慢性胰腺炎疼痛临床评估研究进展

徐晓楠 钱阳阳 邹文斌 廖专

海军军医大学第一附属医院消化内科,上海 200433

【提要】 疼痛是CP常见的首发症状,严重影响患者的生活质量。目前关于CP的疼痛临床评估仍较为局限。本文对CP疼痛的临床分型、疼痛发生率、影响因素、评估工具等进行综述,旨在为CP患者的疼痛诊治提供一定的理论依据。

CP是一种由多种因素导致的胰腺纤维化炎性综合征[1],常见的症状包括腹痛、脂肪泻、胰源性糖尿病、营养不良、骨折等,其中疼痛是最为常见的症状。关于CP疼痛的发作,目前认为主要由胰腺局部病理性改变、胰管压力增高、神经病理性疼痛,包括外周敏化、胰腺周围神经病变、神经可塑性改变、中枢敏化等多因素引起[2-5]。疼痛明显降低了CP患者的生活质量[6],因此缓解疼痛是目前内镜干预CP的主要目的。为了更加全面地对CP患者的疼痛进行评估、诊治,本文对CP患者疼痛的临床分型及发生率、影响因素、评估工具等进行综述。

一、CP疼痛的临床分型及其发生率

目前CP疼痛分型的基础是A(间断性疼痛)、B(持续性疼痛)分型。该分型最早在一项描述酒精性CP疼痛特征的研究中提出,后进一步被细分为A-C和A-E型。A-C型分别代表反复发作的短期疼痛、持续或频繁腹痛、视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)<2分的疼痛;A-E型根据频率及程度分别代表间断轻中度疼痛、持续轻中度疼痛、间断重度疼痛、持续轻中度疼痛伴有间断重度疼痛以及持续重度疼痛,这一分型在目前临床研究中广泛应用[7-8]。另有研究[9]根据是否伴有AP发作,将CP疼痛分为3类:(1)复发性急性胰腺炎(recurrent acute pancreatitis,RAP);(2)反复的疼痛发作,无AP影像学及血清学表现;(3)慢性持续性疼痛,呈持续性(疼痛时间>8 h/d)、反复性(发作频率>2 d/周),中间伴有(1)或(2)。

一项关于CP疼痛模式与影像学表现的研究将持续性疼痛再细分为:(1)疼痛程度较为平稳,仅有小幅度的浮动;(2)平稳疼痛伴有间断急性加重;(3)小幅度疼痛程度改变伴有间断急性加重[10]。一项关于比较CP患者疼痛和慢性原发性疼痛(chronic primary pain, CPP)的横截面研究中,研究者将持续性疼痛进一步分为B-D型:A型为间断疼痛发作;B型为日常持续疼痛,无加重或减轻;C型为持续性疼痛伴有间断加重;D型为持续性重度疼痛伴有间断减轻[11]。既往研究通常关注疼痛的间断加重,而此研究纳入了疼痛的间断好转,约有10.5%的CP患者为此型,这一分型也被应用在综合疼痛评估工具(comprehensive pain assessment tool,COMPAT)中。

疼痛是CP患者最为常见的症状,也是就诊的主要原因。2021年发表的关于无痛性CP的meta分析共纳入14 277例CP患者,仅1 569例为无痛性CP,疼痛患者占比约88%[12]。关于CP患者疼痛的发生率,不同的研究数据相差较大。一项横截面研究中,有94.0%的患者表现疼痛[13],而在另一多中心的前瞻性研究中,疼痛患者的比例仅有68.6%[14]。疼痛发生率的差异性可能与地区、种族、纳入和排除标准等有关。关于不同年龄段的疼痛发生率是否有差别,临床研究存在矛盾。既往有研究发现儿童与成人中分别有13%和14%的患者表现为无痛,两者疼痛发生率差异无统计学意义[7]。但是关于CP疼痛多因素回归分析研究却证明年龄是CP患者疼痛的独立影响因素[15],因此年龄与CP疼痛的关系目前并无统一结论。

