消肿散瘀止痹汤联合关节镜清理术治疗膝骨性关节炎的临床观察

严 潜

(浙江省丽水市中心医院·浙江 丽水 323000)

膝骨性关节炎(knee osteoarthritis, KOA)是以膝关节软骨继发性骨质增生或退行性病变为特征的慢性关节疾病,表现为膝关节肿胀、僵硬、疼痛和功能障碍,严重可致关节畸形,甚至无法行走,给患者的健康及日常生活带来严重的影响[1]。关节镜是兼具诊断与治疗双重作用的新型微创技术,对于合并半月板损伤或关节内游离体等病症的KOA患者,施以关节镜清理术(arthroscopic debridement,AD)可以有效缓解其症状,改善关节活动能力[2]。然而,有研究发现AD虽然手术能够修复关节内结构状态,但难以快速纠正关节外肌肉力学的平稳性,术后易出现僵硬、水肿、肌肉萎缩等并发症[3-4];因此,探寻有效的药物及方法与AD手术相配合以保障KOA患者的获益十分必要。中医认为,KOA属于“膝痹”“腰腿痛”“骨痹”等范畴,与正虚邪侵、肝肾不足、血脉瘀阻有关,关节镜清理术具有创伤性,又可引起膝关节局部瘀血阻滞,故此笔者在对KOA患者进行AD手术治疗的同时予以自拟中药消肿散瘀止痹汤内服,收效较为理想;为临床AD术后KOA患者的快速康复提供了新思路。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2020年6月—2022年6 月丽水中心医院骨关节科收治的102 例KOA患者作为观察对象,按照随机数字表将其分为2个组别,对照组与观察组各纳入观察对象51例。对照组：男性27例、女性24例;年龄50～79岁,平均(65.50±4.28)岁;体质指数(body mass index,BMI)为18.54～27.73 kg/m2,平均(23.24±1.30)kg/m2;病程1～7年,平均(4.25±1.20)年。观察组：男性29例、女性22例;年龄52～79岁,平均(65.50±5.08)岁;BMI为18.60～27.79 kg/m2,平均(23.23±1.40)kg/m2;病程1～8年,平均(4.24±1.20)年。2组患者以上资料(性别、年龄、BMI、病程)比较,结果差异性不显著(P>0.05)。丽水中心医院伦理委员会对此次临床观察予以批准。

1.2 纳入标准 1)符合《骨关节炎诊疗指南(2018年版)》[5]中KOA诊断标准,且具有AD手术治疗适应征;2)符合《中医骨伤科临床诊疗指南·膝痹病(膝骨关节炎)》[6]中“膝痹病”的诊断;3)单膝病变;4)患者生命体征平稳,具有良好的沟通能力;5)患者自愿参与,并签署知情同意书。

1.3 排除标准 1)既往有膝关节手术史或创伤史者;2)近1个月内使用过糖皮质激素、非甾体抗炎药治疗者;3) 6个月内行关节腔内穿刺抽液、注射等操作者;4)强直性脊柱炎、关节结核、痛风性关节炎、大骨节病、化脓性关节炎、骨肿瘤、创伤性滑膜病变等患者;5)膝关节畸形者;6)感染、创伤及内分泌疾病等原因所致的继发性骨性关节炎者;7)伴有严重心脑血管病变、肝肾功能障碍、凝血功能异常者;8)患有精神疾病者;9)过敏体质者;10)依从性差者。

2 方法

2.1 治疗方法 2组患者均接受AD手术治疗。方法：患者取仰卧体位,行硬膜外麻醉,选取膝前内外侧入路,置入关节镜,探查膝关节情况,明确病变的范围与程度;采用切除与吸引等操作方式对增生滑膜组织与碎片进行清理,修复损伤半月板,对于增生骨赘进行打磨;术中发现严重病变的骨赘应予以切除,将游离体取出,使用生理盐水清洗关节腔;结束手术,使用弹性绷带包扎48 h。术后患膝抬高15～20°,适当冰敷,24 h后开展踝泵肌力活动,之后以循序渐进的方式进行屈伸、行走、负重行走等训练,术后14 d拆线。观察组加中药消肿散瘀止痹汤内服,方药组成：怀牛膝、伸筋草、木瓜、白芍、当归、红花、延胡索各15 g,淫羊藿、威灵仙、青风藤、桃仁、川芎各12 g,全蝎、地龙、甘草各9 g,以上方药以水煎煮两遍收汁300 mL,2次/日分服。2组患者均4周后观察疗效。

2. 2 疗效标准 参照第4 版《实用骨科学》[7]中的标准进行评价。按优(关节屈伸不受限,无疼痛与肿胀症状或症状明显改善,能够独立行走与上下楼)、良(关节屈伸不受限,偶尔出现轻微的疼痛与肿胀,静息时无疼痛感,能够独立行走与上下楼)、可(关节屈伸略受限,行走时有疼痛感)、差(关节屈伸、疼痛、肿胀等症状无明显变化,影响日常活动)4个等级评定。优良率(%)=(优+良)例数/各组例数×100%。

