超声引导下儿童前臂骨折复位弹性髓内针内固定△

吴茂军，桑桑，李梓轩，王晶，宋波，陈民

（1.山东第一医科大学第二附属医院，山东泰安 271000；2.山东第一医科大学，山东泰安 271000；3.泰安市肿瘤医院，山东泰安 271000）

骨折是儿科常见的外伤性疾病，40%～50% 的儿童骨折发生在前臂［1～3］，其中大约81% 的前臂骨折发生在5 岁以上的儿童，在10～12 岁达到高峰［4］。弹性髓内针是一种高弹性钛合金材料，可以减少骨折成角、旋转及轴向旋转力。因其手术具有操作简单、进针孔切口较小、手术时间较短，可减少骨骺及骨膜的破坏程度并减少骨折处的血管损伤，以及可较早行患肢功能锻炼等优点［5～9］，近年来已成为了在临床治疗四肢长骨骨折的一种首选治疗方法［10］，尤其适用于3～15 岁的儿童［11～13］。C 形臂X 线机辅助下的骨折复位可在手术过程中实时评估骨折对位对线情况，然而，C 形臂X 线机辅助下复位会增加医患双方X 线辐射，对人体产生不可逆性损害［14］。超声成像是一种实时成像方式，且无放射损伤。虽然超声无法反映骨皮质内部的骨组织，但是正常的骨骼其表面的回声是连续的、完整的、清晰的、平滑的线条，因此可以看到皮质破坏。因此，超声可用于评估骨折的对位对线情况，在复位过程中提供动态多平面图像。这可以为治疗医师提供关于复位实时信息［15］。作者通过分析患儿前臂骨折闭合复位成功率、愈合时间、并发症发生情况、前臂功能恢复情况等相关指标，综合评估患儿预后情况，以求为超声辅助下儿童前臂骨折的治疗提供临床证据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）OTA 分型为22A1、A2、A3 前臂骨折（图1a,1b）；（2）骨折时间＜7 d；（3）闭合性骨折；（4）年龄3～14 岁；（5）既往无前臂骨折病史。

排除标准：（1）关节内骨折；（2）开放性骨折；（3）合并神经或血管损伤者；（4）合并其他外伤；（5）合并影响儿童骨骼生长类疾病；（6）病理性骨折；（7）随访时间不足9 个月；（8）凝血功能障碍。

1.2 一般资料

回顾性分析2019 年9 月—2021 年7 月本科收治的60 例前臂骨折患儿的临床资料，根据医患沟通结果分为两组，30 例术中使用超声引导闭合复位并行髓内针固定，另外30 例透视引导闭合复位以及髓内针固定。两组患儿年龄、性别、损伤侧别、BMI、损伤至手术时间、OTA 分型的差异均无统计学意义（P＞0.05）。该研究方案已经过医院伦理委员会讨论并通过，且所有参加研究的患儿家属均已签署知情同意书。

表1 两组患儿一般资料比较Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.3 手术方法

入院后予以患肢夹板固定，抬高患肢，冷敷，予以氨甲环酸止血，完善常规术前检查，限期行手术治疗。选择气管插管麻醉或臂丛神经阻滞麻醉。

超声组：超声探头扫描前臂骨折部位，并识别以下解剖标志：骨表面、骨折近端和远端。桡骨骨折时，在桡骨远端的背侧、远端骨骺的上方、桡骨背侧Lister 结节处进钉，髓内钉进入骨皮质后沿骨髓腔向前推进，逐渐到达骨折断端。此时彩色多普勒超声进行动态引导（图1c），使骨折复位，证实复位成功，近端和远端之间的成角及移位消失，骨皮质呈一条连续的直线（图1d）。必要时，可透视确认骨折断端复位（图1e），保证骨折端无软组织嵌入。后继续推进髓内钉，同时超声探头扫描骨折部位的掌侧观察髓内钉是否穿出髓腔，防止髓内针从骨折端穿出损伤血管以及神经。应用超声探头在骨折端360°超声扫描，证实髓内钉位于骨髓腔内，并推进至桡骨近端。最后使用C 形臂X 线机透视明确骨折是否复位以及弹性髓内钉的位置是否满意。若不满意则通过旋转弹性髓内钉进行调整（图1f）。尺骨骨折时选择尺骨近端手术切口，距骨骺远端约2 cm 处将弹性髓内钉置入尺骨的髓腔内。尺桡骨双骨折患儿，先处理较为稳定的骨折。

透视组：手术方式与超声组相同，仅使用C 形臂X 线机透视引导骨折的复位以及髓内钉的置入。

1.4 评价指标

记录围手术期资料，包括初次复位固定成功率、手术时间、切口长度、术中失血量、切口愈合等级、术中并发症发生情况、主动活动时间、住院时间、早期VAS 评分。采用完全负重活动时间、DASH 评分、前臂旋转活动度（range of motion, ROM）、肘关节ROM、腕背伸-掌屈ROM 评价临床效果。行影像检查，观察骨折复位质量及骨折愈合时间。

骨折复位质量：优解剖复位；良骨折移位＜3 mm，不伴成角或旋转畸形；差骨折移位≥3 mm，伴成角或旋转畸形。

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 围手术期情况

两组患儿均顺利完成手术，术中无神经、血管损伤等严重并发症。两组围手术期资料见表2，超声组手术时间、术中失血量、术中透视次数、住院时间、去除外固定时间均显著优于透视组（P＜0.05）。两组切口长度、切口愈合等级的差异均无统计学意义（P＞0.05）。超声组初次闭合复位成功率显著高于透视组（P＜0.05）。随时间推移，两组的疼痛VAS 评分均显著减少（P＜0.05），相应时间点，两组间VAS 评分的差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表2 两组患者围手术期资料比较Table 2 Comparison of perioperative data between the two groups

