牵拉和选择性胫神经缩窄治疗痉挛性马蹄内翻足△

解焕鑫，杨华清，杨启昌，章耀华，李强，韩庆海，张鸿悦，赵殿钊，杨云，刘晓磊

（首都医科大学附属北京康复医院骨科，北京 100144）

脑性瘫痪，简称脑瘫，是由各种因素引起的非进行性脑损伤和发育异常，主要表现为运动障碍和姿势异常。痉挛性马蹄内翻足是脑瘫引起的一种常见畸形，其主要原因是小腿三头肌胫后肌痉挛，导致肌肉失衡和肌张力增高，主要表现为踝关节背屈跖屈受限、跟腱挛缩、前足内收，以及步态异常，严重影响患者的身心健康和日常生活［1，2］。重度脑瘫痉挛性马蹄足往往存在延误治疗或者治疗后复发［3］。传统的手术方式复发率高，矫形效果不佳［4，5］。随着Ilizarov 牵拉技术的不断成熟，已广泛应用于下肢矫形领域。同时，研究发现选择性胫神经缩窄术能够缓解痉挛，降低肌张力。因此，作者将Ilizarov 技术结合选择性胫神经缩窄术用于治疗重度脑瘫痉挛性马蹄足，取得较好临床疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

回顾性分析2015 年1 月—2019 年12 月在首都医科大学北京康复医院因脑瘫所致痉挛性马蹄内翻足行手术治疗患者的临床资料，所有患者均接受了Ilizarov 牵拉技术和选择性胫神经缩窄术/有限手术。均为脑瘫痉挛性马蹄内翻足，依据国际临床指南痉挛型脑瘫诊断标准确诊［6］；小腿三头肌、胫骨前肌和胫骨后肌的肌张力均在Ashworth II 级以上；马蹄内翻足diméglio 分级为III 级或IV 级；髋关节和膝关节无明显畸形，或已早期矫正。排除年龄＜6 岁、特发性马蹄内翻足或其他原因引起的马蹄内翻足、严重智力低下及不配合术后康复者，共37 例（48 足）纳入本研究，其中男22 例（28 足），女15 例（20 足），平均年龄（16.7±4.6）岁（10～24 岁）。Diméglio III 级32 足，diméglio IV 级16 足。右足15 例，左足11例，双足11 例。该研究获得了首都医科大学康复医院伦理委员会的批准，家属及患者知情同意并签字。

1.2 手术方法

所有患者均进行全身麻醉，取俯卧位。气管插管后停用肌肉松弛药物。在腘窝处取约2.5 cm 横向切口，然后依次小心暴露内外腓肠肌神经、比目鱼肌神经和胫骨后肌神经。用神经肌电刺激器电刺激每个分支后，观察相关肌肉的收缩和足部运动情况。确定进行缩窄的神经，根据痉挛程度，缩窄神经宽度的1/3～2/3，长度约1 cm，冲洗逐层缝合。有限手术包括适度的软组织松解术、跟腱延长术、肌腱转移手术和截骨术。根据每个患者的不同情况和特点，进行个性化的有限矫形手术，安将Ilizarov 外固定。

术后24 h 时应用抗生素，并观察下肢活动及血运情况；术后当日在床上进行主动和被动康复训练。术后5～7 d，可部分负重，当足部疼痛和肿胀缓解后，开始以1 mm/d 的速度调整Ilizarov 架，至畸形完全矫正后，将脚连续拉伸5°～10°，直到脚稍微外翻。在逐步矫正期间，观察足的感觉、活动和血液供应情况。

1.3 评价指标

记录临床指标，包括手术时间、出血量、部分负重时间、外固定调整时间、完全负重活动时间、外固定时间。采用国际马蹄足畸形研究学组（International Clubfoot Study Group,ICFSG）评分［7］、美国足踝骨科协会（American Orthopaedic Foot and Ankle Society,AOFAS）踝及后足评分、采用改良Ashworth（Modified Ashworth Scale,MAS）评级［8］、踝背伸-跖屈活动度（range of motion,ROM）评价临床效果。行影像学检查，记录正位距跟角（talocalcaneal angle, TC）和距跖角（talo-first metatarsal angle,TF)），测量侧位距跟角（lateral talocalcaneal angle,LTC）。

1.4 统计学方法

所有数据均采用SPSS22.0 统计学软件进行分析处理，计量资料符合正态分布以±s表示，采用配对T检验，资料不符合正态分布以[M(min,max)]表示，采用Wilcoxon检验；计数资料采用卡方或校正卡方检验，P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床结果

