不同治疗方案对卵巢储备功能正常年轻女性夫精人工授精妊娠结局的影响

贺玲，黄永汉，林静

(佛山市第一人民医院生殖医学中心,佛山 528000)

近年,由于环境污染、工作及生活压力、生育年龄延迟等原因,我国不孕不育发病率已从12%升至18%[1],辅助生殖服务需求持续攀升。宫腔内人工授精(intrauterine insemination,IUI)因操作简单、无创伤、花费少、更接近自然妊娠等特点,是不孕症的一线辅助生殖助孕方式之一,但其临床妊娠率只有8%～20%,活产率更低,难以令人满意。IUI的成功率受到多种因素的影响[2-4],年龄是最重要的影响因素,促排卵治疗能否改善IUI的妊娠结局尚存在争议[4-6],并且最佳促排卵方案也尚未达成共识[7-9]。目前,已有研究探索改善高龄女性夫精人工授精(artificial insemination with husband sperm,AIH)助孕结局的方法[10],尚缺乏提高卵巢储备功能正常的年轻女性AIH助孕结局的系统研究。本研究回顾性分析本中心行AIH的临床资料,旨在探索不同治疗方案对年轻卵巢储备功能正常行AIH助孕人群的有效性和安全性。

资料与方法

一、研究对象

回顾性分析2015年1月至2021年8月在本中心行AIH助孕治疗的卵巢储备功能正常年轻女性的临床资料。

纳入标准：(1)夫妻正常性生活1年以上未避孕未孕;(2)女方年龄<35岁;(3)卵巢储备功能正常：基础卵泡刺激素(FSH)<10 U/L、抗苗勒管激素(AMH)>1.1 ng/ml、双侧基础窦卵泡数(AFC)≥7个;(4)经输卵管造影或腹腔镜手术证实至少一侧输卵管通畅。

排除标准：(1)女方罹患输卵管积水、子宫腺肌病、Ⅲ～Ⅳ期子宫内膜异位症;(2)男方重度少弱精子症,或精液处理后精子浓度<10×106/ml;(3)双方中任一方有染色体异常者。

根据纳入排除标准,本研究共纳入1 567例患者的3 024个AIH周期,根据治疗方案不同分为6组：自然周期组(NC组,n=380)、克罗米芬组(CC组,n=57)、CC联合促性腺激素(Gn)组(CC+Gn组,n=78)、Gn组(n=1 712)、来曲唑组(LE组,n=430)以及LE联合Gn(LE+Gn组,n=367)。所有患者均签署知情同意书。

二、研究方法

1.治疗方案：有规律月经的患者行自然周期AIH;月经不规律、排卵障碍、Ⅰ～Ⅱ期子宫内膜异位症或首次自然周期AIH未孕者采用促排卵方案。促排卵方案包括：(1)月经第5天开始口服克罗米芬(clomiphene,CC;高特制药,塞浦路斯)50～100 mg/d或来曲唑(letrozole,LE;浙江海正药业)2.5～5 mg/d,连服5 d;(2)月经第5天开始使用Gn,包括人绝经期促性腺激素(HMG;宁波人健药业)和注射用尿促卵泡素(u-FSH;珠海丽珠)37.5～75 U/d;(3)使用CC或LE的患者,根据卵泡发育情况,必要时加用Gn。月经第8～10天阴道B超监测卵泡发育,当卵泡直径达到14 mm时每日监测,达到16～18 mm时,结合血清黄体生成素(LH)水平,若出现LH峰注射人绒毛膜促性腺激素(HCG;青岛冠龙生物)5 000～10 000 U,并于注射24～36 h后行IUI。

2.精液的采集和处理：采集前禁欲2～7 d,授精当日手淫法采集丈夫精液,采用梯度离心法或上游法处理精液,将浓度≥10×106/ml的精子制成约0.5 ml精子悬液用于IUI。

3.人工授精及黄体支持：女方取膀胱截石位,常规消毒后窥阴器充分暴露子宫颈,生理盐水擦洗阴道、宫颈及宫颈外口,一次性人工授精管抽吸处理后的精子悬液,距宫底1～2 cm处将精液缓慢注入宫腔,停留1 min后取出授精管,患者静卧20～30 min后离院。排卵当日开始给予口服黄体支持类药物并持续14 d。

4.临床妊娠的判定：授精14 d后检测血β-HCG水平,HCG>10 U/L认为HCG阳性,授精30～35 d后阴道B超见孕囊确诊为临床妊娠(包括异位妊娠)。

5.观察指标：主要指标为临床妊娠率和活产率。临床妊娠率=临床妊娠周期数/AIH周期数×100%;活产率=活产的分娩数/ AIH周期数×100%。

三、统计学方法

结 果

一、患者的整体情况及治疗结局

本研究共纳入1 567名妇女的3 024个AIH周期。临床妊娠463周期,总体临床妊娠率为15.23%(463/3 024),多胎率为7.99%(37/463),流产率为14.69%(68/463)。共分娩382个新生儿,活产率为12.63%(382/3 024)。

二、各组患者的一般情况

6组间的体质量指数(BMI)、窦卵泡数(AFC)、基础FSH水平、优势卵泡数、不孕因素整体比较有统计学差异(P<0.05),但组间女方年龄、不孕年限、不孕类型及精液处理方式比较均无统计学差异(P>0.05);与NC组比较,其他5种促排卵方案治疗的患者的BMI、AFC和优势卵泡数均较高,CC+Gn、Gn、LE+Gn组的FSH水平均较低,差异均有统计学意义(P<0.05)(表1)。

