精神分裂症社会心理干预临床实践指南的系统评价

金晓超 周英凤 施忠英 李丽

(1.上海交通大学医学院附属精神卫生中心,上海 200030;2.复旦大学护理学院,上海 200032)

精神分裂症是一种复杂且终身性精神障碍,复发率高并伴有不同程度的功能残疾[1]。对11 291例精神分裂症患者的5年分析发现,1个月内再住院率为13.4%,1年内为38.9%,5年内为64.1%[2],约50%的患者会出现精神残疾[3]。使用抗精神病药物对于减轻症状、预防复发以及减少功能残疾至关重要[4]。然而,仅靠药物治疗是不够的,一项包含了65项随机试验的荟萃分析发现,接受抗精神病药物治疗的患者在1年内出现精神病复发的占27%[5],严重影响患者的日常生活、社交活动及工作[6],对患者、家庭成员和医疗保健系统造成了沉重的负担[7]。因此,治疗计划中还应包括社会心理干预措施[8]。一些系统评价和荟萃分析研究发现,不同的社会心理干预措施,如家庭治疗,心理教育和认知行为疗法与常规治疗进行比较,可以提高治疗依从性、应对技能和社会心理功能,预防疾病复发[8-11]。国内外权威机构已经发布了多部精神分裂症治疗相关的临床实践指南(CPG)[12],其中包含了社会心理干预措施,可帮助医护人员和患者在特定临床情况下做出适当的医疗保健决策[13-14]。然而,来自不同组织的CPG可能会提出相互矛盾的建议,这可能会导致混淆并引起对CPG质量的担忧[15]。有研究[12]显示,精神分裂症治疗相关指南中对于社会心理干预的推荐存在明显的不一致性。因此,本研究旨在对精神分裂症治疗相关指南进行系统评价,评鉴各指南中社会心理干预推荐意见的异同,为政策和临床实践提供信息。

1 资料与方法

1.1检索策略本研究根据“6S”证据金字塔模型[16],计算机检索自上而下进行检索:(1)指南发布及收录网站:加拿大安大略注册护士协会(Registered Nurses' Association of Ontario,RNAO)、苏格兰学院间指南网络(Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN)、英国国家临床优化研究所(The National Institute for Health and Care Excellence,NICE)。(2)专业协会网站:美国精神病协会(American Psychiatric Association,APA)、英国精神药理协会(British Association for Psychopharmacology,BAP)、加拿大精神病协会(Canadian Psychiatric Association,CPA)、日本临床神经精神药理学学会(Japanese Society of Clinical Neuropsychopharmacology,JSCNP)、澳大利亚与新西兰皇家精神科医师学会(Australian and New Zealand college of Psychiatrists,RANZCP)。(3)综合数据库:BMJ Best Practice、UpToDate、澳大利亚乔安娜布里格斯研究所(Joanna Briggs Institute,JBI)循证卫生保健中心数据库、Cochrane Library、PubMed、Embase、Web of Science、医脉通、中国知网(CNKI)、万方、维普、中国生物医学文献数据库等数据库或网站。采用主题词与自由词结合的方式, 英文检索关键词为“schizophrenia/ schizophreniform psychosis”“guideline*/consensus*/recommendation*”,中文检索关键词为“精神分裂症/分裂样精神病”“指南/共识/建议/推荐意见”,计算机检索检索时限为建库至2022年6月30日。

1.2纳入与排除标准指南筛选由2名研究者独立进行。指南纳入标准:发表语言为英文或中文;通过系统制作方法、对精神分裂症相关症状管理提出指导性意见的指南;排除标准:指南解读、翻译及指南后效评价等。

1.3数据提取2名研究者根据课题组设计的的指南内容提取表格,独立提取纳入指南的特征。提取的项目包括标题、作者、出版年份、组织、版本、开发地点、资金、形成建议的方法、精神分裂症社会心理治疗的建议。当出现分歧时,通过讨论或由第3位研究者进行裁决。

1.4质量评估由2名经过规范循证方法学培训的研究者独立对纳入指南的质量进行评价,当意见不一致时,与第3名循证方法学专家讨论后决定。2名研究者使用临床指南研究与评价系统Ⅱ[17-18](appraisal of guidelines for research and evaluation,AGREE Ⅱ)评价指南的方法学质量。该工具包括23个条目,分为6个领域,涉及范围和目的、利益相关人群、编写的严谨性、呈现的清晰性、适用性、编写的独立性。每个条目评分为1～7分,1分为完全不符合,7分为完全符合,计算各领域得分标准化作为该领域可能的最高分数的百分比,标准化得分=[(实际得分-最小可能得分)/(最大可能得分-最小可能得分)] ×100%,得分越高,表示指南该领域质量越高。依据指南各领域的标准化得分,将指南的推荐分为3级:6个领域得分均≥60%评为A级;得分≥30%的领域数≥3个,但有<60%的领域评为B级;得分<30%的领域数≥3个评为C级。

