基于建构主义学习理论构建护理本科实习生叙事护理培训方案指标体系

储爱琴，葛文杰，葛文静，朱心怡，高莉莉

[1.中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院） a.护理部；b.重症医学科；c.肿瘤化疗科，安徽 合肥 230001；2.皖南医学院 护理学院，安徽 芜湖 241000]

目前国内叙事护理培训尚处于探索阶段，主要以新入职护士规范化培训及临床护士教育形式开展[1-2]，缺乏对本科实习生叙事护理培训内容的关注。而在校护生的叙事护理培训由于未贴近临床，仍以说教形式进行知识灌输为主，使得护生换位思考和共情患者疾苦能力相对较弱， 且研究设计的叙事护理训练方案形式单一。建构主义学习理论认为知识非通过教师传授所得，而是学习者在一定情境下，借助教师和学习伙伴的帮助，利用必要的学习资料，通过体验、反思、交流等活动主动建构自己的理解意义[3]。 因此本研究构建以本科实习生为中心，强调其在临床工作情境中对所学知识的主动探索、主动发现和对其意义的主动建构的叙事护理培训方案指标体系，旨在为叙事护理培训在本科实习生中的实施提供参考依据。

1 研究方法

1.1 成立研究小组 小组共7 名成员包括教学医院护理部主任1 名， 分管护理科研工作的护理部副主任1 名，护理学院副教授1 名，肿瘤化疗学科护士长2 名， 护理学研究生2 名。 小组职责包括文献检索、拟订护理实习生叙事护理培养方案内容草案、遴选专家、发放、回收及分析函询问卷，并结合函询专家的意见对指标进行修改和完善等。

1.2 拟定叙事护理培训方案草案 （1）文献回顾：以“叙事护理/叙事医学/叙事教育/叙事疗法/医学叙事能力”“护理实习生/实习生/培训课程/训练/培训/培养”“Narrative Nursing /Narrative Medicine /Narrative Education/Narrative Therapy/Medical Narrative Ability”“nursing student/trainee nurse/ training course /train/educate/foster”分别为中英文检索词，采用主题词结合自由词的检索方式，检索中国知网、万方数据库、 维 普 期 刊 数 据 库、PubMed、Web of Science、OVID、Embase 相关数据库， 获取相关文献资料，并分析相关文献内容，全面查阅叙事医学、叙事护理相关书籍，了解国内外叙事护理教学及培训情况。 （2）焦点小组会议讨论：会议由护理部主任主持，其余小组成员就条目逐个发表意见，是否进行删除、修改或合并。反复论证每个条目后形成包括培训资源、培训目标、培训内容、培训方法、培训效果一级指标5 项、二级指标17 项和三级指标77 项的护理本科实习生叙事护理培训方案框架初稿。 （3）预咨询：选取5 名主管护师及以上职称、硕士及以上学历、具有10 年以上临床护理教学经验的专家进行预咨询。 汇总专家意见后，研究小组对初稿内容进行修改，形成护理本科实习生叙事护理培训方案专家咨询问卷初稿。

1.3 编制函询问卷 专家函询问卷由4 部分组成。（1）专家函询说明信：对研究背景、研究内容、研究目的、研究方法和过程、问卷填写方式、问卷回收时间截点及注意事项等简要说明。 （2）专家基本情况：专家个人信息（包括姓名、性别、年龄、学历、职称、职务、工龄、工作单位、研究领域及方向等）。（3）各级指标的咨询表： 护理本科实习生叙事护理培训方案指标专家函询表（包括一级指标5 项、二级指标17 项和三级指标77 项），重要性评分（Likert 5 级评分法）、开放性意见栏， 专家可对指标补充及修改意见进行文字说明。 （4）专家自评量表：包括专家的熟悉程度（熟悉、较熟悉、一般、不太熟悉、不熟悉）及判断依据（实践经验、理论分析、参考国内外文献、主观感觉）。

1.4 选择函询专家 专家纳入标准：（1） 在护理专业领域10 年以上者；（2） 从事护理管理≥5 年或研究方向为叙事医疗或叙事护理相关领域的护理管理者、护理教育专家；（3）主管及以上职称；（4）知情同意。 参加本研究2 轮函询的专家共15 名。

1.5 实施专家函询 采用目的抽样法，以电子邮件形式于2022 年11 月—2023 月2 月对8 个省/市15名专家进行2 轮专家函询。整理专家评分和意见，根据重要性赋值均数＞3.5、变异系数＜0.25 作为指标筛选原则[4]，若2 项指标筛选原则均不符合，则剔除该内容； 对于其中1 项不符合的内容， 根据专家的意见，课题小组集体讨论后进行取舍、修改。 经过2 轮专家函询后，意见趋于一致，结束函询。

