保留残端骨髓刺激的镜下肩袖修复术△

柏帆，向柄彦，周阳阳，丁川，邓江，周颐

［遵义医科大学第三附属医院（遵义市第一人民医院），贵州遵义 563000］

肩袖撕裂是导致肩关节疼痛和功能障碍最常见的疾病。根据肩袖撕裂的大小、退变程度、瘢痕愈合、肌腱张力不同等因素，肩袖修复后仍存在21%～94%的再撕裂率［1］。在传统肩袖修复手术中，大部分术者选择将肩袖足印区的残端组织和皮质骨完全剥离，以实现腱-骨愈合界面的骨床新鲜化［2］。然而相关研究表明，剥离肩袖原生止点的残端组织后，在腱-骨愈合界面最终形成的是瘢痕愈合［3］，这也是肩袖修复后再撕裂率较高的原因之一。近年来，有研究发现，术中保留肩袖残端组织可改善肩袖愈合过程中的瘢痕化程度［4］，此外，肩袖残端组织中存在大量机械感受器，与肩袖的本体感觉维持密切相关［5］。因此，术中保留肩袖残端组织可能有助于实现肌腱修复的功能化整合。与陈旧性肩袖撕裂不同，急性肩袖撕裂后其残端组织和原生止点常常保存完好。Choi等［6］提出一种在急性肩袖撕裂中保留残端的手术修复技术。在此基础上，作者将骨髓刺激技术与之结合，称之为保留残端骨髓刺激技术，用以修复急性肩袖撕裂。2018 年5 月—2020 年5 月，对64 例急性肩袖撕裂的病例在关节镜下分别采用保留残端骨髓刺激技术和传统修复技术修复急性肩袖撕裂，报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）术前肩关节MRI 诊断为冈上肌全层撕裂（图1a）；（2）急性肩袖撕裂［7］，受伤时间＜8 周；（3）根据Cofield 分型［8］：肩袖撕裂范围＜5 cm；（4）Goutallier 肩袖肌肉脂肪浸润分级2 级及以下；（5）随访时间＞24 个月。

图1 患者，女，51 岁，运用保留残端骨髓刺激技术治疗急性肩袖撕裂（改良组）。1a: MRI 冠状位T2WI 图像上提示冈上肌肌腱撕裂，撕裂处信号明显增高，同时可见足印区撕裂肌腱的残端组织（黄色箭头所示）；1b: 关节镜直视下发现冈上肌肌腱完全撕裂（黑色箭头所示）；1c, 1d: 保留足印区肩袖残端组织，行垂直微骨折骨髓刺激（黑色箭头为3 mm 微骨折器）；1e:置入内排锚钉后，解剖复位撕裂肌腱，并在肌腱上表面打结固定（黑色箭头所示）；1f: 在肱骨大结节外侧约10 mm 处置入5.5 mm 外排锚钉固定（黑色箭头所示）；1g: 术后12 个月复查MRI 冠状位T2WI 图像上提示冈上肌腱信号明显降低，肌腱完整性良好，未见再撕裂（黄色箭头所示）；1h: 术后12 个月MRI 斜矢状位T2WI 图像上未见明显脂肪浸润与肌肉萎缩（黄色箭头所示）。Figure 1.A 51-year-old female received remnant preserved perpendicular microfracture for bone marrow stimulation,and double-row repair for acute rotator cuff tear (the modified group).1a:The coronal MRI T2WI image indicated tendon tear of supraspinatus muscle,with significant signal increase at the tear, while the remnant of tendon in the footprint area also could be seen (the yellow arrow); 1b: A complete tear of supraspinatus muscle tendon was found under direct arthroscopic observation (the black arrow); 1c, 1d: With the rotator cuff stump tissue in the footprint area retained, bone marrow stimulation was performed with vertical microfracture (black arrow for 3 mm microfracture apparatus); 1e: After the internal row anchor was placed, the torn tendon is dissected and fixed with a knot on the upper surface of the tendon (the black arrow); 1f: A 5.5 mm outer row anchors are placed about 10 mm outside the greater tubercle of the humerus(black arrow); 1g: Coronal MRI T2WI image indicated that the signal intensity of supraspinatus tendon was significantly reduced with good tendon integrity,and no retearing was observed(the yellow arrow);1h:MRI 12 months after surgery showed no significant fat infiltration or muscle atrophy(the yellow arrow).