表3 两组患者随访资料（±s）与比较Table 3 Comparison of follow-up data between the two groups(±s)

表3 两组患者随访资料（±s）与比较Table 3 Comparison of follow-up data between the two groups(±s)

指标超声组（n=30）透视组（n=30）P 值完全负重活动时间(d)DASH 评分(分)术后3 个月术后12 个月P 值前臂旋转ROM(°)术后3 个月术后12 个月P 值肘伸屈ROM(°)术后3 个月术后12 个月P 值腕伸屈ROM(°)术后3 个月术后12 个月P 值136.3±4.5137.4±4.5 0.260 34.4±4.3 12.5±2.5＜0.001 33.5±3.3 12.3±3.3＜0.001 0.051 0.615 134.4±6.3 162.5±8.4＜0.001 135.7±6.1 160.6±10.2＜0.001 0.762 0.273 85.3±10.5 141.8±10.1＜0.001 84.2±11.6 142.5±8.4＜0.001 0.162 0.402 100.2±9.8 145.4±8.5＜0.001 101.4±10.6 146.4±9.5＜0.001 0.630 0.382

2.2 随访结果

两组患者均获随访3～12 个月，平均（10.5±2.3）个月。两组患儿恢复完全负重活动时间的差异无统计学意义（P＞0.05）。与术后3 个月相比，两组术后12个月DASH 评分、前臂旋转ROM、肘伸屈ROM、腕伸屈ROM 均显著改善（P＜0.05），相应时间点，两组间上述指标的差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 影像评估

两组影像评估结果见表4，两组骨折复位质量、骨折愈合时间的差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表4 两组患者影像资料与比较Table 4 Comparison of image data between the two groups

3 讨 论

儿童前臂骨折占所有骨折的50%［16］。骨折的诊断方法有X 线、CT、超声以及MRI，其中X 线是最主要的诊断方法。前臂骨折且移位较重的儿童需手法复位，通常在透视下进行，以评估骨折端对位是否充分。X 线检查作为一种电离辐射的来源，增加了儿童肿瘤的风险［17］。超声在骨折诊断和治疗过程中，具有便于携带、操作简便、无创、放射效应低等特点，成为了一种新兴手段，在临床上得到了广泛应用。姜卫波［20］、周治国等［16］研究显示，对于移位较重的儿童肱骨近端骨折，使用超声进行引导可提高骨折的闭合复位成功率，还可预防术中损伤患肢的臂丛神经及周围的血管、减少术中辐射。Gillon 等［17］也发现，与透视相比，超声似乎是指导前臂骨折复位的一种同样有效的成像方式。 随着高频探头、数字化高性能超声仪等仪器问世，在临床骨科诊疗中的应用也愈发广泛。不仅可用于骨折的诊断，还可为患者在术前提供更准确的选择，在术中对骨折部位进行精准定位，在术后观察纤维骨痂的生长状况。Chen 等［21］研究发现使用超声诊断前臂骨折，敏感度为97%，准确率为100%，可以精确测量轴向偏移，受试者在超声引导下复位的初始成功率高达92%。Herren 等［22］研究显示超声在诊断儿童前臂远端骨折的敏感度高达99.5%。

弹性髓内针治疗儿童骨折应用至临床，取得了较好的临床疗效且患儿家属的满意度较高。术中使用C形臂X 线机透视引导骨折的复位以及置入弹性髓内钉的过程中无法得到动态的观察，会使髓内钉穿出髓腔对神经、血管等周围软组织损伤。肌骨超声可以利用实时成像方式不产生放射损伤、方便快捷，为医师提供骨折端复位情况的实时信息［23］。Mahaisavariya等［24］报道了超声监测下髓内钉固定的可行性。使用超声监测髓内针置入明显减少了C 形臂X 线机曝光次数，缩短了曝光时间，降低了放射量。赵丽［25］、陈跃跃等［26］研究也发现应用超声引导骨折复位可提高术中初次闭合复位成功率，且缩短手术时间。其原因主要可能是因为超声可以精确测量轴向偏移，可用来测量骨折端的成角以及对位对线情况，在骨折复位的过程中可通过移动超声探头，实时提供动态的多平面的骨折部位图像，使复位更加精确。而且超声可以实时监测患儿前臂骨折部位的神经走向，以减少髓内针从骨折端穿出损伤前臂神经。

随着肌骨超声的使用愈来愈广，超声引导下进行骨折复位的优势也越来越明显：（1）引导移位的骨折断端进行闭合复位，提高了骨折初次闭合复位的成功率，减少患儿的二次损伤；（2）超声可以显示儿童骨骺线的准确位置，避免了髓内钉损伤骨骺的发生率；（3）明显减少了C 形臂X 线机的曝光次数，降低了曝光时间，减少了放射量；（4）术中可观察骨折断端的软组织损伤情况，避免了骨折端的软组织嵌入，缩短了骨折愈合的时间；（5）可以辅助弹性髓内钉的置入，确保髓内钉准确定位于髓腔内。但彩超在骨折中的应用也有一些不足：超声不能用于石膏固定状态、皮肤损伤严重或皮肤缺损的开放性骨折，且超声探头小，由于视野狭窄，超声无法穿透骨皮质，不能看到皮质内部的情况，只能看到骨皮层的一部分，所以无法反映出整个骨骼的形态，也无法监测髓内钉进钉的深度。此外，彩超对骨折的稳定性和愈合过程的评价也很有限，仍需常规X 线片来监测。所以，二者相结合才能为骨折的临床诊断和治疗提供更精准的信息。

本研究中选取患儿数量较少，这样使得结果可能存在一定偏倚。因此，还需要进一步的随机对照研究。