糖尿病足患者运动管理循证实践方案临床应用的障碍因素和促进因素分析

张欣 尹卫 祖后娟 王东 杨玲 严雪芹 步红兵 朱丽群 刘巧艳

(江苏大学附属医院 1.内分泌代谢科 2.烧伤整形科 3.护理部,江苏 镇江 212001)

在中国50岁以上的糖尿病患者中,糖尿病足(diabetic foot,DF)的发病率高达8.1%[1]。DF是导致非创伤性截肢的首要原因,全球每20 s就有1例DF患者截肢,降低患者生活质量,对家庭和社会造成沉重负担[2]。运动治疗对DF患者的益处已得到证实:可以促进下肢动脉病变患者侧肢循环的建立,改善下肢血供,缓解周围神经病变患者的症状,促进足溃疡患者创面愈合,有效预防DF溃疡的复发[3-4]。本研究团队前期已完成糖尿病足患者运动管理的最佳证据总结,包含糖尿病足患者运动评估、运动方式、运动强度、运动时间及频率、运动安全5个维度,17条最佳证据[5],拟开展临床应用。证据的使用被认为是循证实践中最具挑战的环节,其过程可能遭到来自个体或机构层面各种因素的影响[6],针对实践方案进行临床应用障碍因素与促进因素分析是证据转化的重要组成部分。健康服务领域研究成果应用的整合性行动促进框架(integrated-promoting action on research implementation in health services framework,i-PARIHS)可以指导临床循证实践,并促进理论成果在临床转化[7]。本研究将以i-PARIHS为指导理论,分析方案临床应用相关的障碍因素与促进因素,确定循证项目的可行性,探讨合理的应对策略,推动最佳证据的临床实践。

1 对象与方法

1.1研究对象采用立意抽样法,以最大差异化为原则,选取证据临床应用的相关人员作为访谈对象。以资料饱和,没有新的信息出现确定最终样本量[7]。医护人员纳入标准:(1)参与本次循证项目(包括项目指导与咨询者、协调与质量控制者、证据汇总与评价者、临床变革执行者)。(2)参加临床工作>6个月。(3)研究对象自愿参与本研究。(4)表达能力良好,言语清晰。患者纳入标准:(1)年龄≥18岁。(2)符合国际DF工作组DF诊断标准[8]。(3)患者自愿参与本研究。(4)意识清楚,言语清晰。患者排除标准:(1)已行大截肢(踝以上截肢)。(2)由其他原因所致的周围神经病变和下肢动脉病变。(3)患DF运动禁忌症。本研究通过医院科研伦理委员会审批(审批号:KY2021H0902-10)。本研究访谈了13位医护人员与7例DF患者。医护人员和患者一般资料,见表1和表2。

表1 医护人员一般资料(n=13)

表2 患者一般资料(n=7)

1.2方法

1.2.1确定访谈提纲 循证实践是一个系列的过程,i-PARIHS框架的核心等式为SI=Facn(I+R+C),I(innovation)为变革,指需要改变和创新的内容;R(recipient)为接受者,指希望改变的、参与整个实践的人群;C(context)为组织环境,包括现场环境、组织机构环境和外部环境;促进(facilitation)作为活性元素,推动证据在临床实践[9];本研究以i-PARIHS理论为指导基础,从变革、接受者、组织环境3个核心要素及其相互关系的角度制作访谈提纲,在正式访谈之前进行2名医护人员与2名患者预访谈,并根据专家意见对访谈提纲进行修改,最终形成医护人员和患者访谈提纲,见表3和表4。

表3 医护人员访谈提纲

表4 患者访谈提纲

1.2.2资料收集 本研究为描述性质性研究,采用面对面、半结构式访谈。访谈前与访谈对象约定好访谈地点和时间,访谈时间选择访谈对象的空闲时间段,访谈地点选取独立安静的会议室。充分与研究对象解释访谈目的、方法,告知研究对象对访谈内容进行录音并记录,获得知情同意之后进行访谈。访谈时间约为30 min,为保护访谈对象隐私及保证研究数据的真实性,使用编码代替姓名,访谈时注意观察并记录访谈对象的面部表情及肢体语言,灵活调整问题顺序,根据患者的回答适当追问,不予诱导。并承诺不会对其治疗或职业有任何影响,告知访谈对象所有资料仅用于本研究。

1.2.3资料分析 访谈结束后48 h对访谈内容进行转录,并整理访谈过程中的非语言性行为。资料整理与分析使用Nvivo 12.0 软件,访谈内容采用Colaizzi 7步分析法进行资料分析与整理[10]:(1)反复、仔细阅读所有访谈资料。(2)析取有重要意义的陈述。(3)对反复出现的观点进行编码。(4)将编码后的观点汇集。(5)写出详细、无遗漏的描述。(6)辨别出相似的观点,升华主题。(7)返回参与者处求证。