排除标准：（1）既往有患侧肩关节手术史；（2）巨大肩袖撕裂（肩袖撕裂＞5 cm，或2 条以上肌腱撕裂）；（3）陈旧性肩袖撕裂［7］（受伤时间＞8 周）；（4）年龄＞70 周岁。

1.2 一般资料

回顾性分析2018 年5 月—2020 年5 月本院收治的急性肩袖撕裂患者的临床资料，共64 例符合上述标准，纳入本研究。依据术前医患沟通结果，32 例采用保留撕裂的肌腱残端组织和原生止点，同时运用骨髓刺激技术（改良组），另外32 例采用传统骨床新鲜化技术（传统组）。两组一般资料详见表1，两组患者年龄、性别、BMI、吸烟、损伤至手术时间、侧别等一般资料差异均无统计学意义（P＞0.05）。本研究已获得遵义医科大学第三附属医院伦理委员会批准（伦审号：2018-1-057 号），所有患者均签署书面知情同意书。

表1 两组患者术前一般资料比较Table 1 Comparison of preoperative general data between the two groups

1.3 手术方法

所有手术患者均采用全身麻醉联合臂丛麻醉，取“沙滩椅”位。常规肩关节后侧入路，适当地松解和清理后，根据患者年龄和术中肱二头肌腱损伤情况行二头肌腱切断或固定，伴有肩峰撞击的患者行肩峰成形术。探查肩袖撕裂情况，评估撕裂肌腱的张力以及撕裂大小（图1b）。此后两组患者分别采用不同的技术处理肩袖足印区的肌腱残端组织。

改良组：保留撕裂肩袖足印区的肌腱残端组织和原生止点，并将撕裂肩袖的肌腱复位至其原生止点。同时运用骨髓刺激技术，在大结节足印区用直径3 mm 微骨折器，钻取3～4 个直径3 mm、深5 mm 且垂直于足印区表面的小孔，令部分血液和骨髓从孔中渗出（图1c, 1d, 图2a），以替代传统的骨床新鲜化技术。

图2 镜下肩袖大结节止点处理示意图。2a: 改良组采用保留残端骨髓刺激技术, 保留了肩袖足印区的肌腱残端组织，同时在足印区运用微骨折骨髓刺激技术；2b: 传统组采用传统骨床新鲜化技术，完全去除肩袖足印区肌腱残端组织。Figure 2. Schematic diagram of arthroscopic treatment of rotator cuff insertion on the greater tuberosity. 2a: In the modified group, the residual tendon tissue in the footprint area of rotator cuff on the greater tuberosity was preserved,and the bone marrow stimulation was conducted by perpendicular micro-fracture in the area;2b:In the traditional group,the traditional bone bed fresh technique was used to completely remove the residual tissue of the tendon on the footprint area of the rotator cuff.

传统组：采用传统骨床新鲜化技术，打磨掉撕裂肩袖足印区的肌腱残端组织和原生止点，将足印区皮质骨完全剥离，以实现骨床新鲜化（图1b）。

此后两组患者均采用肩袖双排锚钉缝合技术，在足印区临近肱骨头软骨缘处置入2 枚5.5 mm 内排带线锚钉，借助Lasso 引导器将缝线在腱腹交接区以水平褥式方式依次穿过撕裂肌腱全层，通过调整内排锚钉缝线张力使撕裂肌腱解剖复位并固定（图1e），此后在肱骨大结节外侧约10 mm 置入1～2 枚5.5 mm 外排锚钉，最终将外排锚钉挤压固定（图1f）。

所有患者术后均佩戴肩关节外展支具，于肩关节外展30°，前屈15°位固定。术后6 周内行肩关节被动功能锻炼，6 周后脱去支具，开始行肩关节主动功能训练，并逐步加大肩关节活动范围，术后6 个月基本恢复肩关节正常活动，定期复查随访。

1.4 评价指标

记录围手术期资料。采用完全负重活动时间、疼痛视觉模拟评分（visual analogue sacles,VAS），美国加州大学肩关节评分（University of California,Los Angeles, UCLA）［9］、美国肩肘外科评分（American Shoulder and Elbow Surgeons, ASES）［10］、Constant-Murley 评分［11］、肩关节主动外展上举活动度（range of motion, ROM）、前屈上举ROM、内-外旋ROM。行影像学检查，测量肩肱距离（acromiohumeral distance, AHD），MIR 检查评估肌腱愈合情况。肌腱完整性采用Sugaya 分级标准［12］，肌肉脂肪浸润评估采用Fuchs 分级标准［13］，肌肉萎缩程度评估采用Thomazeau 分级标准［14］。

