股骨近端抗旋转髓内钉稳定评分系统的预测价值△

武英楷，朱新峰，宁尚攀，杨如杰，王瑞强

（1.山东省泰安市宁阳县第一人民医院，山东宁阳 271400；2.山东省第一医科大学第二附属医院，山东泰安 271000）

股骨转子间骨折已经成为骨科医生面临的严重的公共卫生问题。随着社会老龄程度的加深，股骨转子间骨折的发生率也在不断增加，有研究表明，到2050 年全球范围内每年将新增约300 多万股骨转子间骨折患者［1］。股骨近端抗旋转髓内钉（proximal femoral nail anti-rotation,PFNA）是治疗老年股骨转子间骨折的首选方案，但仍有部分患者会出现髋内翻、退钉、螺旋刀片切出而导致固定失败［2］。老年髋部骨折术后1 年的死亡率为19%～33%［3］。目前国内外研究了PFNA 固定失败的相关因素，如患者的人口特征、骨折分型、骨密度、外侧壁厚度、复位质量、螺旋刀片位置、 尖顶距、 内侧皮质支撑情况等［1，2，4～6］，但很少通过构建评分系统进行风险分层，明确不同患者固定失败的风险，从而个性化指导患者进行功能锻炼，降低固定失败风险及术后病死率。此次研究旨在探索PFNA 术后发生固定失败的危险因素，并构建临床风险预测模型，对PFNA 术后是否发生固定失败进行风险评估，帮助临床医师决策并制定个性化的治疗策略，改善患者预后。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）闭合的新鲜骨折；（2）年龄＞60岁；（3）行PFNA 固定，至少随访12 个月，且资料完整。

排除标准：（1）病理性或陈旧性骨折；（2）受伤前已经合并其他髋部疾病导致髋关节功能不佳；（3）随访丢失或中断。

1.2 一般资料

调取宁阳县第一人民医院2019 年1 月—2022 年1 月第一诊断为股骨转子间骨折的患者共207 例。192 例患者接受了手术治疗，其中，175 例接受PFNA 内固定治疗，4 例患者在术后2 周内死亡，7 例患者随访过程中发生丢失；17 例接受人工股骨头置换手术。共164 例患者符合上述标准，纳入本研究。术后随访时间为6 周、3、6、12 个月。本研究经过医院伦理委员会批准，所有患者均已经签署知情同意书。

1.3 手术方法

腰硬联合麻醉成功后患髋置于牵引架上，在C形臂X 线机监视下进行闭合复位，满意后术区常规消毒铺单，于大转子上方2 cm 处取长约3 cm 切口，逐层分离，大转子顶点稍偏内开口，置入导针扩髓，插入主钉。在瞄准器引导下，将定位导针置入股骨颈，C 形臂X 线机监视并调整导针使其平行于股骨颈中轴线且偏后下方，打入螺旋刀片，置入远端的锁钉，最后拧入尾帽。冲洗切口，逐层缝合。术后第2 d 行患髋关节正侧位X 线片检查。

1.4 评价指标

固定失败标准：髋内翻发生，内置物断裂、弯曲，螺旋刀片切割、穿透股骨头或髋臼，主钉远端骨折，感染，骨折延迟愈合或不愈合。

一般资料包括年龄、侧别、性别、BMI。行影像检查，进行以下资料评估和测量：（1）外侧壁厚度，正位X 线片上在股骨大粗隆下方3 cm 向上成135°与骨折线连线的距离，＞20.5 mm 为外侧壁完整［7］;（2）骨折分型分别为外侧壁稳定型（A1、A2.1）、外侧壁危险型（A2.2、A2.3） 和外侧壁破裂型（A3）［8］;（3） 股骨距参考尖项距（calcar referenced tip-apex distance, Cal-TAD），在正位X 线片上沿股骨距作平行于股骨颈轴线的切线，以此线与股骨头球面的交点作为顶点，计算该顶点与头钉尖端的距离，侧位片上测量方法与TAD 一致，≥25 mm 为预测失败临界值［9］；（4）内侧皮质支撑复位情况，股骨干内侧皮质位于股骨颈内侧骨皮质外侧为阳性支撑，股骨干内侧皮质位于股骨颈内侧皮质内侧为阴性支撑、近似解剖复位为中性支撑［6］;（5）骨折复位质量，按照Baumgaertner［10］提出的复位标准分为优、良、差；（6）螺旋刀片位置，螺旋刀片位于中间或偏后下为位置好，其余为差［1］;（7）骨密度：根据T 值分为正常、骨量减少、骨质疏松［11］。

