血府逐瘀汤加减对老年股骨颈骨折全髋关节置换术后疼痛、肿胀及深静脉血栓形成的影响

郑新新,邵素芬,谢阿群

(温州市中西医结合医院创伤骨科·浙江 温州 325000)

全髋关节置换术(total hip arthroplasty,THA)是应用人工生物假体,将股骨颈骨折后的股骨头和髋臼进行置换,以恢复髋关节功能的治疗方法[1]。作为治疗中老年股骨颈骨折的成熟术式,可在早期减轻患者疼痛、减少患者卧床时间、恢复髋关节功能[2],在临床应用广泛。老年人在发生髋部骨折后,因术后卧床、患肢制动以及术中软组织、骨骼、静脉损伤、出血较多等因素的影响[3],导致静脉流速变缓、血液黏稠度增加,血液更易于处于高凝状态,因此术后易诱发下肢水肿、疼痛、深静脉血栓形成(DVT)等并发症[4];因此,全髋关节置换术后早期下地活动、功能锻炼、给予消肿、止痛、抗凝等治疗措施,可预防术后并发症的发生[5]。低分子肝素是临床上常用的抗凝药物,虽然其能在一定程度上降低深静脉血栓发生率,但副作用不可小觑,容易发生出血等不良反应[6]。近年来众多研究发现中医药能够有效减轻组织水肿、促进功能康复,在预防深静脉血栓形成的同时不增加出血风险,在术后预防并发症、促进康复中具有重要作用[7]。本文观察了血府逐瘀汤联合低分子肝素对股骨颈骨折全髋关节置换术后老年患者凝血指标、肢体肿胀、疼痛的影响,为全髋关节置换术后的治疗提供参考。

1 临床资料

1.1 一般资料 纳入2019 年12 月—2021 年12 月本院收治的老年股骨颈骨折患者70 例,按随机数字表法将收集的患者随机分为观察组(35 例)、对照组(35 例)。观察组中男性19 例、女性16 例;年龄62～74 岁,平均(67.7±5.5) 岁;左侧骨折者17 例、右侧骨折者18 例;Garden分型：Ⅲ 型者17 例、Ⅳ 型者18 例。对照组中男性20 例、女性15 例;年龄61～73 岁,平均(68.8±5.7) 岁;左侧骨折者18 例、右侧骨折者17 例;Garden分型：Ⅲ 型者 16例、Ⅳ 型者19 例。两组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入标准 1)单侧股骨颈骨折,行CT或MR检查明确诊断,且均为2 周内的新鲜骨折,Garden分型属于Ⅲ 型或Ⅳ 型者;2)年龄60～75 岁;3)入院前无血栓病史;4)所有患者均接受THA手术;5)所有患者均为初次行THA术;6)对本试验知情并签署知情同意书。

1.3 排除标准 1)病理性骨折患者;2)多发性骨折者;3)双侧股骨颈骨折者;4)入院时已发生下肢静脉血栓或既往有下肢血栓病史者;5)术后发生髋关节感染、术区感染等严重手术并发症者;6)合并有严重心脑血管疾病者;7)既往有凝血障碍或出血倾向患者;8)近期服用过止血或抗凝类药物者;9)精神疾病、严重脏器功能异常者;10)不能耐受THA手术治疗者。

2 方法

2.1 治疗方法 两组患者术前常规预防性使用低分子肝素钠注射液(齐鲁制药有限公司,批准文号：国药准字H2003042)2 500 IU皮下注射,术前12 h停药;术前1 d予手术区备皮,术前8 h禁食禁饮,术前30 min静脉滴注注射用头孢呋辛钠(GlaxoSmithKlineManufacturingS.P.A.公司,批准文号：注册证号H20181034,规格：0.75 g/瓶)以预防感染;手术均由同一治疗小组完成。两组患者术后均常规予预防感染、改善循环、消肿止痛、适量补液、抬高患肢、抗凝等治疗。两组患者均于术后当天指导患者做肌肉主动收缩运动,如股四头肌收缩及踝泵训练等,术后48 h拔管后行直腿抬高肌力训练、髋关节松动训练及坐卧训练,第3天指导患者在助行器保护下下地站立及行走训练。对照组：术后12 h给予皮下注射低分子肝素钠 5 000 IU皮下注射,每日1次,至术后第14天。观察组：在对照组治疗基础上于术后第2天腑气通后加用血府逐瘀汤加减,药物组成：桃仁12 g,红花 9 g,牛膝12 g,川芎12 g,三七粉5 g(冲服),乳香 12 g,薏苡仁 12 g,当归12 g,杜仲 12 g,自然铜 15 g,骨碎补 12 g,续断 10 g,柴胡9 g,枳壳5 g,甘草9 g;上药由本院煎药室统一水煎,每日1 剂,约400 mL,分早、晚2 次饭后温服,至术后第14天。

