药物补充,更新或延长处方,改变剂量或配方,为轻微疾病开具处方,注射给药,开展替代治疗以及实验室检测等服务[13]。随着我国药学服务的发展,社区药学服务内容的延伸和扩展是必然趋势。

2.3.1 药物重整有研究表明,多达50%的患者用药错误和20%的药品不良事件发生在医疗转换期间(入院、转科和出院时)。药物重整是医疗转换期间核对并建立患者准确用药清单的过程[12]。在我国药物重整工作起步比较晚,开展相关工作的医院不足20%,而社区涉及药物重整的服务基本处于空白[14]。当前,药学服务正逐渐从医院扩展至家庭,在社区照顾患者。药物重整有助于患者护理的连续性,确保患者出院后获得更好的家庭或社区的护理。社区药师和药房工作人员应尽其所能创建患者正在使用的最准确、全面的药物清单。它应该包含定期服用、按需服用或暂不服用的药物。患者的用药清单还应包括维生素、补充剂、替代药物(包括草药和传统药物)、消遣性药物(药物滥用)和试验性治疗产品等[11]。

2.3.2 药物治疗的优化有证据表明,社区或综合卫生系统的药师提供的药物治疗管理可以降低总体医疗保健成本并改善临床结果。美国一些州的医疗补助机构已经在他们的医疗补助计划中添加了药物治疗管理服务[15]。我国社区医疗机构和药房也可以逐步开展药物治疗管理服务。药师对患者的用药情况进行严格且由组织的检查,针对治疗、用药优化、减少药物相关问题以及浪费等方面与患者达成协议。一旦发现与药品有关的问题后,药师根据患者药学服务计划和问题紧急程度的规定,进行记录和分类。问题解决的优先次序取决于每个问题对患者造成潜在伤害的程度、患者对潜在伤害的感知度以及伤害发生的速率。如果有多个药品相关问题等待依次处理,患者应参与决定问题解决的优先级别[11]。

2.3.3 用药依从性和知识评估患者用药方面的知识水平以及用药依从性对实现治疗目标产生重要的影响。有证据表明,患者服药依从性较差与不良的健康结果、死亡率、甚至更高的下游医疗成本有关。大量研究报道显示,由药师主导的干预措施能有效地提高社区患者用药依从性。社区药房是提供药物依从性干预的理想场所,因为大多数患者是从社区药房获得药物。研究人员们一直积极探索建立适用于社区药房的实用型框架用以提高患者的依从性[16]。在新加坡,药师和药房工作人员使用“用药评估”工具,评价和记录患者用药方面的知识水平以及用药依从性级别。评估测试的综合评分反映了患者安全服药的总体能力。医疗专业人员可以根据评估结果所导致的临床意义来确定解决差距的优先次序[11]。在我国,中药制剂在防病治病方面一直发挥着重要的作用,但由于剂型、剂量和味道等原因,使得一些患者用药依从性较差。在社区药房提供用药依从性和知识评估,有利于帮助专业医疗人员制定适合患者的用药方案,并给予恰当的用药教育,从而获得最佳的治疗效果。

2.3.4 初级医疗保健服务药房是美国目前最常使用的医疗保健服务场所,很多人希望在药房开具处方,获得完整的医疗记录,希望药房能够提供医疗保健预约服务、即时诊断测试、预防性健康筛查以及有限的体检。美国也正在积极探索提供初级保健服务的药房替代方案[17]。而在加拿大,社区药师已经开始提供全面的小病服务[18]。一些国家也启用新的资助模式来扩大基于社区的药房服务[19]。为了改善和提高公众健康水平,在社区药房开展初级保健服务可以使患者更加容易地获得负担得起的服务。社区药房是一个熟悉且靠近家庭的场所,在此提供初级和预防性保健服务将增加人们获得保健服务的机会,改善公共卫生状况,以有效地管理成本的方式提高医疗保健的结果和质量,这将成为一种向前发展的医疗保健提供模式。

2.3.5 老年慢性病管理老年患者普遍存在多种并发症、长期服用多种药物或用药依从性差等问题,有些还使用窄治疗指数的高警示药物,涉及药物不良反应历史或复杂的治疗给药方案。这些问题使得多病共存的老年患者的合理用药成为人们关注的焦点,他们急需在社区或家庭获得药物管理或服药协助[20]。社区药师可以帮助患者创建最准确的药物使用列表,进行用药清单的跟踪和审核,提供用药咨询和依从性教育,避免不合理用药情况的发生[21]。社区药师还可以提供与药物治疗有关的其他非药物干预性建议,他们的参与不仅可以提高护理质量,也能通过药物管理来降低总体用药成本。相关部门应积极推动社区药房慢性病管理工作,建立社区慢性病标准化药学服务流程,发挥药师的积极作用,提高慢性病患者用药的安全性、有效性和经济性,改善患者生活质量。

2.3.6 其他服务抗生素管理与教育：抗生素滥用和过度使用导致抗生素耐药性已成为世界上最紧迫的公共卫生问题之一。有研究表明,社区药师可以在减少抗生素耐药性方面发挥作用,因为他们是最容易被患者接触的卫生专业人员。通过社区药房干预措施和策略,可以减少抗生素滥用和过度使用[22]。我国发展社区药学服务,需要积极促进药师在实践中的转变,重视药师在患者护理和公共卫生问题中的角色扩展。

免疫接种：新冠疫情可能是全球最严重的突发公共卫生事件,疫苗则是应对突发传染病疫情最有效的“武器”。在社区药房长期开展各种免疫接种服务,可为有需求的居民提供便利的选择。在美国,几十年来以社区药房为基础的免疫接种已经变得越来越普遍,此项服务由受过培训的药师提供,而药师的角色不仅限于此,他们也是免疫接种的教育者和推动者[23]。在美国社区,药师与免疫接种有关的执业范围持续增加,药房已成为接受免疫接种的公认场所。有证据表明药师在各种免疫接种率方面产生积极的影响[24]。

戒烟、戒酒和体重管理：有证据表明,社区药房是提供一系列公共卫生干预措施的适合场所。例如,在社区药房开展戒烟、戒酒和体重管理的干预性服务。一项关于英、美等国社区药房戒烟和体重管理服务的调查报告中显示,在社区药房提供的戒烟干预措施不仅有效且具有成本效益,体重管理也具有可行性[25]。

3 结语

随着我国政策鼓励药学服务下沉至社区,为更好地满足患者的需求,社区药学服务内容的扩展以及药师专业能力和服务水平的提高将成为发展趋势。社区药师在获得更多的职业发展机会的同时,也面临诸多挑战,因此要抓紧完善相关规范和指南,提高社区药师的职业能力以及服务水平和质量。我们要积极探索和开发适合国情的社区药学服务模式,如,建立医疗信息网络平台,确保药学服务的延续性和拓展社区药学服务内容等等。虽然会有很多困难需要克服,但相关部门可以通过政策与技术的支持,开展药师教育和培训,促进医疗卫生专业人员之间的协作来实现最终目标。