1.2.4质量控制 (1)以最大差异法为原则选取具有代表性的DF患者与医护人员。(2)本研究的访谈者为硕士研究生,访谈者已学习质性访谈及循证的相关课程,能够掌握访谈的技巧和方法。(3)本研究采用研究人员合众法,2名研究者独立进行资料分析、归类与主题概括,保证结果的真实性与可靠性。(4)研究者将转录后的文本返还给访谈对象进行求证,确认无误后再进行分析及提取。(5)本研究全程遵循报告定性研究综合标准指南进行资料的收集、分析及报告,确保研究过程的透明度及可信性。

2 结果

2.1主题一:变革层面障碍因素

2.1.1证据应用存在一定的运动安全风险 运动安全是DF患者整个运动过程中医护人员需要考虑的关键问题,科学的运动在促进DF患者健康方面具有积极的作用,但不适当的运动亦会导致DF恶化并引发其他并发症[11]。部分受访者认为首次在内分泌科开展运动康复循证项目,在临床应用时需制定更加具体、细化的活动方案。A9:“我觉得最主要的就是安全问题,尤其是这种特殊的患者,会不会在运动的时候跌倒呢,后期如果能推广的话,安全性肯定是要慎重考虑并做好保障的。”P3:“其实我最担心的就是运动的时候会不会出现意外。”

2.1.2部分证据临床应用存在局限性 证据总结的结果之一为“推荐已发生足溃疡或足部损伤的糖尿病患者进行非负重的上肢运动训练[12](2c B)”,但也有多项研究显示下肢的非负重运动亦能够促进患者创面愈合[13-15]。A3:“部分证据内容可操作性不佳,如何在临床上实施是一个问题,例如对于足溃疡这块的运动,证据要求只是上肢的运动,但是临床护士在运动指导上更愿意选择自己熟悉的非负重下肢运动,如踝泵运动、毕格尔运动。”另外证据建议:“运动需要在监督下进行,监测运动前后的血压、心率,询问患者运动过程中有无不适感,测定运动后的血糖[12,15](2b B)”,监督下的运动能够发挥更好的效果,但监督下的运动疗法受一定现实条件的限制,需要专业人员及跑步机监测运动速度、距离,在部分医院难以实施。

2.1.3变革增加医护人员的工作量 证据总结中关于运动时间的描述:“糖尿病下肢动脉疾病患者运动时间为每次 30～45 min,至少3次/周,维持6周或更长时间、推荐糖尿病周围神经病变患者至少3次/周,总时长达到150 min的有氧运动,2次运动的间歇时间不超过2 d,持续12周或更长时间[15](1b A)”,循证实践主要的变革内容包括对患者运动前评估与宣教,实际操作过程中需要指导患者相应的运动方式,更重要的是后期的持续指导、随访和效果评价,医护人员表示开展循证实践会增加医护人员的工作量,具有一定的挑战性。A6:“我觉得与常规护理不同,要通过循证的方式对患者进行教育、监督、评价干预效果,认认真真地落实这个工作,需要花费精力与人力。”

2.2主题二:接受者层面障碍因素

2.2.1患者认知偏差,依从性不佳 患者认知产生偏差,依从性不佳会降低治疗的有效性,导致患者病情迁延不愈,以及更多的经济花费、更重的疾病负担,阻碍了证据的临床应用[16]。P5:“我一直觉得烂脚就不能怎么动了,害怕会越来越严重。”A7:“发生糖尿病足的患者可能本身依从性就差,有的足溃疡患者烂的不成样了才到医院,对自己的足部从来就没管过,让他们去坚持做运动也挺难的。”

2.2.2患者经济、身体因素限制 患者的家庭经济状况不佳,是对部分证据的实践应用的障碍因素,部分患者因为自身经济情况无法购入相关监测设备与运动装备。P1:“希望运动的时候可以用一些简单方便的器材,这样回家之后也能负担起。”部分受访者表示运动方案的开展还会受到患者身体状况的限制,P4:“我之前刚做完手术,身体很虚弱,做运动也没有力气。”

2.2.3医护人DF运动知识缺乏 证据能在临床发挥最大效果,需要实践者拥有相关的运动专业知识。目前部分医护人员还存在运动知识缺乏的问题,阻碍证据的应用。A3:“我们做指导的话,姿势要标准才能获得预期的效果,护士现在对运动知识这方面还是缺乏的,可能存在不规范的现象。”同时,康复专职医生对糖尿病足也缺乏一定的知识,对于运动的强度把控、运动方式等还需进一步学习。

