间歇性外斜视与眼球旋转角度关系的研究进展

曹静，彭晓娟，石鹃

1.吉首大学医学院，湖南吉首 416000；2.湘西土家族苗族自治州人民医院眼科，湖南吉首 416000

间歇性外斜视是最常见的外斜视亚型之一，其发病率为3.42%～3.90%[1]。间歇性外斜视患者可于注意力不集中、视物疲劳、望远时出现眼位偏斜，此种情况或很少发生，或每日有规律地出现[2-3]。间歇性外斜视是介于外隐斜视和恒定性外斜视之间的过渡性斜视；间歇性外斜视若发展为恒定性外斜视，会对患者的生活质量及预后产生较大影响[4]。目前，临床对间歇性外斜视的发病机制、手术时机及治疗方法存在争议。研究认为，眼球旋转角度与间歇性外斜视的严重程度存在相关性。本文就间歇性外斜视的发病机制、治疗方法、手术时机及其与眼球旋转角度关系等方面的研究进展作一综述。

1 流行病学

外斜视是最常见的斜视类型，其又以间歇性外斜视最为常见[5]。一项调查研究统计结果显示，美国19岁以下儿童的发病率为32.1/10万[4]；而非洲、中东和东亚地区的间歇性外斜视发病率更高[6]。在阿巴拉契亚高地的农村地区，间歇性外斜视患者约占外斜视患者的47.1%[7]。同时，有研究显示小于19岁的间歇性外斜视患者约占外斜视患者的50%[8]。中国香港的1项长达10年的斜视发生率调查研究显示，外斜视较内斜视更为多见，且间歇性外斜视约占斜视的44.9%[9]。研究表明，新诊断出的184例儿童间歇性外斜视患者的平均年龄为6.3岁[10]。

2 自然病史

大部分间歇性外斜视患者起病于幼年时期。冯·诺登于2002年的一项研究中发现，75%的间歇性外斜视患者病情在3年内进展[11]。学者对间歇性外斜视的自然病史存在争议。有学者认为，随着时间的推移，大多数患者的严重程度可得以改善[11]；大多数患者的病情处于稳定状态[12]；也有学者认为，大多数患者的病情处于恶化状态[13]。

3 发生机制

间歇性外斜视的发病机制尚不明确。患者双眼融合代偿机制下降时可表现出外斜视[14]。集合与外展功能平衡的破坏是间歇性外斜视发生发展的主要因素[15]。Clarke等[16]研究认为，间歇性外斜视因视皮质中枢融合功能发育不良、外融合力过度发育而导致其融合范围减少所致。正常视觉建立需要综合调动调节，从而形成正常的视觉感知和维持眼球正位[17]。另有研究表明，间歇性外斜视的肌腱轴突形态随时间推移而发生超微结构退化，肌源性异常是导致间歇性外斜视发生的机制[18]。付晶等[19]研究认为，间歇性外斜视的发病机制涉及眼外肌解剖力学改变、眼球运动神经支配失衡、双眼视觉功能与视觉皮质功能障碍等多种理论，是典型的交叉学科问题。

4 治疗方法

间歇性外斜视的治疗方法主要包括光学矫正、双眼视觉训练和手术治疗，但适应证尚不明确。有学者认为，手术是治疗间歇性外斜视的有效方法，其治疗目的是解决最大测量斜视角度。术后大多数患者的斜视角度得到改善，但部分患者出现眼位、斜视角度倒退情况。Mohney等[20]发现立体视恶化或发展为恒定性外斜视超过3年的患者并不多，认为间歇性外斜视患者不需要立即行手术干预。在一项104例患者的研究中发现，大约50%的间歇性外斜视患者在手术后能获得并长期保持静态距离立体视[21]。间歇性外斜视患者的治疗方法较多，临床医生可根据患者的斜视角度对患者进行个体化治疗。

5 手术时机

间歇性外斜视手术时机的选择存在争议。Haggerty等[22]研究提出，间歇性外斜视纽卡斯尔眼位控制能力评分标准可从两方面评价间歇性外斜视患者的融合控制能力，并根据融合控制能力选择合适的手术时机。但也有学者认为，这些患者中的双眼视觉整合通路是完整的，间歇性外斜视允许双眼融合和立体视觉的发展[22]。关于手术时机的选择，有些学者主张早期手术，在患者视觉未完全损害时进行手术有利于视功能的恢复；也有学者主张延期手术，早期患者的检查结果存在偏差，术后易发生过矫，形成单眼注视综合征或发生弱视的风险较大，延期手术可获得更好的预后[2,23]。吴明飞[24]通过对比共同性外斜视患者行外直肌后徙手术后的疗效后认为，非集合不足型共同性外斜视患者应早期行手术治疗。因此，间歇性外斜视患者的手术时机仍有待商榷。