1.6 统计学方法 使用Excel 2019、SPSS 22.0 对数据进行分析、处理，双人核对录入数据。 计量资料用±S 表示；计数资料采用频数、百分比表示；专家积极性用问卷应答率表示； 专家权威程度用判断系数（Ca）、熟悉程度（Cs）、权威系数（Cr）表示；专家意见协调程度用变异系数（CV）与肯德尔和谐系数（W）表示。 以P<0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 专家的基本情况 本研究共进行2 轮专家函询，15 名专家涵盖黑龙江、江苏、上海、北京、福建、安徽、浙江、云南等8 个省市11 所三级甲等医院和4 所高校，具有一定的代表性。 其中男1 名，女14 名；年龄（48.00±11.63）岁；工作年限：6～50（26.14±13.80）年；博士5 名，硕士6 名，本科4 名；正高级职称5名，副高级职称7 名，中级职称3 名。 从事研究领域及方向：护理教育与人文2 名，临床教学9 名，护理心理2 名；肿瘤精确放疗及综合治疗2 名。

2.2 专家的积极程度和权威程度 2 轮函询问卷的应答率均为100%。 2 轮专家函询提出具体的修改意见或建议的专家分别为11 名（73%）和4 名（27%），提示专家的参与积极性较高[5]。 专家权威系数为专家判断依据系数和熟悉程度系数的算术平均值。 经统计，第1 轮、第2 轮回卷函询专家的熟悉程度系数为0.853、0.893，判断系数为0.893、0.913，权威系数为0.873、0.903，均＞0.7，提示专家在本次问卷函询中具有较高的权威性和可靠性[6]。

2.3 专家意见协调程度 专家意见的协调程度用变异系数（CV）和肯德尔和谐系数表示。 CV 反映专家对某一具体指标意见的波动程度，CV 越小， 表明专家对该指标意见的协调程度越高。 肯德尔和谐系数及其显著性检验反映专家对指标意见的一致程度，取值为0～1。值越大表明专家意见越趋于一致。第1 轮函询结果中各条目的变异系数为0～0.27； 第2轮函询后， 各条目的变异系数范围为0～0.19，W 值分别为0.174～0.181 和0.225～0.303，均P＜0.001，见表1。

表1 专家意见协调程度

2.4 问卷指标的筛选和修订情况 第1 轮专家咨询后，根据指标筛选和专家意见采纳标准，删除6 个指标，即“1.1.2 具有中级以上职称”、“2.2.3 能正确解释叙事医学/护理的教学方法”、“2.2.5 能简述护患沟通概念、 作用及护患沟通常见误区”、“3.2.3 反思性写作的内涵、类型和作用”、“4.5.1 工作坊”、“5.2.2 半结构化课程反思报告”。 修改14 个指标调整了语序和用词，其中，将“1.2.4 选择临床真实案例，设计故事情境”改为“培训案例：选择临床真实案例”；专家建议心理素质不适用“能力”评价，建议将“1.1.7 具有较强的心理素质能力”改为“具备较强的教学组织能力”；“2.3.3 能运用发散性思维理解患者疾病叙事”改为“能运用共情技术理解患者叙事”；专家提出生活故事也需纳入，将“2.1.1 能尊重患者的疾病叙事”改为“2.1.1 能尊重患者和家属的叙事”；将“2.1.2能主动倾听患者的疾病叙事”改为“2.1.2 能主动倾听并引导患者叙事”等。 补充4 个指标：即“1.1.2 具有叙事医学/叙事护理培训经历”、“1.1.6 具有良好的沟通交流能力”、“2.3.8 能熟练进行反思性写作”“5.2.2 OSCE 模式测评”。 形成第2 轮专家咨询表。

第2 轮函询表指标未增加和删除， 修改5 个指标，即将“2.1 态度目标”下设5 项三级指标“能”删除、“2.1.3 能共情患者的疾病叙事”改为“2.1.3 能共情患者的疾病/生活叙事”、将“2.1.4 能反思自身叙事医学/护理行为”改为“2.1.4 主动反思自身叙事医学/护理行为”、将“5.3.2 制作标准的数字故事”改为“5.3.2 制作标准的叙事护理作品”。 最终形成包含5个一级指标、17 个二级指标、77 个三级指标的护理本科实习生叙事护理培训方案指标体系，见表2。

