基于知信行模式的透析中肢体运动对患者负性情绪的影响

李玉翠 童莉 李杨 成沛玉

(1.衡水市人民医院,河北 衡水 053000;2.衡水健康科技职业学院,河北 衡水 053000;3.衡水卫生学校,河北 衡水 053000;4.枣强县人民医院,河北 枣强 053100;5. 湘潭市中心医院,湖南 湘潭 411100)

21世纪以来,慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)已成为威胁全球公共卫生安全的第4大病因[1]。终末期肾脏疾病(end stage renal disease,ESRD)作为CKD最严重阶段,其全球发病率以每年4%～8%的速度上升,糖尿病和高血压为ESRD的主要病因,约占新发病例的44%[2]。我国约有1.14亿糖尿病患者,合并肾脏病的患者约2 430万人[3],预计到2025年全球高血压的患病人数将增长至15亿[4],可预见ESRD的患病人数仍将持续增长。维持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)是临床上治疗终末期肾病的常用治疗方法。由于ESRD治疗的终身性与疾病的不可逆性,患者较常人更容易出现焦虑、抑郁、悲观失望等身心问题。其中抑郁发病率高达19%～60%[5],焦虑患病率(21.1%)与一般人群焦虑患病率(15%)相比明显增高[6]。焦虑、抑郁等负性情绪导致MHD患者面对自身机体变化时的调试能力下降,降低患者心理弹性水平,严重影响其透析治疗效果及生活质量,降低患者生存率[7-8]。有研究[9]证实运动干预可有效改善患者负性情绪及睡眠障碍,然而透析中以看电视和睡觉打发时间的患者比例高达78.8%和66.7%,且运动易受患者认知、医护人员运动宣教执行力等因素影响[10]。有关调查显示约1/3的患者对透析中运动疗法的概念及作用有所了解但较含糊,仅1/3的患者曾接受过透析中运动方面的健康宣教[11]。知-信-行模式是知识,态度,信念和行为的简称,其中“知识”起导向作用,是行为改变的前提与基础,决定着后两者的方向与目标达成程度,“态度、信念”是动力、“行为”是目标,“知识”内化为“信念”,“信念”能调动患者参与行为改变的积极性[12],反过来“信念“和”行为”的改变又进一步强化患者对相关“知识”的认知,三者相互促进以提升患者参与疾病治疗的依从性提高治疗效果[13]。多年来知信行模式的干预措施被广泛应用于医疗护理保健领域,并取得了较好的效果。本文旨在探究基于知信行模式的透析中肢体运动对患者负性情绪的影响,为改善此类患者的负性情绪提供新思路,现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2022年5月-2023年7月在衡水市人民医院行MHD者作为研究对象。纳入标准:(1)年龄≥18岁。(2)血液透析频率2～3次/周,透析年限≥0.5年。(3)意识清楚,能进行正常沟通交流。(4)活动自如,肌力(Lovett 6级评分法)>3级,病情稳定。(5)患者知情同意且自愿参与研究。排除标准:(1)认知与行为异常者。(2)服用相关精神类药物和(或)伴有精神类疾病者。(3)准备做肾移植或转院治疗者。(4)伴其他严重合并症,如癌症、严重心脑血管病变等。本研究通过医院伦理委员会批准(审批号:2019-3-006)。依据上述标准,初筛共138例患者纳入研究,依据患者首次来院透析时间编号后再按随机数字表将纳入患者随机分为对照组(69例)和观察组(69例)。透析室分2个区,为避免组间干扰,将对照组、观察组分别安置在A、B 2个区进行干预试验,2组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。

表1 2组患者一般资料比较(例)

1.2方法

1.2.1对照组 给予常规肢体运动。

1.2.1.1运动前评估 血压:90 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)<收缩压<160,60 mmHg<舒张压<100 mmHg;静息状态下心率小于100次/min;一周前无患有其它疾病;自体动静脉内瘘、移植物内瘘或中心静脉留置导管能够正常运行;无身体不适症状如感冒、流感、头痛、眩晕、恶心等;没有错过上一次的透析治疗,满足以上条件者方可开展透析中肢体运动。

1.2.1.2透析中运动方案 根据《慢性肾脏病的运动康复临床实践指南及专家共识解读》[14]、《我国成人慢性肾脏病患者运动康复的专家共识》[15]制定干预计划,在预实验的基础上最终确定如下干预方案:(1)非透析侧上肢运动(每组动作8～10次):①上臂置于身体两侧进行手指的伸展与抓握动作;②上臂外展30°进行腕关节的屈曲与背伸;③上臂置于身体两侧进行肘关节的屈曲与伸直;④前臂伸直进行肩关节的内收与外展;⑤肘关节屈曲90°进行腕关节的旋转运动;⑥前臂伸直进行上肢的上举运动。(2)双下肢运动(每组动作8～10次):①双腿伸直进行趾关节的屈曲与背伸;②双腿外展30°进行踝关节旋转;③双腿自然放松进行踝关节屈曲与背伸;④双脚蹬床进行膝关节屈曲与伸直;⑤双腿伸直进行髋关节内收与外展;⑥膝关节伸直,双腿交替抬起-还原。