6 斜视与眼球旋转角度的相关性

异常眼球旋转在间歇性外斜视、麻痹性斜视、旋转性斜视等不同类型斜视中出现，正常人群的眼底呈轻度外旋状态[24-27]。评估眼球旋转在临床工作中至关重要，其有助于斜视的鉴别诊断和治疗[28]。视盘-黄斑中心凹夹角测量方法包括眼底镜、眼底摄影、裂隙灯生物显微镜法等[29-31]。双马多克斯-棒试验及兰开斯特红-绿试验是目前广泛应用于评估眼扭转的方法[28]。眼底摄影是测量眼扭转角度常用的检查方法，一般需对患者进行散瞳[28]。Kothari和Morton等[30-31]研究认为，眼底摄影技术是测量眼球旋转的最好检验方法。

6.1 斜视患者的眼球旋转角度

陆吴懿[28]研究认为，正常人的眼底呈轻度外旋状态，目前视盘-黄斑中心凹夹角，眼球旋转角度（disc-foveal angle，DFA）的正常值无统一标准。王淑霞等[27]研究显示，正常人群的DFA变化范围为0.56°～14.29°，平均（7.35°±2.15°），表明不同年龄、不同性别人群的DFA无显著差异。Fison等[32]研究认为，正常人群黄斑中心凹最常见的位置是视盘下缘，罕见情况是黄斑中心凹位于视盘下端平面下或位于视盘中心平面之上。

6.2 间歇性外斜视与眼球旋转角度的关系

景原媛等[25]研究表明，客观眼球旋转可用来评估眼球的旋转状态。Shin等[33]研究表明，间歇性外斜视的严重程度与眼球旋转角度具有一定的相关性。万茜茜等[34]研究发现，间歇性外斜视患者的眼球旋转角度较正常人群增大，可能与视功能损伤有关。刘明美等[35]研究发现，间歇性外斜视患者DFA较上斜肌麻痹患者小。<下斜肌功能亢进合并V型斜视患者[36]。

6.3 与旋转性斜视关系

旋转性斜视是眼球环绕视轴不正常旋转时产生的斜视[26]。起内旋作用的肌肉与起外旋作用的肌肉之间出现力量失衡可引起眼球的异常旋转，导致旋转斜视[27]。王淑霞等[27]研究认为，可通过测量眼球角度判断是否存在旋转性斜视。早在1990年杨少梅等[37]报道A、V型斜视伴有斜肌功能异常者常出现旋转性斜视。Kothari和Morton等[30-31]用眼底照相观察66例垂直斜视患者与眼球旋转角度的关系，发现存在斜肌功能异常而眼底与之相符者约占86%。汤兆强[38]通过观察46例V型外斜视患者眼球旋转角度发现，下斜肌亢进合并V型外斜视患者眼底呈外旋转状态，并得出97.83%的患者在进行下斜肌减弱术后，患者的眼底外旋转状态得到改变。

6.4 与麻痹性斜视的关系

麻痹性斜视是新发成人斜视最常见的亚型，是指支配眼外肌的神经发生器质性病变而导致眼球旋转不足[25-39]。测量旋转斜视度有利于麻痹性斜视患者的手术方案制订、治疗效果评估及术后随访[40]。陈遐[41]发现，18例先天性上斜肌麻痹患者中的2例患者无眼球旋转，大部分原发性上斜肌亢进患者的眼球旋转角度超出正常范围。韦严等[42]认为，术前双眼眼底眼球旋转角度为患眼（14.3°±6.6°），对侧眼为（12.2°±4.8°），双眼总和为（26.5°±10.3°），术后1d为（11.7°±4.3°），眼球的客观旋转角度有明显回退。

7 小结与展望

间歇性外斜视是发病率最高、最常见的斜视类型之一，在儿童中较为常见。斜视患者术后眼球旋转角度会发生改变。斜视术前、术后眼位正的患者与眼位歪斜患者的眼球旋转角度的区别是我们需要研究的问题。间歇性外斜视、恒定性外斜视患者如何选择正确的手术时机，是临床工作中非常重要的问题，需要根据患者的眼位、年龄、检查结果做出综合思考及判断，目前眼球旋转角度的大小对间歇性外斜视、恒定性外斜视患者术后效果的影响尚无准确的判断方法。