三、各组患者AIH的妊娠结局

6组间临床妊娠率和活产率整体比较有统计学差异(P<0.05);其中,Gn组、LE+Gn组的临床妊娠率及活产率均显著高于NC组,CC组的临床妊娠率显著高于NC组(P<0.05)。6组间的流产率、异位妊娠率和多胎率比较均无统计学差异(P>0.05)(表2)。

表1 各组间一般情况比较[(-±s),n(%)]

续表

表2 各组患者的AIH妊娠结局比较(%)

四、影响AIH临床结局的多因素Logistic分析

根据妊娠结局,将所有AIH周期分为临床妊娠组和未妊娠组,行临床妊娠的单因素分析。两组间优势卵泡数、基础FSH水平、AFC、不孕年限比较均有统计学差异(P<0.05),其余参数比较均无统计学比较(P>0.05);再将所有周期分为活产组及未获活产组,行活产的单因素分析,两组间优势卵泡数、基础FSH水平、AFC、不孕年限比较均有统计学差异(P<0.05),其余参数比较均无统计学差异(P>0.05)(表3)。

表3 影响AIH妊娠结局的单因素分析[(-±s),n(%)]

续表

将以上单因素分析中P<0.05的参数及治疗方案作为自变量,分别以是否获得临床妊娠及活产为因变量行多因素Logistic回归分析,探讨矫正混杂因素后不同治疗方案与AIH临床结局的相关性。结果显示：LE+Gn方案、优势卵泡数、基础FSH水平、不孕年限是临床妊娠的独立影响因素(P<0.05);Gn方案、LE+Gn方案、优势卵泡数、AFC、不孕年限是活产的独立影响因素(P<0.05)(表4)。

表4 影响AIH妊娠结局的多因素Logistic回归分析

讨 论

IUI因接近自然状态,易被患者接受,常作为不孕症患者的一线助孕方法,但其临床妊娠率及活产率较低,且影响因素众多。2018年一项综述表明,促排卵结合IUI是治疗轻度男性不育和不明原因不孕的最有效方式[11]。近期的一项系统综述认为,促排卵周期IUI的累积活产率明显高于自然周期IUI[12]。但促排卵药物以及促排卵方案种类较多,更经济、有效的促排方案仍存争议。此外,女性年龄和基础FSH水平也是影响促排卵IUI临床妊娠和活产的重要因素[2]。

有研究发现,卵巢正常反应及高反应患者,联合LE促排卵不仅可改善卵泡发育,增加子宫内膜厚度,提高妊娠率和活产率,还可显著降低Gn用量及卵巢过度刺激征(OHSS)的发生率,并且不会增加多胎妊娠率[4,13-18]。一项随机对照研究比较了LE联合HMG与CC联合HMG在不明原因不孕患者IUI中的应用,发现CC联合HMG组有更高的临床妊娠率[19],是不明原因不育夫妇首选的卵巢刺激方案。一项荟萃分析比较了CC、LE、Gn促排卵与自然周期IUI治疗不明原因不孕的有效性和安全性,结果表明,Gn促排卵方案的IUI活产率最高,但多胎妊娠的风险明显增加[20]。但上述研究并未矫正混杂因素,且涉及的促排卵方案种类较少。

为排除年龄及卵巢功能对促排卵IUI妊娠结局的影响,本研究以卵巢储备正常年轻女性为研究对象,通过单因素和多因素Logistic回归分析,矫正混杂因素后,探讨不同治疗方案与AIH临床结局的相关性。结果显示,LE联合Gn治疗方案和优势卵泡数均是临床妊娠和活产的保护因素(OR>1,P<0.05),而不孕年限是临床妊娠和活产的危险因素(OR<1,P<0.05)。LE联合Gn方案显著提高AIH的临床妊娠率(OR=1.645,P=0.034)和活产率(OR=1.715,P=0.035),其余治疗方案对临床妊娠率和活产率的正面影响均未达显著水平(P>0.05)。

众所周知,LE在早卵泡期可阻断雄激素向雌激素的转化,使得雄激素在卵巢中积聚,增加卵泡募集及卵泡对FSH的敏感性。因此,LE与Gn联合应用不仅可降低Gn用量,有效控制发育卵泡数,还可提高临床妊娠率及活产率,降低OHSS及多胎妊娠的发生。LE联合Gn改善AIH妊娠结局的另一个机制可能与改善子宫内膜容受性有关。LE的半衰期短,对子宫内膜及宫颈粘液产生的不良反应较少,有利于胚胎植入[21-22]。此外,有研究表明,LE可增加子宫内膜容受性标志物泡饮突及整合素、L-选择素、白血病抑制因子的表达,改善子宫内膜容受性,提高着床率和妊娠率[17,23-25]。

同时,本研究结果显示不孕年限是影响IUI临床妊娠和活产率的危险因素,不孕年限越长,临床妊娠率和活产率越低。有研究表明,不孕时间≤5年是IUI治疗成功的有利因素[26-27]。

综上所述,卵巢功能正常的年轻女性行AIH助孕时,使用LE联合Gn方案,可显著提高临床妊娠率和活产率。但作为回顾性研究,其结论仍需更大样本量的前瞻性研究加以验证。