1.5指南中推荐意见证据质量和推荐强度分级研究者参照各个指南中原有的证据质量分级和推荐强度系统,采用GRADE系统2011版[18-19]对指南中社会心理干预推荐意见进行证据质量和推荐强度分级。该系统将证据质量分为4个等级,分别为高、中、低和极低质量;将推荐强度分为2个等级,强推荐和弱推荐,并提供了用以描述的符号、字母或数字,“A”为高质量证据,“B”为中等质量证据,“C”为低质量证据,“D”为极低质量证据,“1”为强推荐,“2”为弱推荐。

2 结果

2.1纳入文献的一般特征初步检索到文献5 175篇,去除重复文献后剩余4 201篇,经阅读标题和摘要后获得46篇文献,经阅读全文及质量评价后最终纳入文献7篇,文献筛选流程图,见图1。纳入文献的一般特征,见表1。

表1 纳入指南的一般特征

图1 文献筛选流程图

2.2质量评价结果2名研究者对指南评价结果的组内相关系数(intraclass correlation coefficient,ICC)值均>0.8,表明评价者间的一致性较高。纳入指南整体质量中等,3篇为A级,4篇为B级。见表2。

表2 纳入指南的方法学质量评价

2.3指南中关于社会心理干预推荐意见之间的比较7篇[20-26]指南中,6篇指南采用原指南中的证据质量分级和推荐强度系统[20-21,23-26],1篇指南采用的是GRADE证据质量分级和推荐强度系统[22]。研究者依据GRADE系统对指南中的推荐意见统一进行证据质量和推荐强度分级,见表3。

2.4证据内容的差异分析7篇指南[20-26]对精神分裂症社会心理干预的干预内容存在着共性和差异,7篇指南均建议将社会心理干预作为抗精神病药物的支持性治疗,均一致推荐提供认知行为治疗(cognitive behavioral therapy,CBT)。在家庭治疗方面,6篇指南[20-21,23-26]推荐与家人有持续联系的精神分裂症患者接受家庭治疗,1篇指南予以弱推荐[22];在心理教育方面,2篇指南推荐提供心理教育[24,26],2篇指南不建议单独提供[20-21];在认知矫正治疗(cognitive remediation therapy,CRT)方面,1篇指南推荐提供CRT[24],6篇指南均予以弱推荐[20-23,25-26];在同伴支持方面,4篇指南予以弱推荐[22,24-26],NICE[20]指出证据有限,研究方法上存在一定的局限性,不予推荐;在艺术疗法方面,4篇指南[21,22,24,25]均予以弱推荐;在社交技能训练(social skills training,SST )方面,5篇指南[21,22,23,25,26]推荐SST,1篇指南[20]不建议常规给予SST;在支持性心理治疗方面,只有2篇指南[22,26]建议在特定情况下提供支持性心理治疗;1篇指南[20]指不建议常规提供。在干预人群、干预措施、干预时间/频率、干预时间、干预效果方面,具体推荐意见的证据内容的差异分析,见表4。

表4 各指南社会心理干预证据内容的差异分析

3 讨论

3.1纳入的临床实践指南的方法学质量有待进一步提高本研究纳入的7篇指南[20-26]总体质量均较高。在AGREE Ⅱ质量评价结果中,7篇指南[20-26]的范围和目的、严谨性、清晰性3个维度的标准化得分较高,说明指南中针对的问题、目标人群明确,制作过程严谨,推荐意见呈现清晰,有利于临床实践人员获取证据;部分指南在参与人员、应用性、编撰的独立性3个维度的标准化得分<60%,分析原因为:参与人员维度,部分指南[23-26]制订过程中未将患者纳入利益相关人群;应用性领域,虽然部分指南[25]描述了实施策略,但为临床应用提供的应用工具和资源不足,欠缺分析证据应用中可能存在的障碍因素;编撰的独立性,部分指南[23-26]未说明项目资助情况及指南制定小组成员之间的利益冲突。因此,今后在制订或更新精神分裂症社会心理治疗指南时,指南制订小组纳入利益相关人群时,考虑患者的偏好和价值观,也应考虑到患者因症状(如思维障碍、感知觉障碍)或者药物副作用(如镇静)的关系,致使部分患者无法全程参与指南制定的全过程,可考虑将照顾者纳入。在指南中详细阐述推荐意见的实施策略,分析障碍因素,提供实践中所需资源,使推荐意见能更有效的应用于临床实践。