2.2 观察指标 1)凝血指标检测：两组患者均在术前及术后第2 天、第14 天晨起空腹肘静脉采血4 mL,采用全自动凝血分析仪(CoaguChek XS 罗氏)检测患者凝血指标,包括D-二聚体(D-D)、凝血酶时间(TT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(FIB)。2)患肢肿胀程度：术后第2 天、术后第14 天在患侧与健侧髌骨上缘10 cm 处用软尺测量大腿周径,患侧与健侧的大腿周径差即肿胀程度。3)患肢疼痛程度：术后第2天、术后第14 天通过数字评分法(NRS评分法)评估患肢疼痛程度[8],NRS评分法从0～10分表示疼痛从无到剧痛。4)DVT发生情况：术后第14 天由经验丰富的超声科医师对所有患者进行双下肢血管彩超检查,观察有无静脉血栓形成。5)不良反应：检测血常规、肝功能、肾功能,记录用药期间的不良反应。

3 结果

3.1 两组患者手术各时段凝血指标比较 见表1。

表1 两组患者手术各时段凝血指标比较

3.2 两组患者患肢术后肿胀程度的比较 见表2。

表2 两组患者术后患肢肿胀度比较

3.3 两组患者术后疼痛程度比较 见表3。

表3 两组患者术后疼痛程度比较分)

表4 两组患者DVT发生情况比较(例)

3.4 两组患者DVT发生情况 在观察期间,观察组出现DVT 2例(5.7 %),对照组出现DVT 4例(11.4 %),两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3.5 两组不良反应比较 两组患者在治疗过程中生命体征平稳,未见药物过敏反应、伤口感染、肝肾损害等不良反应。

4 讨论

随着我国人口老龄化的加剧,老年人群因骨质疏松症导致的髋部骨折的发病率逐年上升[9],流行病学研究显示,我国股骨颈骨折的发生率占全身骨折的3.6 %、占髋部骨折的48～54 %[10]。THA是目前临床治疗老年患者股骨颈骨折的成熟手术,经手术治疗后能明显缓解疼痛,改善髋关节功能,有效缩短患者卧床时间,利于患者早期下地活动恢复生活能力[11]。由于髋关节结构复杂,在THA手术过程中软组织剥离多、韧带、血管等损伤大,需研磨髋臼、扩髓等一系列处理对关节的损伤性操作,引起局部微循环障碍,血流速度减慢,机体血液处于高凝状态,术后常出现患侧关节及肢体肿痛、水肿,关节活动受限、易发生DVT等[12],影响伤口的愈合和术后的康复。除手术本身是引起血液高凝状态形成的常见诱因,老年患者多伴一些基础疾病,如高血压、高血脂、心脏病等,存在血管内皮、血小板、凝血、抗凝与纤溶系统变化,内皮系统功能减退,也极易使血液处于高凝状态[13]。所以,THA术后积极防治并发症,减轻术后伴随症状有助于患者早期康复。

老年股骨颈骨折患者多因年老肝肾不足、气血亏耗,导致筋骨关节失养,骨折后骨断筋伤脉损,加之伤后卧床伤气,局部气血运行受阻、瘀血阻滞;手术过程中金创损伤关节周围皮肉筋脉,进一步使气血运行受阻、瘀血阻滞加重,从而术后产生患肢疼痛不适、肿胀、活动不利等症状,甚则DVT形成;治宜活血祛瘀、行气止痛兼以补肝肾、壮筋骨。本研究应用血府逐瘀汤加减应用于老年股骨颈骨折THA术后,方中桃仁活血祛瘀、润肠通便,红花活血通络、散瘀止痛,牛膝逐瘀通经、补肝肾、强筋骨、引血下行,川芎活血行气、祛风止痛,四药合用可活血祛瘀、通络止痛;三七散瘀止血、消肿定痛,乳香活血定痛、消肿生肌,薏苡仁利水渗湿,当归补血活血止痛、润肠通便,四药合用可活血消肿、祛瘀止痛;杜仲补肝肾、强筋骨,自然铜散瘀、接骨、止痛,骨碎补疗伤止痛、补肾强骨,续断补肝肾、强筋骨、续折伤,四药合用可肝肾、强筋骨、接骨续断;柴胡疏肝解郁、升达清阳、理气行滞,枳壳理气宽中、行滞消胀,甘草益气补中、缓急止痛、调和诸药;诸药合用共起活血祛瘀、行气止痛兼补肝肾、壮筋骨之功效。

在深静脉血栓未发生之前若能根据凝血分子标志物的改变,及早确定血栓前状态的存在,采取适当措施,可改善疾病的预后,凝血指标是血栓性疾病检查的常规检测方法[14],D-D、APTT、TT、FIB水平能在一定程度上反映体内高凝状态[15]。本研究结果显示,两组患者D-D、FIB水平较术后2 d明显降低,APTT、TT较术后2 d明显延长(P<0.05),观察组D-D、APTT、TT、FIB水平改善程度更明显(P<0.05)。术后14 d两组患者患肢肿胀程度、疼痛NRS评分较术后2 d明显减少(P<0.05),观察组患肢肿胀、疼痛NRS评分降低更明显(P<0.05);在观察期间两组DVT发生率无明显差异(P>0.05),观察组有降低趋势,可能与样本数偏少有关。

综上所述,血府逐瘀汤加减应用于老年股骨颈骨折THA术后,可明显改善患者高凝状态,减轻术后疼痛和患肢肿胀程度,有助于防治术后并发症、促进患者术后早期康复。