2.3 观察指标 1)骨性关节炎自评量表评分：治疗前与治疗4周后,通过膝关节骨性关节炎自评量(Western Ontario and MeMaster Universities Osteoarthritis Index,WOMAC)进行评价[8],该量表包括疼痛维度5部分(0～20分)、僵直维度2部分(0～8分)、功能维度17部分(0～68分),评分与膝关节功能呈负相关性。2)生活质量评分：治疗前与治疗4周后,通过中文版SF-12量表[9]对2组KOA患者生活质量进行评估,包括心理健康总分(MCS)和生理健康总分(PCS),分值与生活质量呈正相关。3)血清C反应蛋白水平：治疗前与治疗4周后,免疫比浊法检测血清C反应蛋白水平(CRP)。

3 结果

3.1 2组患者疗效比较 见表1。

表1 2组患者疗效比较[例(%)]

3.2 2组患者治疗前后WOMAC量表评分比较 见表2。

表2 2组患者治疗前后WOMAC量表评分比较分)

3.3 2组患者治疗前后生活质量评分比较 见表3。

表3 2组患者治疗前后SF-12评分比较分)

3.4 2组患者治疗前后血清CRP水平比较 见表4。

表4 2组患者治疗前后血清CRP水平比较

4 讨论

膝骨关节炎(KOA)是影响患者活动能力与生活质量的常见病,传统治疗本病的方法主要为口服糖皮质激素、非甾体抗炎药物等,但停药后易复发,且长期使用存在诸多不良反应[10]。AD手术具有创伤小、利于术后活动与功能训练等特点[11]。AD手术不仅能够吸引、刨削、切除多余滑膜组织,以及取出关节内游离的碎片,打磨增生骨赘,还可以对软骨修整后脱落的骨质面与半月板进行修复。然而,AD手术仍属于侵入性与创伤性操作,术后可能出现局部水肿、滑膜粘连等问题,整体疗效有待增强[12]。

中医认为,KOA为筋骨之病,肾主骨生髓藏精,肝主筋藏血,患者因禀赋不足或因年老体衰,肝肾不足,精亏血少,难以濡养筋脉与筋骨,骨髓空虚则骨失所养,加之正气虚弱,又衣着、起居不慎,或久居寒湿之地,致使风寒湿邪侵入,阻滞气血运行,痹阻膝关节,引起关节肿胀、疼痛、屈伸不利;另一方面,实施AD术切除游离体、修复半月板,打磨受损软骨,在中医学上属“金创伤”,会引起膝关节局部瘀血阻滞,出现疼痛、肿胀。基于以上分析,笔者认为对KOA患者在给予AD术同时配以散瘀通络、消肿止痛兼祛风除湿、补肝益肾中药汤剂内服,有助于KOA患者的康复。笔者自拟消肿散瘀止痹汤中威灵仙通经络、祛风除湿、消骨梗;青风藤祛风湿、通经络、利尿消肿,对风湿痹痛、关节肿胀具有良好的治疗效果;伸筋草舒筋活络、消肿止痛;木瓜舒筋通络、化湿消肿;白芍柔肝缓急止痛;桃仁、红花、当归、川芎、延胡索活血散瘀、消肿止痛;虫类药全蝎、地龙搜风通络、活血镇痛;怀牛膝补益肝肾、活血通络、通利关节、引药下行;淫羊藿温补肾阳、强筋壮骨、祛风除湿;甘草调和药性。全方共奏祛风除湿、补益肝肾、疏通经络的功效。

本观察结果显示,配合内服消肿散瘀止痹汤的观察组优良率(94.1%)明显高于对照组(78.4%)(P<0.05),且治疗后观察组患者WOMAC之疼痛维度评分由(12.05±1.23)分降至(3.20±0.62)分,僵直维度评分由(3.52±0.56)分降至(1.67±0.20)分,功能维度分值由(45.02±5.56)分降至(13.52±4.56)分,且观察组患者WOMAC量表中疼痛、僵值、功能3 个维度评分降低幅度均明显大于对照组(均P<0.05);同时,治疗后观察组患者生活质量SF-12评分量表中MCS评分由(47.67±6.58)分提升至(70.46±5.45)分,PCS评分由(41.67±5.62)分提升至(67.86±5.15)分,观察组患者SF-12量表中心理健康和生理健康方面评分提升幅度均明显大于对照组(均P<0.05);笔者还观察到,对照组和观察组患者血清CRP水平分别由治疗前的(32.49±4.89)mg/L、(32.50±5.00)mg/L降至(11.50±2.48)mg/L、(7.23±2.52)mg/L,可见治疗后观察组患者血清炎症因子水平降低幅度较对照组更为显著(P<0.05)。上述结果提示,在通过AD手术有效清理关节内游离碎片、修复半月板的同时,予以具有散瘀通络、消肿止痛兼祛风除湿、补肝益肾功效的自拟消肿散瘀止痹汤内服,能进一步提高了临床优良率,更好地改善患者疼痛、僵值症状,减轻炎症反应,更有利于膝关节功能恢复,从而进一步提高患者生活质量。