2.2.4临床医生与康复师参与度低 证据总结的结果包括“运动前需对DF患者进行运动评估及足部溃疡风险评估,评估内容包括患者病情、身体状况、治疗方案、足部情况及患者个体化的需求[15,17](4d A)”,DF患者个体化运动方案的制定、执行与后期监测均需要医生与康复师的参与,但医生关注更多的是患者本身的病情,内科病房也缺乏专职的康复医师,对运动项目的参与度较低。A1:“医生很少跟着去做,但是如果我们遇到一些问题会向医生咨询,医生会给出一些专业的指导。” A7:“医生主要关注患者的血糖和创面的愈合,运动这些还是需要护士跟进。”

2.3主题三:组织环境层面障碍因素

2.3.1缺乏运动场所与设备,耗材费用高 部分访谈对象提到,由于科室面积有限,缺乏专业锻炼的场所和设备,限制了患者的运动方式。A2:“如果有一个特定的运动场所,让病人结伴运动,骑单车,做瑜伽等,运动的方式会更加的丰富一点,患者的积极性也会增加。但是我们现在病房里面也缺少专门的运动场所和设备。”P6:“整个病房能做运动的地方太少了,活动不开。”而添加专业运动与监测设备耗材费用较高,增加了患者就医成本。

2.3.2缺乏DF运动管理质量考核及评价体系 规范的流程制度是证据实践的有力保障。访谈结果得出,目前尚未修订相关的流程制度,这是影响操作者规范实践的主要因素,受访者认为将DF运动循证方案纳入专项管理项目并且设立相应的考核制度,会大大提高实践的规范化和标准化。A8:“我觉得后期要进一步的考核,需要建立一个考核制度,医护人员操作起来会更规范。”

2.3.3出院后缺少康复指导人员及康复计划 DF患者运动康复是一个长期的过程,患者住院时长较短,住院期间的运动治疗无法满足患者的康复需求;因此,患者出院之后仍然需要继续坚持运动锻炼,以达到最佳疗效。然而,目前尚未形成出院后的运动方案与监督机制,且缺乏专业康复人员的指导,出院后病人运动的质量难以把控。P4:“如果医院有人带着做运动挺好的,但是出院后没人指导了,可能就不怎么做了。”A12:“患者出院以后康复的效果很难保障。”

2.3.4多学科合作使证据应用的监测与管理难度增加 此次DF患者运动循证实践为多学科合作项目,涉及内分泌代谢科、烧伤科、糖尿病健康教育门诊与伤口门诊。部分受访者表示,由于缺乏对其他科室具体临床情境的了解,难以把控所有医护人员的接受程度与操作能力,跨科合作存在压力,同时也存在转介患者不顺利的状况。A10:“还有一些患者在别的科室看病,很多患者从开始他就不愿意来内分泌科,还有护士转介意识也不强,特别是年轻的护士。”

2.4主题四:促进因素

2.4.1医护人员认为证据具有科学性,愿意推动 DF患者运动管理的最佳证据系统全面,临床实践者认为该证据总结可以指导临床医护人员根据DF患者全身及局部血管、神经病变,足溃疡等的严重程度制订个体化的运动方案,具有较高的科学性,愿意推动。A2:“之前所有的DF患者都进行相同的运动教育,没有细致的进行评估和分级,知识层面存在误区,现在有这个证据,我们就可以更好地对患者进行评估,然后进行干预。”

2.4.2患者对运动康复有需求 本次访谈,大部分患者都表达了对DF运动康复的需求,希望能通过运动锻炼改善自身的生活质量。P1:“运动对脚恢复有好处,还是挺愿意的,我也怕以后会烂脚截肢。”P3:“运动是比较能接受的,总比截肢好。”患者希望在医院得到专业的运动服务指导。

2.4.3团队循证经验丰富,协作能力较强 本科室既往有开展循证实践的经验,团队中坚力量具备一定的循证技能与个人特质,可带动影响整个团队。同时实践团队中的成员为经验丰富的医生、运动治疗师与专科护士,负责证据的临床应用,积极支持科室的工作,使实践过程更标准化,规范化。A10:“实践的话是从专科护士里面去挑选,不会让每一个护士都去做,包括病人在运动过程中的一些安全的监测,比如说心率、血压、血糖的一些监测评估,肯定是要去专科护士去做,可能会划定专人去负责这个事情,她们的学习能力可能会更强,执行能力也比较强。”

2.4.4项目得到医院护理部及各专科的支持 护理部倡导康复工作,并承诺给予激励政策,在科研项目上大力支持,定期开展循证培训并会提供方法学的指导与监督。A9:“当你们项目开展了一定的程度,说在某个方面遇到了阻碍了,比如说科室之间沟通不畅,那我们护理部肯定会统一协调。”烧伤科也表示会全力配合并指导实践者进行专业的治疗。

