成人脑卒中患者久坐行为管理的最佳证据总结

刘晓玉 张超 舒越 谢文广 毕蒙蒙

(1.南昌大学第二附属医院护理部,江西 南昌 330006;2.南昌大学护理学院,江西 南昌 330036)

脑卒中是指急性发病,以局灶性或弥漫性脑功能障碍为主要临床特征的脑血管疾病[1]。随着我国人口老龄化进程加快、疾病危险因素控制欠佳等问题的影响,脑卒中已成为我国成年人致死、致残的首要病因[2]。据报道,大约1/3的脑卒中患者可能在5年内再次复发[3],而脑卒中患者二级预防及康复干预的新目标,即减少久坐时间和改变久坐行为[4]。久坐行为(sedentary behaviour,SB)是脑卒中后常见且持久的行为特征[5],脑卒中患者约占3/4的清醒时间处于久坐行为,是所有慢性病患者中最不活跃的人群[6]。而长期、不间断的SB易导致患者抑郁和认知障碍,不利于肢体功能的康复,增加心血管疾病的发病率及死亡率[7-9]。而减少及中断SB可改善患者的健康指标如腰围、血糖水平、胰岛素水平及体重指数,对提高患者的生存质量及生活质量具有积极意义[10-11]。因此,加强久坐行为管理是预防脑卒中复发和改善脑卒中预后的重要举措。目前,《首个针对残障人士的全球体育活动和久坐行为指南》[12]和《脑卒中幸存者体力活动和锻炼建议》[13]虽已开展脑卒中患者的久坐行为管理的相关研究,但相关久坐行为管理措施较为零散、不具体,尚未形成系统、规范及可操作的管理流程,制约SB管理工作的开展。其次,在临床实践中,医护人员对脑卒中患者SB关注不足,缺乏科学证据指导。因此,本研究基于循证方法系统检索、评价及整合相关证据,为规范脑卒中患者SB管理体系提供思路和参考依据。

1 资料与方法

1.1循证问题的确立根据复旦大学JBI循证护理中心提出的PIPOST原则[14],构建循证护理的初始问题。P为人群:脑卒中患者(年龄≥18岁);I为干预措施:包括减少及中断脑卒中患者的SB管理措施;P为应用证据的专业人员:临床医护人员、康复治疗师、患者及家属;O为结局指标:SB总时间、屏幕时间、复发性脑血管事件发生率、患者依从性及医护人员知识的知晓率等;S为应用场所:神经内科病房、康复科病房及居家;T为证据类型:指南、专家共识、证据总结、推荐实践、临床决策、系统评价、随机对照试验。

1.2文献检索策略按照“6S” 证据资源金字塔模型,自上而下进行检索有关脑卒中患者SB管理的证据。包括BMJ Best Practice、UpToDate、JBI循证卫生保健中心、Cochrane Library、医脉通、国际指南网(GIN)、美国国立指南网(NGC)、加拿大安大略护理学会(RNAO)、英国国家临床医学研究所(NICE)、世界卫生组织(WHO)、欧洲脑卒中组织(ESO)、美国心脏/卒中协会(AHA/ASA)、加拿大心脏与卒中基金会(HSFC)、中国卒中协会(CSA)、中国知网(CNKI)、万方、维普(VIP)、中国生物医学数据库(CBM)、PubMed、Embase、Web of Science。其中,PubMed、Embase、Cochrane Library、CBM依据主题词结合自由词的方式进行检索,其余数据库采用自由词方式检索。以“脑卒中/中风/脑梗死/脑栓塞/脑出血/脑溢血/脑血管意外”“久坐行为/静态行为/久坐时间/久坐生活方式/低体力活动/缺乏体力活动”“指南/系统评价/Meta分析/专家共识/证据总结/临床决策/最佳实践/随机对照实验”为中文检索词,以“stroke/apoplexy/cerebral infarction/brainischemia/Cerebrovascular Accident*/Brain Vascular Accident*”“SedentaryBehavior/SedentaryTime/SedentaryLifestyle/PhysicalInactivity/lack of physical activity”“guideline/systematic review/Meta-analysis/consensus/best practice/evidence/Randomized controlled trial”为英文检索词。检索时限为建库至2022年12月30日。

1.3文献的纳入与排除标准纳入标准:研究对象为符合诊断标准的脑卒中患者(年龄≥18岁);研究主题包含针对减少及中断脑卒中患者久坐行为的管理措施;研究类型为指南、系统评价、专家共识、证据总结、最佳实践、临床决策、随机对照试验;纳入文献的语种为中英文文献。排除标准;重复发表或已有更新版本;无法获得全文;国外文献翻译或解读版本。