1.2.1.3透析中运动干预流程 (1)透析前常规测量记录患者体重及生命体征。(2)透析前开展2～3次/周,10 min/次透析中运动知识宣教,内容包括肾脏病的病因病机、血液透析原理、透析中运动锻炼的适应症、禁忌症、运动时间、运动方式方法、运动强度等运动注意事项。(3)候诊区设置宣传画和展板展示透析期间可进行的运动方式及图谱。(4)于透析开始0.5～2 h内开展非透析侧上肢与双下肢运动锻炼,运动时间20～40 min,运动强度(rating of perceived exercise,RPE)≤8分。(5)透析中每小时监测血压、心率、体温、呼吸、脱水量、平均动脉压及静脉压、血流量、透析液温度、电导度等并做好透析记录。(6)透析后记录结束时间、体重及脱水量等,拔针后嘱患者压迫止血,静卧5～10 min坐立3～5 min后再起身离开。

1.2.1.4安全性监测 在进行肢体运动过程中严密观察患者变化,一旦出现胸痛、面色苍白、出冷汗、呼吸困难、头晕、眼花、低血糖症状、血压不稳、心律失常、严重疲劳感(RPE>8分)等反应时,立即停止运动并通知医师,必要时通过调节血流速度、超滤量及透析液温度等方式缓解不适症状,以确保透析中肢体运动的可行性、安全性与有效性。

1.2.2观察组 组建名为“阳光透析·科学运动”的透析中运动宣教团队,成员由护士长1人(为团队主要负责人)、肾内科医师1人(负责透析中突发情况处置)、康复治疗师1人(负责制定或调整透析中运动方案)、血液透析室专科护士6人(血透室工作时间3～10年,护师及以上职称,每人负责22～24例患者的运动干预、监督及信息反馈等)。在对照组基础上,借助知信行模式开展透析中肢体运动,具体措施,见表2表3。

表2 基于“知信行”模式的透析中肢体运动措施

表3 基于“知信行”模式的透析中肢体运动方法

1.3评价指标干预前及干预后26周对2组患者的负性情绪、心理弹性及自我效能感进行评估。

1.3.1负性情绪 采用焦虑自评量表(self-rating anxiety scale,SAS)和抑郁自评量表(self-rating depression scale,SDS)来评估本组患者的焦虑抑郁情绪[16],各含20个自评题目,每题评分从1分“没有或很少时间”到4分“绝大部分或全部时间”。各题得分之和与1.25相乘后整数部分即为标准分。焦虑标准分≥50分者为阳性,抑郁标准分≥53分者为阳性,分值越高表示焦虑抑郁程度愈重,量表的Cronbach′s α系数分别为0.777、0.782,重测信度为0.777、0.782,量表信效度良好[17-18]。

1.3.2心理弹性评估 采用Connor等[19]编制后经修订为适合国人测评的心理弹性量表(connor-david-son resilience scale,CD-RISC)来评判个体在遭遇负性事件时能否保持较好的调适能力。该量表含3个维度(坚韧、自强、乐观)25个条目,满分100分,分数越高说明测试对象的心理弹性越好[20]。

1.3.3自我效能感评估 采用Lorig等[20]2001年编制的慢性病自我效能量表(self-efficacy for chronic disease 6-item scale,SECD6)来评估患者实施自我日常管理的自信程度。该量表包含症状管理与疾病共性管理2个维度,共6个题目,各题从1分“毫无自信”到10分“完全有自信”。量表得分为全部题目的平均值,分值越高预示患者成功完成规定任务的希望越大。国内学者童赟等[22]研究已证实该量表的Cronbach′s α系数为0.87,重测信度为0.91,量表信效度良好。