3.2精神分裂症社会心理干预推荐意见存在不一致性纳入的7篇指南[20-26]中均建议,针对精神分裂症患者,应将社会心理干预与抗精神病药物治疗相结合,以解决精神分裂症治疗方面未得到有效改善的症状和功能,促进患者的长期康复。本文纳入的指南发表/更新时间为2009-2020年,尽管各指南中均阐述了社会心理干预的重要性,但因研究的方法学欠严谨、证据有限等原因,证据质量和推荐强度间存在不一致性。CBT:7篇指南均推荐提供CBT,但大多数研究的方法学严谨性较低,在干预人群、时间和效果上存在差异[27];APA指南审查了实施CBT的障碍因素,包括部分精神分裂症患者的精神症状严重,无法有效参与,特别是在住院环境中;工作人员和组织管理的态度、缺乏训练有素的工作人员及提供CBT的专门时间等,并建议采用阶梯式护理方法、学习协作模式和其他最佳实践咨询方法提高CBT在临床中的实施效果。家庭治疗:6篇指南均推荐为与家人有持续联系的精神分裂症家庭提供家庭治疗,但需要考虑患者的意愿,APA指南[22]指出,家庭治疗建议使用而不是推荐给所有的个人。在临床实施中,需注重方案的可用性[28]。心理教育,NICE[20]、SIGN[21]“不建议作为一种独立的干预措施提供给精神分裂症患者,”APA[22]建议心理教育仅在家庭治疗背景中应用时有效。CRT:NICE[20]指出如果不与其他标准干预措施相结合,CRT对精神分裂症患者的认知和社会功能长期益处的证据有限;PORT[25]指出需要更多的证据证明CRT的长期有效性;APA[22]指出CRT的疗效证据有限。同伴支持:NICE[20]指出证据有限,研究方法上存在一定的局限性,不予推荐;PORT[25]鼓励进一步的研究,以测试哪种基于患者的支持是有效的;APA[22]、RANZCP[24]建议应用同伴支持互助小组以有效改善精神症状。在艺术疗法方面,NICE[20]建议在所有精神分裂症患者疾病的急性期和稳定期内使用艺术疗法;而SIGN、APA、PORT、RANZCP指南均指出没有足够的证据推荐精神分裂症常规使用艺术疗法。在SST方面,5篇指南[21-23,25-26]推荐精神分裂症患者接受SST,而NICE[20]没有建议对精神分裂症患者常规给予SST,因其无论短期或长期临床结果显示对减少阳性症状及再住院率无效。支持性心理治疗,只有2篇指南[22,26]建议在特定情况下,精神分裂症患者可接受支持性心理治疗;NICE[20]指出,如果有其他更有效的社会心理治疗(如CBT、家庭治疗等),则不应向精神分裂症患者常规提供支持性心理治疗。因此,在今后的指南制定与更新中,需开展更多的随机对照试验,为精神分裂症社会心理干预相关指南的制定提供高质量证据;全面检索、筛选、评价证据,根据社会文化特点,形成较一致的推荐意见。

3.3精神分裂症社会心理干预证据质量有待进一步提高7篇指南[20-26]中均描述了精神分裂症社会心理干预的证据,但证据内容存在不一致性,证据质量有待进一步提高。在开展临床实践中应注意,干预人群上:强化对精神分裂症患者症状和功能的评估,包括阳性症状、阴性症状、认知功能、社会功能、治疗依从性、生活技能、工作能力等,明确干预人群的存在或持续存在的症状或功能缺陷,以进行针对性的社会心理干预;干预内容上,应根据患者的偏好和需求,制定综合干预方案,如家庭治疗和CBT联合,家庭治疗、心理教育和CBT联合,依从性治疗和CBT联合等,应用更多工具和资源促进患者康复;干预时间上,应进一步研究社会心理干预应用于精神分裂症的目标阶段、干预频次、干预持续时间,以明确干预开始及持续时间;干预效果上:应设计严谨的随机对照实验,验证社会心理干预的短期及长期干预的有效性,实现全面的社会心理康复。

综上所述,本研究纳入的指南总体质量中等,7篇指南中1篇为中文指南,6篇为英文指南。指南中的推荐意见对于精神分裂症的社会心理干预具有一定的参考价值,但由于推荐意见间的推荐强度具有差异性,实施策略也存在不一致性,医护人员在临床实践中实施具体的干预措施具有一定难度。因此,建议临床实践者在借鉴国外相关指南的基础上,设计更严谨的实验方法,结合我国地域文化及患者偏好和需求,制定详细的干预方案,促进精神分裂症患者的长期康复。