1.4文献质量的评价标准指南评价采用临床指南研究与评价系统(2017版)(appraisal of guidelines for research and evaluation,AGREE Ⅱ)进行评价[15];专家共识、系统评价、随机对照试验均采用对应的澳大利亚JBI循证卫生保健中心的质量评价工具(2016版)进行评价,各条目的评价标准为“是”“否”“不清楚”“不适用”[16]。其中,推荐实践、证据总结、临床决策属于循证6S金字塔中专题证据汇总证据,采用证据总结质量评价工具(critical appraisal for summaries of evidence,CASE)进行质量评价,分为“是”“部分是”“否”[17]。

1.5文献质量的评价过程根据评价标准由本课题组2名接受过系统循证护理知识培训的研究生分别对纳入文献进行独立质量评价。当意见出现分歧时,由三级甲等医院神经内科的循证护理专家作为第3方评定。当证据结论冲突时,遵循循证证据优先、高质量证据优先、最新发表的权威文献优先的原则,并考虑是否符合我国的脑卒中患者。

1.6证据的汇总与分级文献质量评价后,由2名经过循证课程培训的研究生独立提取及整合。若内容相同,则选择语言简洁、清晰的推荐意见;若内容冲突,则追溯来源、寻找原因;若内容独立,则保留原始表述;若内容互补,则根据语言逻辑关系合并[1,18];提取之后,双方进行交叉核对并根据主题进行整理汇总。采用JBI循证卫生保健中心证据预分级系统(2014版)对纳入的证据进行Level 1～5级证据分级。2023年1月开展专家论证会议,通过专家论证对证据总结的内容进行分类、修改,本次专家会议共有6名专家,包括神经内科主任医师及副主任医师各1名、神经内科副主任护师及主管护师各1名、护理管理者2名等,均为硕士及以上学历,专家权威系数为0.825。

2 结果

2.1纳入文献的一般特征文献筛选流程,见图1,最终纳入15篇文献,其中包括1篇临床决策[19]、4篇指南[12,20-22]、1篇推荐实践[23]、2篇专家共识[13,24]、4篇系统评价[25-28]、3篇随机对照实验[29-31]。纳入文献的基本特征,见表1。

表1 纳入文献的基本特征

图1 文献筛选流程图

2.2文献质量的评价结果

2.2.1指南的质量评价结果 见表2。

表2 纳入指南的质量评价结果

2.2.2系统评价的质量评价结果 本研究纳入4篇系统评价[25-28],Kringle等[25]在条目2“文献的纳入标准是否恰当”、条目3“检索策略是否恰当”及条目9“是否评估了发表偏倚的可能性”评价为“不清楚”,Saunders等[26]在条目11“提出的研究方向是否恰当”评价为“不清楚”,Moore等[27]和English等[26]在条目2“文献的纳入标准是否恰当”评价为“不清楚”,其他文献在各条目均评价为“是”。上述4篇文献整体质量较好,准予纳入。

2.2.3专家共识的质量评价结果 本研究纳入2篇专家共识[13,24],采用JBI循证卫生保健中心对意见和共识类文章的评价标准,共6个条目,所有条目评价结果均为“是”,上述2篇文献整体质量较好,准予纳入。

2.2.4专题证据汇总质量评价结果 本研究纳入1篇临床决策[19]和1篇推荐实践[23],Rost等[19]的临床决策除条目4“检索方法是否透明全面”评价为“部分是”及条目“证据分级是否清晰”评价为“否”外,其余条目均为“是”;Gladstone等[23]的推荐实践除条目3“证据的审阅者/编辑是否透明”外,其余条目均为“是”,上述两篇文献整体质量较好,准予纳入。

2.2.5随机对照实验的质量评价结果 本研究纳入3篇随机对照实验[29-31]。Ashizawa等[29]除条目5“对干预者是否实施盲法”、条目6“对结果测评者是否实施盲法”、条目8“随访是否完整,如不完整,是否采取措施处理失访”评价为“不清楚”外,其他均为“是”;另一篇Ashizawa等[31]除条目5“对干预者是否实施盲法”、条目6“对结果测评者是否实施盲法”为“否”外,其他均为“是”;Rash等[30]的随机对照实验除条目4“对研究对象实施盲法”评价为“否”,其他均为“是”;上述3篇RCT总体质量较好,准予纳入。