3 讨论

3.1 构建的护理本科实习生叙事护理培训方案指标体系的科学性 建构主义学习理论目前已被广泛应用于护理临床教学设计[7-9]。本研究基于建构主义学习理论[7]和叙事教育学理论[9]，在充分回顾国内外叙事医学、叙事护理教育课程与内容等相关文献、护生叙事护理素养现状调查基础上，结合护理本科实习生临床实践情况，通过焦点小组讨论和德尔菲专家函询法对研究方案指标体系进行修改完善，以此构建护理本科实习生叙事护理培训方案指标体系。本研究以建构主义理论主张创设的各种学习情境，为护理本科实习生提供各种叙事护理培训资源作为“脚手架”，积极探索，从而实现新意义的构建[10]。 培训目标包括态度、知识、技能、价值4 个方面，各有侧重，互为补充。目标设置及表述恰当、明确，并以此为导向来设置以遵循由浅入深、循序渐进的原则，且全面涵盖目前国内外叙事护理的最新理论和方法的培训内容。叙事教育学理论核心是通过对叙事资料的解释、分析和重构，来达到教育的目的，包括通过读文学作品、欣赏电影与艺术作品、讲故事、记录反思日记等多种教学策略，同时以建构主义理论的“情境”“协作”“交流”和“意义建构”4 大要素为框架，以丰富的临床情境体验为基础，共同构建出语言传递类、直接直觉类、实际训练类、欣赏活动类及引导探究类等5 个方面的培训方法[11-13]。选择全面的效果评价方法来评估护理本科实习生在态度、知识、技能、价值4 方面的叙事护理理论与实践水平。 因此，本研究构建的护理本科实习生叙事护理培训方案指标体系具有较好的科学性。

3.2 构建的护理本科实习生叙事护理培训方案指标体系方法学的可靠性 可靠性取决于咨询专家的选择、专家积极性、权威程度和意见协调程度[14]。 本研究严格按照纳入与排除标准遴选专家，共15 名专家完成2 轮专家咨询，符合方法学要求。所选入的专家来自8 个省/市， 硕士研究生及以上学历比例高达86.67%，正高级职称人数比例达33.33%，副高级职称人数比例达46.67%，工作年限（26.14±13.80）年，专家的叙事护理教育及实践经验丰富， 专家知识结构层次高，可提供来自各领域的建设性意见，且来自不同省份和机构，具有地域性和代表性。2 轮专家函询问卷有效回收率均为100%，其中第1 轮函询有11 名、第2 轮函询有4 名专家提出修改意见， 说明函询专家对本研究的参与度和积极性较高。 2 轮函询专家的权威系数分别为0.873、0.903，表明专家权威程度高。2 轮函询各指标的Kendall’s W 系数分别0.303、0.225（均P＜0.001），表明专家意见一致性高。最终构建的评价指标体系中各层级指标的一次性比例值均<0.1，表明各指标权重分配合理，一致性较好。 因此， 本研究构建的护理本科实习生叙事护理培训方案可信度高，研究结果具有较高的可靠性。

3.3 构建的护理本科实习生叙事护理培训方案指标体系内容的科学性 本研究构建叙事护理培训方案指标体系围绕护理本科实习生所处的临床实习环境，涵盖了培训资源、培训目标、培训内容、培训方法、培训效果等多个方面，指标体系内容较为全面且科学。 其中，培训资源包括师资配备和培训情景。 护理师资是培养高素质实用型人才实践的主导者和实施者，其个人综合素质，所具备的知识、能力和态度在培训效果中起着决定性左右[15-16]。 本研究将遴选有资质、有理论和实践经验的临床教学教师，以期将护理临床实践与叙事护理训练有机结合， 最大化提升学生培养效果。 护生叙事护理能力的培养需要通过感悟、体验而逐渐内化，需在一定的培训情境下有助于其形成，如本研究所提出的培训设备与资源、固定的培训场所、与叙事护理相关的书籍、图片等资料以及临床真实的培训案例。 培训目标可让学生在培训过程中明确方向，共涵盖态度、知识、技能、价值等目标22 项，全方位、多角度的为开展护理本科实习生叙事护理的高质量培训奠定基础。 培训内容采用三级条目呈现包含20 项内容，既注重内在叙事素养的培育，又强调知识与技能相结合，将叙事医学/护理理论、叙事医学技能模块训练、叙事护理实践作为重要内容，由内而外、系统地提升实习护生的叙事护理能力。 本研究提出的通过叙事性文本细读训练和反思性写作进行提升和检验实习护生的叙事素养，弥补了以往研究[17]显示由于培训安排紧凑，进行反思性写作难度太大，基于以上考量，未占用课时专门进行反思的培训的不足。采用语言传递类、直接直觉类、实际训练类、欣赏活动类及引导探究类等多类型具备可操作性的培训方法，以临床实习阶段情境体验式学习为主，在临床情境中促进实习护生之间的沟通交流及反思，促进其对内心原有叙事护理知识的主动重建，重视实习护生的主体作用，可从一定程度上解决由于叙事护理技术的知识较为抽象、学生叙事护理的基础几乎为零而致其学习难度大的问题。考核评价是验证培训质量的手段之一[18]，考核培训效果方法较为多元化，从培训前的诊断性评价，到中期过程性评价，最终设置叙事护理理论、实践、满意度的终末考核，使培训评价更加客观全面，且评判方法具体，为护理实习生叙事护理培训的全面考核提供参考。