1.5 统计学方法

所有数据采用SPSS 23.0 统计软件进行分析。计量数据以±s表示，资料呈正态分布时，两组间比较采用独立样本t检验；组内时间点比较采用配对T检验；资料呈非正态分布时，采用秩和检验。计数资料采用χ2检验或Fisher确切概率法进行比较。等级资料两组间比较采用Mann-whitneyU检验，组内比较采用Wilcoxon检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 围手术期情况

两组均顺利完成手术，术中无神经血管损伤等严重并发症。两组围手术期资料见表2。两组手术时间、术中失血量、切口愈合、主动活动时间、住院时间的差异均无统计学意义（P＞0.05）。均无肩关节感染、切口愈合不良等并发症。

表2 两组患者围手术期资料比较Table 2 Comparison of perioperative data between the two groups

2.2 随访结果

所有患者均获随访，平均随访时间（32.2±4.1）个月，两组完全负重活动时间的差异无统计学意义（P＞0.05）。两组随访结果见表3。与术前相比，末次随访时两组患者VAS、Constant-Murley、UCLA、ASES 评分，以及肩前屈上举ROM、外展上举ROM、内-外旋ROM 均显著改善（P＜0.05）。相应时间点，两组间上述指标的差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表3 两组患者随访资料（±s）与比较Table 3 Comparison of follow-up data between the two groups(±s)

表3 两组患者随访资料（±s）与比较Table 3 Comparison of follow-up data between the two groups(±s)

指标改良组（n=32）传统组（n=32）P 值完全负重活动时间(周)VAS 评分(分)术前末次随访P 值Constant-Murley 评分(分)术前末次随访P 值UCLA 评分(分)术前末次随访P 值ASES 评分(分)术前末次随访P 值前屈上举ROM(°)术前末次随访P 值外展上举ROM(°)术前末次随访P 值内-外旋ROM(°)术前末次随访P 值14.8±2.114.5±2.4 0.325 4.7±0.5 1.2±0.5＜0.001 4.2±0.5 1.2±0.4＜0.001 0.513 0.432 54.1±8.3 87.3±10.1＜0.001 55.1±7.3 85.2±9.2＜0.001 0.124 0.512 16.2±2.6 31.2±3.5＜0.001 15.2±3.1 31.0±4.2＜0.001 0.549 0.324 56.2±7.2 88.2±9.2＜0.001 55.1±6.5 86.2±11.3＜0.001 0.318 0.521 125.5±17.5 158.9±15.3＜0.001 121.3±13.2 155.2±12.1＜0.001 0.214 0.415 84.3±8.3 166.2±13.1＜0.001 87.6±8.6 162.3±11.1＜0.001 0.182 0.125 52.3±10.2 73.5±11.2＜0.001 55.6±9.1 74.2±9.6＜0.001 0.137 0.218

至末次随访，两组患者均无关节僵硬，改良组术后再撕裂1 例，翻修1 例；传统组术后再撕裂8 例，翻修6 例；改良组再断裂率显著低于传统组（P=0.026）。

2.3 影像评估

两组影像评估结果见表4。与术前相比，末次随访时两组患者肌腱完整性均显著改善（P＜0.05），AHD、肌腱脂肪浸润程度、肌腱萎缩程度均无显著变化（P＞0.05）。术前两组间上述影像指标的差异均无统计学意义（P＞0.05），末次随访时，两组ADH、脂肪浸润、肌肉萎缩的差异均无统计学意义（P＞0.05），但改良组肌腱完整性和再撕裂率均显著优于传统组（P＜0.05）。

表4 两组患者影像测量结果（±s）与比较Table 4 Comparison of imaging measurement results between the two groups(±s)

表4 两组患者影像测量结果（±s）与比较Table 4 Comparison of imaging measurement results between the two groups(±s)