所有患者均顺利完成手术，术中均无重要血管、神经损伤。手术时间平均（96.9±14.2）min，术中出血量平均 （39.7±10.4） ml，部分负重时间平均（6.7±0.9）d。外固定架调整时间平均（8.0±1.1）周，完全负重时间平均（9.9±1.7）周，外固定时间平均（12.2±1.0）周。治疗期间无神经、血管损伤等严重并发症发生。足牵拉过程顺利。其中，2 例患者出现针道感染（共3 针），给予抗生素治疗，局部换药，1周后治愈。所有患者无严重不良事件发生。

随访时间平均（18.3±3.6）个月。佩戴支具或矫形鞋6 个月～1 年，以防止畸形复发。同时进行康复训练。48 足临床结果见表1，与术前相比，末次随访时ICFSG 形态学评分、功能评分、影像学评分以及ICFSG 总分和MAS 评分均显著减少（P＜0.05），踝关节背伸-跖屈ROM 及AOFAS 评分均显著增加（P＜0.05）。根据ICFSG 得分，其中优24 足，良20 足，中3 足，差1 足，优良率为91.7%。

表1 48 足临床与影像资料比较Table 1 Comparison of clinical and imaging data of the 48 feet

2.2 影像评估

48 例影像评估结果见表1，与术前相比，术后TC 角、TF 角、LTC 角均显著增加（P＜0.05）。末次随访时，患者马蹄内翻畸形明显矫正，小腿肌张力得到有效改善，矫形效果良好。典型病例影像见图1。

图1 患者，男，16 岁，脑瘫引起的左侧痉挛性马蹄内翻足；1a: 术前外观，可见左侧马蹄内翻足；1b: 术前正位X 线片可见后足内翻，前足内收；1c: 术前侧位X 线片可见中足高弓；1d: 术后3 周正位X 线片；1e: 术后3 周侧位X 线片；1f: 患者术后15 个月随访外观，畸形矫正良好；1g, 1h: 术后15 个月随访正侧位X 线片，畸形基本纠正并维持良好。Figure 1.A 16-year-old male was suffered from left spastic talipes equinovarus due to cerebral palsy.1a:Preoperative appearance of left talipes equinovarus; 1b: Preoperative anteroposterior (AP) radiographs showed varus foot and forefoot adduction; 1c: Preoperative lateral radiographs revealed equinus deformity with medial high arch;1d:AP X-ray finding 3 weeks after operation;1e:Lateral X-ray finding 3 weeks postoperatively;1f:The gross appearance 15 months postoperatively presented goot deformity correction;1g,1h:The AP and lateral X-rays 15 months after surgery revealed the deformity basically corrected with good maintenance.

3 讨 论

目前，脑瘫导致的痉挛性马蹄内翻足的治疗较为棘手［9］。单纯的康复治疗不能达到预期，需要手术干预。选择性周围神经缩窄术缓解肌肉痉挛，减轻局部肌张力，为纠正足部畸形和康复训练创造良好条件。其机制为减少α-运动传出纤维数量，减低牵张反射环路的兴奋性，从而缓解痉挛，降低单块肌肉肌张力。因此，术前需仔细检查、术中精细操作，明确需要处理的神经分支，确保手术效果。Deltombe等［10］通过2 年的随访发现，选择性胫神经缩窄术能够减少痉挛，降低H 反射的最大波幅/M 反应的最大波幅比率，改善踝关节活动度。同样，国内学者证实采用周围神经缩窄术治疗痉挛型脑瘫能够有效降低肌张力，改善肌平衡，提高步行能力［11，12］。本研究结果与其一致，应用周围神经缩窄术后，下肢的肌张力MAS 评分明显降低，下肢痉挛情况改善明显。

重度骨性畸形仅仅依靠选择性周围神经缩窄术并不能解决。本研究选择联合应用Ilizarov 技术进行矫形治疗。Ilizarow 技术治疗马蹄内翻足的理论基础是张力-应力法则［13］。其优势主要是其安装、拆除简单，微创；术后神经、皮肤坏死并发症少；能够最大限度保证足的外观和大小；术后能够尽早负重，进行功能训练［14，15］。当然，必要的软组织松解和肌平衡术也是必不可少的，能够辅助矫形，维持矫形效果。本研究结果证实Ilizarow 技术联合选择性胫神经缩窄术并辅助有限手术治疗不仅能够降低肌张力，缓解痉挛，还能够有效矫正畸形，改善踝关节活动度。术后随访91.7%的优良率，取得了令人满意的矫形结果。

本研究存在以下不足：入组样本量较小；评估手段较为单一；缺乏长期的随访。在后续研究中，将扩大样本量，丰富评估手段，进一步探讨脑瘫所致痉挛性马蹄足的疗效与机制。

综上，本研究发现ILizarov 技术结合选择性胫神经缩窄术能够显著改善重度脑瘫痉挛性马蹄足患者小腿痉挛情况，降低肌张力，矫形效果良好，并发症少，安全可靠。对于重度脑瘫痉挛性马蹄足，Ilizarov 技术结合选择性胫神经缩窄术是一种很好的治疗手段。