1.5 统计学方法

采用SPSS 26.0、R4.2.2 软件对数据进行分析。计量数据以±s表示，资料呈正态分布时，两组间比较采用独立样本t检验；资料呈非正态分布时，采用秩和检验。计数资料采用χ2检验或Fisher精确检验。等级资料两组比较采用Mann-whitneyU检验。SPSS 26.0 中使用向前逐步及似然比检验筛选危险因素。以治疗结果为状态变量，评分为检验变量，使用ROC曲线按照约登指数最大原则明确固定失败的临界值。结果均以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床结果

164 例患者均获随访6～12 个月，平均（11.2±0.7）个月。依据失败标准，共38 例患者治疗失败，失败率23.2%，其中髋内翻8 例，螺旋刀片切割或穿透股骨头24 例，内置物弯曲6 例。所有失败均发生于术后3 个月内，失败时其Harris 评分为（60.5±4.4）分。出现髋内翻及内置物弯曲后通过同患者沟通，建议患者卧床休息，均于术后6～9 个月内骨性愈合；24 例螺旋刀片切割或穿出股骨头患者均进行翻修手术，其中6 例行股骨头置换，18 例行全髋置换。成功组末次随访Harris 评分为（83.3±3.4）分，显著高于失败组（P＜0.05）。

2.2 PFNA 是否失败的单因素比较

按是否失败，将患者分为两组，两组间单因素比较见表1。两组间年龄、BMI、侧别、性别、骨密度情况的差异均无统计学意义（P＞0.05）。失败组外侧壁不完整、Cal-TAD≥25 mm、螺旋刀片位置差、骨折分型不完整、复位质量差的比率显著高于成功组（P＜0.05），此外，失败组皮质阴性支撑比率显著高于成功组（P＜0.05）。

表1 是否失败两组单项因素比较Table 1 Univariate comparison of two groups of PFNA failure or not

2.3 多因素分析结果

以是否失败为因变量，其他因素为自变量行二元多因素逻辑回归分析，设置方程为向前逐步回归，多因素回归分析结果见表2。模型分类能力为95.7%，经卡方检验模型有效（χ2=131.5,P＜0.001）。外侧壁不完整（OR=12.118,P=0.007），Cal-TAD 大（OR=18.995,P=0.003），螺旋刀片位置不良（OR=20.603,P=0.003）、骨折分型差（OR=14.71,P=0.014）、内侧皮质阴性支撑（OR=16.068,P=0.01）、复位质量差（OR=45.598,P=0.001）是PFNA 固定失败发生的独立危险因素。

表2 是否固定失败的多因素逻辑回归分析结果Table 2 Results of multi-factor logistic regression analysis for PFNA failure or not

2.4 构建PFNA 稳定性评分系统及ROC 分析

依据逻辑回归结果建立评分系统见表3，分值越高，稳定性越好。按照评分系统分析，本研究成功组平均（7.5±1.2）分，失败组（5.0±0.9）分，差异有统计学意义（P=0.007）。对此评分预判是否PFNA 失败的ROC 分析曲线见图1，预测失败的临界值为6.5，AUC 为0.934，灵敏度及特异度为94.7%、73.0%，95%CI0.894～0.974。

图1 评分对预测PFNA 固定失败的ROC 曲线。Figure 1.ROC curve of the score for predicting PFNA failure.