指标改良组（n=32）传统组（n=32）P 值AHD(mm)术前末次随访P 值肌腱完整性(例,I/II/III/IV/V)术前末次随访P 值脂肪浸润(例,I/II/III/IV/V)术前末次随访P 值肌肉萎缩(例,I/II/III)术前末次随访P 值再断裂[例(%)]0.321 0.368 9.2±3.6 10.3±2.9 0.124 8.8±3.2 9.9±2.1 0.253 0.621 0.042 0/0/0/13/19 20/11/0/0/1＜0.001 0/0/0/15/17 15/9/0/5/3＜0.001 0.301 0.363 19/13/0/0/0 19/12/1/0/0 0.438 22/10/0/0/0 21/10/1/0/0 0.404 0.483 0.491 31/1/0 28/4/0 0.177 1(3.1)30/2/0 29/3/0 0.471 8(25.0)0.026

3 讨 论

肩袖撕裂是导致肩关节功能障碍最常见的疾病，关节镜下修复手术仍然是其最主要的治疗方式［15，16］。目前对于术中肌腱残端的处理存在一定的争议。绝大部分临床医生在术中选择将撕裂肩袖残端组织和足印区皮质骨完全剥离，以便准确复位撕裂肌腱，同时实现骨床新鲜化［17，18］。然而有研究发现，这类手术方法增加了肌腱愈合的瘢痕化程度［19，20］。纤维瘢痕的机械强度和弹性模量远达不到正常肩袖生物力学要求，是造成肩袖修复后较高再撕裂率的原因之一［21，22］。急性肩袖撕裂后，在肩袖足印区残留有大量的残端肌腱组织，Huang 等［23］的研究发现这些残端组织中存在大量肌腱源性干细胞与新生血管，将可能有助于肩袖修复后的愈合。Choi 等［7］提出一种在肩袖撕裂中保留残端的关节镜修复技术，并取得了较好的临床疗效。骨髓刺激技术是通过在肩袖肌腱足印区附近钻孔，实现愈合界面的微血管化，同时释放骨髓间充质干细胞、血小板、生长因子等生物活性物质，从而促进肩袖腱-骨界面的愈合［24］。本研究将保留肩袖残端技术和骨髓刺激技术相结合，用于修复急性肩袖损伤，以评估此技术的临床疗效。

肩关节功能是衡量术后临床恢复效果的关键指标。有研究发现肩袖撕裂后足印区残端组织中存在大量机械感受器，这些机械感受器将有助于患者本体感觉的保留［6］，同时协调肩袖肌群运动，这可能促进了患者术后肩关节功能活动的康复。此外，保留肩袖残端相比较传统骨床新鲜化技术，能在一定程度上增加足印区肌腱组织的覆盖率。相关生物力学研究发现，在肩袖修复中增加足印区覆盖面积，能提供更高的肌腱抗拉载荷，平衡应力分布［5］，这可能也有助于提高术后肩关节功能评分。

手术修复肩袖撕裂的临床愈合率一直都备受关注，众多肩袖改良修复手术的主要目的在于降低肩袖修复后的再撕裂率。Heuberer 等［25］的无结缝线桥技术修复肩袖撕裂，末次随访时MRI 显示完全愈合率达到86%。在本研究中，改良组的肌腱再撕裂率相比传统组更低，此外，改良组相比传统组有更良好的肌腱完整性。这表明保留残端骨髓刺激技术在急性肩袖撕裂修复中具有更好的临床愈合效果。保留肌腱残端和骨髓刺激技术均可优化修复后腱-骨愈合界面的生物学环境，增加干细胞、血小板、生物活性因子的募集，类似于前交叉韧带重建中的保留残端技术，从而提高临床愈合效果。此外，有相关解剖学研究发现，肩袖残端有大量的血管分布，接受来自旋肱后动脉充足血液供应。因此，保留肩袖残端将会为修复后腱-骨愈合界面提供更多的血液供应。另一方面，在改良组中，运用骨髓刺激技术和增加的大结节足印区覆盖面积也有助于促进愈合部位的血液循环。本研究认为保留残端骨髓刺激技术的这些优势可能对改善肩袖撕裂的临床愈合效果产生积极影响。

综上所述，保留残端骨髓刺激技术在关节镜下修复急性肩袖撕裂，保留了肩袖原生止点，能缓解患者疼痛，提高肩关节功能评分，改善肩关节活动度，且有良好的临床愈合效果，这可能为临床医师在修复急性肩袖撕裂中提供一种新的选择。