CP患者不同疼痛类型的发生率也有较大差别。既往研究证实A、B分型中,B型即持续性疼痛占比较大[16]。对于临床应用较为广泛的A-E分型,不同CP研究都表明D型即持续轻中度疼痛伴有间断重度疼痛是最为常见的类型,占比约为40%,其次占比最多为C型(间断重度疼痛)[4,7-8]。这些研究也可证明B型(持续性疼痛)较A型(间断性疼痛)更为常见。需要注意的是,在CP临床病程中,患者的疼痛类型并非一成不变。上述发病率仅为横截面研究结果,同组患者即使在不同时间,疼痛类型也不尽相同。一项队列研究发现有552例(61%)患者在临床病程中疼痛类型发生改变。其中,持续、间断疼痛,有痛、无痛类型的转变分别有294例(53%)和333例(60%)[10]。但也有研究发现仅有34.3%患者疼痛类型发生改变,其中由有痛转变为无痛占比最大(436/484,90.1%)[17]。关于CP患者后期出现无痛,有学者提出了“胰腺耗竭”假说。然而近年也观察到大部分患者并非会随着疾病进展而出现疼痛缓解,故这一假说也逐渐受到了质疑[16,18]。

二、CP疼痛的影响因素

CP患者疼痛程度、频率等表现个体差异较大。种族、年龄、生活习惯、心理因素等都会影响疼痛发生及临床特征。在一项种族差异对CP易感性和疾病进展的研究中,研究者发现黑种人在入组前1年有更大的比例出现疼痛、持续疼痛及严重疼痛,差异均有统计学意义。即使进一步对酒精性CP进行亚组分析,黑种人也较白种人更多出现持续疼痛。这一结果也提示种族因素对CP 患者疼痛有影响[19]。年龄对CP疼痛的影响表现在疼痛的发生及疼痛的类型两方面。一项分析CP疼痛影响因素的横截面研究发现,年龄是疼痛发生的危险因素[15]。另一队列研究发现持续性疼痛CP患者较间断性疼痛CP患者年龄更小(P=0.02)[10]。此外,生活习惯也是影响疼痛的重要因素。研究发现吸烟、饮酒与CP患者的疼痛相关,且呈剂量依赖性[20]。随后一项纳入了1 384例CP患者的多中心横截面研究也证实吸烟、饮酒是疼痛的独立危险因素,且吸烟者更易出现持续性疼痛,饮酒者则更多表现为间断性疼痛[15]。2021年一项横截面研究发现吸烟、饮酒是CP患者诊断前发生AP的独立危险因素,其中饮酒也是诊断前发生RAP的独立危险因素[21]。

近年来,越来越多研究发现心理因素与疼痛密切相关。在关于CP疼痛因素分析的前瞻性研究中发现,胰管阻塞、痛觉过敏、焦虑、抑郁、疼痛灾难化与患者疼痛程度有关,其中心理因素对CP患者的疼痛有独立和直接的影响,且影响最大[22]。一项对CP患者术后服用抗抑郁药的研究显示,服用抗抑郁药对患者疼痛缓解有良好的效果,进一步提示抑郁心理对疼痛的发生及程度有所影响[23]。一项多中心前瞻性研究也发现焦虑与抑郁情绪均会影响疼痛患病率、疼痛严重程度及疼痛干预结局[24]。除此之外,有研究发现CP患者持续严重的疼痛与抑郁、创伤后应激障碍(post traumatic stress disorde ,PTSD)相关基因有关[25-26]。除了上述影响疼痛的因素,疼痛类型也与疼痛程度具有相关性。2021年一项横断面研究发现,持续性疼痛患者的VAS评分和Izbicki评分均高于间断性疼痛患者[10]。