3 讨论

3.1综合临床情境不断完善证据是变革成功的基础证据总结结果较多来源于国外,国外的研究背景、医疗环境、人群特点等与国内存在差异,在这种情况下,专家共识是临床研究和临床实践之间的桥梁[18],有助于为临床医护人员开展DF患者运动实践提供科学指导。因此,建议医护人员在临床实践的过程中,审慎地、明智地汇集专家共识,如采用名义群体法或德尔菲法等,细化运动管理维度,在具体操作环节加入团队的构建、患者院内外的管理,使DF患者的运动管理更加系统、完善,便于临床具体实施。高质量证据将DF患者分为DF溃疡、糖尿病下肢神经病变、糖尿病下肢血管病变及是否合并间歇性跛行的分类形式更加细化,便于临床医护人员识别患者,采取更精确的运动方案。同时,医护人员应结合临床实际,充分考虑证据的适宜性、安全性。应有多学科团队成员参与具体运动方案的制订,包括DF治疗、护理及运动方面的专家,并在运动前、中、后细化运动评估内容,向患者交代运动的目的及注意事项,尽可能提高患者配合度;运动中实时动态评估与监测患者的身体状态,适当调整运动计划,监督、指导患者,避免意外发生,可以确保患者的运动的安全性与有效性[12,15]。

3.2提高变革接受者的行为改变动机是循证实践的关键医护人员与患者作为本研究的变革接受者,决定其临床实践变革的效果。周英凤等[19]研究发现,变革接受者的认知、技能及实践动机缺乏是阻碍指南应用的重要因素。建议对医护人员开展正式和非正式培训,定期对培训效果进行评估和考核,并针对实践障碍开展讨论、分析等策略,可有效克服障碍因素[20]。诸多受访对象认为实施循证实践是一件有意义的事情,并且证据的有效实施离不开领导及护理部的支持。目前,护理部定期开展循证培训,并承诺提供激励措施与资源设备上的支持,提高了团队成员的积极性与主动性。本研究显示,DF患者可能会出现运动依从性较差的情况,医护人员需要尽早开展持续的健康教育,提高患者知识水平,让患者充分认识运动的重要性[21]。健康教育形式可以采用视频、健康教育手册等,使其内容丰富实用、方式更加多样。定期开展糖尿病足患者的交流会,使患者之间相互鼓励,其目的是提高健康教育的有效性和患者改变行为的积极性,提高糖尿病足护理的效果,并改善患者的生活质量。

3.3完善实践环境是证据应用的保障现场环境、组织机构环境、外部环境是证据应用环境不可或缺的3个元素。(1)现场环境层面:目前科室尚未制定标准化的DF运动干预流程,这是影响操作者规范实践的主要因素。将工作内容合理地嵌入当前工作流程中有利于提高实践人员的责任心和主观能动性,方便临床中护理操作,建议完善对病症的管理流程,保证每例患者得到规范化的管理。同时,因为科室面积受限,缺乏专业的运动设备,在证据应用的过程中可能存在拥挤、动作施展不开、患者运动的方式受限的现象。考虑患者经济与身体因素的限制,建议设立专门的运动场地,添加简便、经济、便携的运动设备,增加运动方式的多样性,调动患者的积极性。(2)组织机构环境层面:多学科合作DF治疗和预防的重要保障,不但可以为DF患者提供最佳诊疗方案,还可以对高危DF患者进行快速筛查,有效预防足部溃疡,减轻家庭和社会的负担[22]。目前,针对糖尿病患者的健康教育主要以糖尿病专科护士为主。本团队将开展多学科合作,为实践人员提供更系统专业的培训和指导,保障患者运动安全,并针对患者及家属开展运动锻炼课堂,利用微信公众号,普及康复知识。制定出院简单可操作的运动计划,结局评价指标,通过患者病友群,定期监督患者的治疗效果,指导其适当调整运动方案,推动证据实践。(3)外部环境层面:受访者对外部环境较少提及,仅靠卫生专业人员可能无法解决这个问题,需要相关政策与机制作为保障,政府、医院、家庭共同努力。 回顾医疗系统的改革,分级诊疗、医联体具有发展前景,组建医院、社区、家庭一体化的管理团队,有望使患者得到连续、综合的高质量运动康复服务。区域发展综合的、高质量的医疗服务,将满足本地区患者的治疗需求,提高初级卫生保健服务的质量。

综上所述,本次访谈以i-PARIHS概念框架为指导制定访谈提纲,对障碍因素进行更系统、深入和具体的分析。通过本次访谈发现,在证据应用过程中,需综合临床情境不断完善证据应用、提高变革接受者的行为改变动机、改善实践环境,以推动DF运动最佳证据的应用。证据的临床转化是一个持续和动态的过程,对障碍因素分析和改进贯穿于循证实践的始终[22]。今后研究小组需要根据以上障碍因素制定有针对性的对策,持续质量改进,促进DF运动最佳证据的知识转化,并在临床护理中更好地应用。