表3 PFNA 术后稳定性评分系统Table 3 PFNA postoperative stability scoring system

3 讨 论

老年转子间骨折是一个严重的公共卫生问题，严重威胁老年人健康及生活质量［12］。PFNA 临床应用广泛，具有创伤小、生物力学特征良好、并发症率低的优点，已经成为治疗股骨转子间骨折的首选方案，但仍存在固定失败的风险［13］。文献报道的PFNA 治疗转子间骨折并发症发生率为6%～21%［14］。本研究纳入164 例患者中38 例发生固定失败，失败率23.2%。因此建立稳定性评分系统，有利于识别高危患者，指导临床医生作出相对正确的功能锻炼决策。固定失败可能性大的患者应密切随访、适当延长下地活动时间、个性化指导功能锻炼，以此降低固定失败率。

本研究的目的是构建一种可以评估PFNA 术后稳定性的体系。逻辑回归是一种广义的线性回归分析模型，常用于研究事件发生的危险因素。逐步回归所得的回归方程的变量较少，并保留了影响最显著的重要变量，似然比检验较为稳定，不受患病率影响，因此使用向前逐步似然比检验筛选的危险因素具有变量少、稳定性强、自变量同因变量间相关性强的优点。通过统计分析发现评分预测失败的界值为6.5 分，此时特异度为73.0%，灵敏为94.7%。表明术后评分≥7分的患者其稳定性良好，发生失败风险低，可以早期进行负重锻炼；而评分＜7 分时，患者发生失败的概率大，应该密切追踪随访，谨慎指导其负重锻炼。

外侧壁是打入螺旋刀片的位置，可以为头颈骨块提供支撑，防止外移，具有抗旋转和内翻的效应［15］。外侧壁相关参数同PFNA 固定失败关系的研究一直是一个热点问题，多数研究认为外侧壁厚度＜20.5 mm是导致固定失败的危险因素［2，4，14］。骨折分型同固定失败密切相关，骨折外侧壁分型简单明了，且能够指导固定物选择，因此应用广泛。不论是外侧壁厚度还是骨折外侧壁分型都是术前对患者外侧壁状态的描述，手术治疗过程中存在外侧壁医源性破裂的风险，并不能准确反应术后外侧壁的实际情况。因此需要一个能够准确反应术后外侧壁状态的参数，通过查阅文献发现有学者研究了PFNA 术后外侧壁形态特征同固定术失败的关系［16］。但是该形态特征分类多，在临床应用中容易出现组间或组内偏倚，因此其临床适用性不强。所以目前在没有更好的可以评估外侧壁状态参数的情况下，还是应该重视外侧壁厚度及骨折外侧壁分型的临床意义。

Kuzyk 等［17］2012 年提出Cal-TAD，并发现Cal-TAD≥25 mm 是导致固定失败的危险因素。本研究通过分析得出同样结论。随着股骨头直径减小，Cal-TAD 界值相应变小，因此25 mm 的失败临界值并不适用于所有尺寸的股骨头［18］。本研究发现螺旋刀片位置差是固定失败的危险因素，因为螺旋刀片偏上或偏前置入对股骨距的铆合减弱，固定稳定性差。不论是Cal-TAD 还是刀片位置均是为了指导医生将螺旋刀片置入骨小梁相对密集的区域。软骨下骨密度相对较大，螺钉刀片越接近软骨下骨其获得的稳定性越强，但向内穿出风险也会随之增加［20］。因此在临床工作中只需要在推荐的安全位置内，打入合适长度的螺旋刀片。

复位质量一直是影响骨折愈合的重要因素。关于PFNA 术后复位质量评估的方法众多［10，21］，最常用的是Baumgaertner［10］提出的评估方法，但该方法只考虑了骨块之间移位的距离，而未考虑到头颈骨块移位的方向。张世民［6，22］提出的内侧皮质支撑复位理论弥补了这方面不足，他发现当阴性支撑时，头颈骨块会失去骨折远端内侧皮质的有效支撑，容易出现过度滑动；阳性支撑则可以使头颈骨块获得有效的砥砺支撑达到二次稳定的效果，降低头颈骨块的位移。本研究同样发现复位质量差及内侧皮质的非阳性支撑是导致固定失败的危险因素。冼树强［23］、侯宇［24］、崔路宽［25］通过研究发现获得阳性支撑患者的失败率、近端骨块外移程度显著小于阴性支撑组（P＜0.05）。

本研究的局限性：本研究为回顾性研究，且病例来源于单中心，可能会导致数据存在信息偏倚和选择偏倚。总之，此次研究提出了一种有效的评分系统，该系统有助于个性化评估PFNA 术后稳定性，指导术后康复训练决策、合理推断手术预期，帮助临床医师实现不同患者的精准治疗。