三、CP患者疼痛的评估工具

疼痛是患者的主观体验,严重影响患者的生活质量。有效真实的疼痛评估对CP患者病情严重程度、内镜或手术干预效果、生活质量预后的判断都有很大意义。目前用于患者的疼痛评估工具主要包括一般疼痛评估工具、CP特异性疼痛评估工具和神经病理性疼痛评估工具。

1．一般疼痛评估工具:该工具常用于广泛疾病的疼痛评估,具有通用性,包括单维度、两维度以及多维度疼痛评估。单维度疼痛评估以VAS或数字评价量表(numerical rating scale,NRS)为主要代表。两维度疼痛评估通常是包含疼痛程度、疼痛频率、疼痛持续时间的不同组合。但有研究表明,患者单一疼痛程度改善与患者治疗后病情改善及满意度并不完全相关[27],因此需要可以涵盖多维度的标准疼痛量表,常见的包括McGill疼痛问卷、疼痛检测问卷(pain detect questionnaire,PD-Q)、简明疼痛量表、疼痛评分等。尽管CP患者主要临床特征为疼痛,但患者在长期慢性疼痛的影响下,会带来心理及情绪问题,故评估疼痛相关心理层次也是重要的一方面,这通常包含在患者生活质量量表中,如健康调查简表(SF-36)、欧洲生命质量协作组癌症核心量表30(EORTC QLQ-C30)等。

2．CP特异性疼痛评估工具:目前尚没有一个关于CP疼痛评估的公认方法,因此全面、有效且特异的疼痛评估工具开发仍待解决。针对CP疼痛的特异性评估主要有以下几种:Izbicki疼痛评分基于患者过去1年的疼痛情况评估,包含疼痛频率、VAS评分、止痛药使用、因疾病无法工作时长4个方面。该评分综合考虑了疼痛频率、疼痛程度及对生活质量影响等多个层面,因此是CP疼痛评估及研究应用较多的临床工具;COMPAT是依据美国胃肠病学协会建议,纳入了疼痛类型、疼痛持续时间、疼痛诱因、疼痛加重因素、生活质量、中枢敏化特征等多维度的一项综合评估工具,内包含有改良McGill疼痛问卷以及胰腺生活质量工具(pancreas quality of life instrument,PANQOLI),已经在CP患者中应用并被证实有较好的表面效度及接受度[11,28];除此之外,胰腺癌生存质量特异性量表(quality of life questionnaire pancreas modification,QLQ-PAN26)内含有癌性疼痛评估,但主要应用于CP患者的生活质量评估,在疼痛评估中应用较少。

3．神经病理性疼痛评估工具:中枢敏化及神经病理性疼痛是CP疼痛发病的重要机制,因此近些年逐渐也将两者纳入到CP患者的疼痛评估中。定量感觉测试(quantitative sensory testing,QST)通过予以患者特定强度的刺激,从而对感觉神经进行量化,是一种用来预测神经病理性疼痛的较为常见的客观指标,因此可以用来区分CP患者疼痛是由外周产生的内脏或胰腺痛还是由神经系统改变导致的病理性疼痛。目前已有将较完善的胰腺定量感觉测试(P-QST)应用到CP疼痛评估的研究[29],并基于此成功开发出胰腺定量感觉测试列线图,用来优化指导CP患者疼痛个体化管理[30]。PD-Q是在2006年建立的一种专门用来检测神经病理性疼痛的量表,最初在下背部疼痛患者中验证具有较高的灵敏度、特异度和阳性预测值准确性,近年来也逐渐应用在CP患者的研究中[10,31]。

综上所述,疼痛作为CP最为常见的症状,是对患者的心理、生活质量造成影响的重要因素,也是进行临床干预的重点方向。而关于CP疼痛分型、发病率、影响因素及评估工具的标准化,仍需要临床医师在不断的实践与研究中进一步探索。对于有疼痛表现的患者,应定期进行疼痛的评估与监测,积极进行药物及内镜干预,同时鉴于长期疼痛带来的心理影响以及心理因素加重疼痛程度,应进一步关注CP患者心理健康并及时进行干预。

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