2.3证据汇总本研究最终从目标设定、多学科团队协作、干预时机、久坐行为监测、久坐行为提示、运动锻炼、健康教育与随访共7个维度汇总22条证据,见表3。

表3 成人脑卒中患者久坐行为管理最佳证据总结

3 讨论

证据总结内容对临床实践具有指导性。脑卒中患者对久坐行为的了解知之甚少,视长期久坐行为为正常现象[32],减少及中断久坐行为可减少心脏代谢风险,预防脑卒中患者的复发,提高认知功能和减少抑郁[13,20,24]。其次,对于脑卒中瘫痪患者,如辅助坐立转换,相对运动安全可行,可减少运动产生的跌倒、疼痛、痉挛等不良体验,也可产生类似体力活动的益处。因此,早期评估脑卒中患者SB水平,促进患者减少及中断SB,对改善患者的预后具有指导意义。医护人员作为患者的治疗者和照护者,也应加强对SB的了解和认识,应将SB管理纳入日后的脑卒中康复治疗计划。

3.1目标设定第1～2条证据对脑卒中患者久坐时间的中断频次进行目标设定,该条证据来源于权威机构美国心脏协会/脑卒中协会的指南,整体质量较高。有研究[33-34]指出成人每天久坐行为的时间在7～9.5 h以上,全因死亡率增长越快。屏幕时间在3.5～4 h/d以上,全因死亡率的风险将增加3倍。而目前尚无针对脑卒中患者的总久坐时间及屏幕时间的目标设定,因此仍有待进一步高质量研究。

3.2多学科团队协作及干预时机第3条证据强调组建多学科团队进行久坐行为管理,该条证据来源于质量较高的专家共识[13]和系统评价[26]。美国心脏协会/脑卒中协会专家共识[13]明确指出多学科团队包括护士、医生、心理医师、物理康复治疗师及家属照顾者。此外,Saunders等[26]系统评价指出多学科团队也应纳入社会工作者,通过动机性访谈、面对面目标设定咨询的方式,分析影响SB的障碍及促进因素,为患者制定SB个性化专业指导方案。第4～5条证据涵盖脑卒中患者SB干预时机。专家共识[22]指出当患者生命体征平稳,48 h病情无进展,方可进行干预。相关随机对照试验[30-31]也指出应从患者入院病情平稳后开始,并延续至出院后,可为患者行为改变提供持续强化刺激,增加患者SB管理的依从性。该专家共识来源于权威机构,质量较高。但此随机对照试验纳入样本量偏少,可能存在偏倚,且当前尚无高质量证据提及最佳的干预周期。

3.3SB监测第6～7条证据阐述了SB的测量工具、监测内容、监测方式,相关证据来源于质量较高的系统评价[26]和多项随机对照试验[29,31]。但目前尚缺乏本土化的脑卒中患者SB评估工具,临床医护人员需根据患者的偏好、经济水平等情况综合评估,针对性选择评估工具。第8～10条证据涵盖多种SB提示的方式,来源于质量较高的系统评价[26]及多项RCT[29,31],而其中通过智能手机应用程序及可穿戴设备等移动医疗措施进行提示更准确、更便捷,减少人力及工作负担,更能满足患者多样化的需求。

3.4运动锻炼、健康教育及随访第11～17条证据介绍应用运动锻炼代替SB。指南[12]建议指出任何强度的体力活动替代SB均对患者健康有益,该指南权威机构所写,质量较高。研究[35]也显示中高等强度活动(60～75 min/d)可抵消每天久坐时间>8 h带来的相关的死亡风险增加。但中等及高强度运动对脑卒中患者可能具有挑战性,因此运动锻炼的类型、强度、频率及持续时间,需根据患者的身体承受能力、需求和偏好进行调整[13,20]。其次,运动锻炼结合行为改变技术可减少患者SB,但因脑卒中患者多伴随运动障碍或认知障碍使得行为改变策略变得复杂。因此在临床实践中需充分评估患者,结合临床经验为患者选择合适的运动方案。第18～22条证据介绍了健康教育的方式、内容及出院随访。健康教育是SB改变的关键,可改变脑卒中患者SB的动机。此外,随访可提高患者对SB自我管理的依从性,澳大利亚卒中基金会[20]建议对出院脑卒中患者定期随访,相关RCT[29,31]提示患者出院后护士应每2周对脑卒中患者进行电话随访,随访周期及频率尚存在争议,通过随访可监督反馈其SB自我管理情况,了解影响SB改变的障碍因素,及时动态调整管理方案。

综上所述,本研究总结的成人脑卒中患者SB管理的最佳证据可为临床护理实践制定系统、完善的可操作脑卒中SB管理方案提供参考,但在干预时机、最佳评估工具、目标设定等论证证据尚不充分,仍有待进一步研究获得高质量证据。