2 结 果

2.1干预前后2组患者焦虑抑郁评分比较见表4。

表4 干预前后2组患者焦虑抑郁评分比较(分,

2.2干预前后2组患者心理弹性评分比较见表5。

表5 干预前后2组患者心理弹性评分比较(分,

2.3干预前后2组患者自我效能感得分比较见表6。

表6 干预前后2组患者自我效能感分比较(分,

3 讨论

3.1基于知信行模式的透析中肢体运动可改善MHD患者焦虑抑郁情绪MHD患者焦虑、抑郁不良情绪状态明显高于一般人群,且MHD患者焦虑、抑郁相伴存在者高达48.7%,负性情绪导致肾病患者病程迁延、症状与损害加重、全因死亡风险增加[23-24]。本研究发现,干预前2组患者的焦虑、抑郁得分分别为(68.85±7.17)分、(68.08±6.15)分和(59.15±5.25)分、(58.94±6.15)分,分值明显高于国内焦虑(33.08±5.90)分、抑郁(41.88±10.57)分的常模得分,与Collister等[25]的调查结果一致,原因可能是MHD患者具有永久性治疗特点,很多MHD患者因疾病原因不得不改变原有的生活、学习和工作方式,同时患者还要面临多种突发的、不可预知的透析相关并发症,如肾性高血压、皮肤瘙痒、肾性骨病、恶心呕吐等,承受着极大的生理与心理压力,患者更易产生焦虑抑郁等负性情绪。研究结果显示,干预后对照组患者焦虑、抑郁程度较干预前虽有所降低,但观察组患者焦虑、抑郁状态与对照组比较改善更明显,与潘覃等[26]的研究结果一致;这提示2种干预方式均能减轻MHD患者的焦虑、抑郁程度。分析原因可能是两种肢体运动方案均对患者进行了运动知识的宣教及运动方式的指导,运动锻炼能够有效打发患者漫长无聊的透析时间且运动中患者肌力与体能得到改善,兴奋性提高。但知信行模式的透析中肢体运动效果更显著,原因可能是知信行模式透析中肢体运动更注重信念的培养与信息的反馈,可以帮助患者正确认识疾病、减轻疾病的不确定感,缓解患者的心理恐惧,同时知信行模式的肢体运动搭建了护-患、医-患、患-患之间沟通交流的桥梁,患者消极情绪得到宣泄,心情更为放松,且患者在集体运动中的归属感与积极性更高,更能缓解患者焦虑抑郁情绪。

3.2基于知信行模式的透析中肢体运动可提高MHD患者的心理弹性本研究结果显示干预前2组患者的心理弹性得分分别为(60.06±5.82)分和(60.44±5.94)分,低于中国社区人员报告的平均水平,与尹艳茹等[27]报道的结果一致,干预结束后发现观察组患者心理弹性总分与各维度评分均明显高于对照组,与宦佳丽[28]等的研究结果一致,表明基于知信行模式的透析中肢体运动可有效提高患者心理调试能力。原因可能是基于知信行模式的透析中运动可增加患者间交流的机会,让患者享受运动锻炼带来的快乐,起到辅助治疗的作用;同时运动还可增加骨骼肌的供氧,改善机体钙、磷代谢及营养状况,提高身体的舒适度,让患者更加乐观的面对与处理问题,换个角度分析,当心理适应能力提高后患者更愿意和身边的朋友及家属交流、分享运动收获,潜移默化中强化了患者参与治疗及集体活动的积极性,重燃患者对生活的动力和对美好事物的向往,有效提升患者的学习能力与社会适应能力,让患者处在最佳的心理状态下与医护人员紧密配合,使医疗护理工作稳步推进。

3.3基于知信行模式的透析中肢体运动可提高MHD患者的自我效能感自我效能感是个体对于自身是否有能力完成某些特定行为的一种自我判断[29]。MHD患者进行如饮食、饮水、用药等日常管理好比生活中的一场持久战,很容易降低患者的自我效能感。干预前结果显示,对照组、观察组患者的自我效能得分分别为(5.02±1.49)分和(5.04±1.38)分,得分较低,与胡仁[30]的调查结果一致。原因可能是MHD患者不仅要定期行2～3次/周,3～4 h/次的血液透析治疗,还要严格控制饮食与饮水,落实合理用药、定期检查等要求,严重打乱了其日常生活规律,造成患者进行疾病管理的自信心明显不足。通过开展为期26周的知信行模式透析中肢体运动,观察组自我效能总分及疾病症状管理维度得分较对照组明显提高。原因可能是知信行模式的透析中肢体运动强化了患者的健康观念,提高了患者透析中运动的认知水平;通过与患者建立良好的护患关系,及时解决患者运动中面临的困惑,对运动依从性较好的患者给予支持与鼓励,起到正向激励的引导作用,较常规肢体运动更能激发患者的内在潜力与主观能动性;且运动锻炼是透析中的一项集体活动,能充分发挥同伴的支持作用,营造充满互动的团体境界,增强患者进行疾病管理的参与度,无形中强化了患者对透析中运动锻炼的认同感,循环往复提高患者疾病管理的积极性与自信心。进一步分析发现该模式在疾病共性管理方面效果还不明显,原因可能是由于MHD患者疾病治疗的特殊性与持续性,使患者对疾病的常规治疗、按时服药、定期检查等的关注度有所怠慢。

综上所述,与常规肢体运动相比,知信行模式的透析中肢体运动能够有效缓解MHD患者的焦虑抑郁情绪,提高心理弹性水平,增强患者的自我效能感,值得临床推广。