散瘀止痛中药生物凝胶治疗动静脉内瘘皮下血肿的临床疗效观察

卢亚飞,范槐芳,许敏霞,章 莉

(浙江省中西医结合医院·浙江 杭州 310003)

维持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)已成为肾脏终末期患者主要的替代疗法之一[1]。自体动静脉内瘘(AVF)常被认为是MHD患者的生命线,因其使用时并发症少、可反复穿刺、血流稳定、寿命长等优点而被国内外公认为MHD患者的首选血管通路[2-3];但是MHD患者每周必须接受2～3 次透析治疗,每年平均230～330余次穿刺[4-5],每次透析须使用16 G穿刺针穿刺,因反复穿刺、拔针不当等原因易出现皮下血肿,血肿机化会导致动静脉内瘘狭窄使内瘘血流量不足导致内瘘功能不良,透析血流不充分,致使透析难以进行,最终对患者的生存质量造成影响[6]。

散瘀止痛方为浙江省名老中医陶筱娟主任的临床经验方,对改善动静脉内瘘的血管条件及缓解患者疼痛具有一定疗效[7]。本研究将散瘀止痛方结合现代先进的提纯制备工艺,委托由本研究合作单位专业医疗器械生产企业负责制作成生物凝胶试用样品,用于动静脉内瘘皮下血肿的治疗,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 经医院伦理委员会同意批准(备案号【2020】快审158号),选取2020年5月—2022年11月以自体动静脉内瘘为通路行血液透析后出现动静脉内瘘皮下血肿的患者60 例。采用计算机生成的随机数字序列分为观察组和对照组,其中观察组30例,男性17 例,女性13 例;平均年龄(69.90±11.44)岁;每周透析时间(4.00±2.17)h;基础疾病：高血压病10 例,糖尿病肾病11 例,慢性肾小球肾炎9 例。对照组30例,男性18例,女性12例;平均年龄(67.83±8.97)岁;每周透析时间(4.75±2.27)h;基础疾病：高血压病10 例,糖尿病肾病7 例,慢性肾小球肾炎13 例。两组患者性别、年龄、基础疾病比较均无显著性差异(P>0.05)。

1.2 纳入标准 1)年龄>18岁;2)以上肢为透析通路AVF作为血管通路;3)患者同意纳入此次研究,并签署知情同意书。

1.3 排除标准 1)对使用药物过敏的患者;2)不能配合研究的患者;3)局部皮肤破损溃烂的患者。

2 方法

2.1 治疗方法 对于出现动静脉内瘘皮下血肿的患者24 h内均予以按压止血、冰敷等常规护理。对照组在动静脉内瘘皮下血肿形成处使用喜辽妥软膏(德国莫比来特制药有限公司,批号：H20160602)涂擦穿刺周围皮肤,注意避开穿刺点,厚度为0.2 cm,用无菌纱布包扎。观察组使用散瘀止痛中药生物凝胶在动静脉内瘘皮下血肿形成处均匀涂搽周围皮肤,注意避开穿刺点,厚度为0.2 cm,用无菌纱布包扎,两组均每日使用2 次,1 周为1 个疗程。

散瘀止痛中药凝胶的制备：根据散瘀止痛中药的有效成份(红花、透骨草、川椒、丹参、细辛、壳聚糖)的特性研发提取和纯化制备方案,将红花、透骨草、川椒、丹参、细辛每份50 g,加10倍水,煎煮1 h后,过滤,再浸泡2 h,重复3 次后将药渣再加8倍重量的水煎煮1 h,合并每次煎煮的滤液,进行减压浓缩,获得中药提取液300 mL。将壳聚糖加入100 mL水搅拌均匀,慢慢加入乙酸,再将中药提取液加入搅拌均匀后静置30 min后得凝胶溶液,加入季铵盐水溶液,搅拌均匀,缓慢加入戊二醛水溶液,充分搅拌后静置12 h,制成凝胶。并进行毒性和安全性评估,均评价合格。

2.2 观察指标 1)记录两组患者AVF皮下血肿消退时间;2)AVF透析过程中血流量比较：血流量200～250 mL/min为充足,小于150 mL/min为不足;3)采用视觉模拟疼痛评分(Visual Analogue Scale,VAS)评估疼痛程度[8]：10分为剧痛,7～9 分为重度疼痛,4～6 分为中度疼痛,1～3 分为轻度疼痛,0 分为无痛;4)药物使用后皮肤红肿、发痒等过敏现象观察。

3 结果

3.1 两组患者皮下血肿消退时间比较 见表1。

表1 两组患者皮下血肿消退时间比较

3.2 两组患者治疗前后透析过程中AVF血流量比较 见表2。

表2 两组患者治疗前后透析过程中AVF血流量比较(例)

3.3 两组患者治疗前后疼痛程度比较 见表3。

表3 两组患者治疗前后疼痛程度比较(例)

3.4 两组患者治疗安全性观察结果 观察组出现1 例皮肤过敏;对照组未出现皮肤过敏情况。

4 讨论

AVF作为维持性血液透析患者的重要生命通路,对于透析患者生存质量甚至关重要[9];因此对于AVF的有效保护是临床护理工作的重点。有研究表明,消除AVF使用过程中发生的血肿有利于改善或避免因血肿机化导致的血流不良、静脉压高、内瘘闭塞等血管并发症,从而实现有效透析,最大限度地延长AVF的使用寿命[10]。皮下血肿的发生,可能与拔针按压手法不当、提前使用尚未完全成熟的内瘘、患者自身营养状态差、护士穿刺技术不够娴熟等因素有关[11];因此积极防治AVF皮下血肿的发生,不仅可以延长AVF的使用寿命,提高透析患者的生活质量,而且可以减少医患矛盾,提升就医满意度[12]。

临床上对于动静脉内瘘皮下血肿尚无针对性用药,通常按照静脉炎方法在动静脉内瘘上外涂喜辽妥等软膏进行处理[13],乳膏剂存在透皮吸收能力低、起效速度慢、透气性能和持续释放性差、给药量不准确等问题使治疗效果满足不了临床需要[14]。远红外线照射的热效应及非热效应可促进局部组织代谢及消除炎症,明显促进AVF血流量[15],但红外线照射容易引发烫伤等危险,且临床操作相对费时费力。近年来,随着中药炮制,剂型改良制备等技术的日趋成熟,中药给药途径多样化研究成果的取得,中医外治法的临床应用得到了较快的发展。

在中医经典中没有动静脉内瘘并发症这一病名,根据内瘘血流杂音消失、血流不畅等症状体征,属于中医“脉痹”“血痹”等范畴。《灵枢·经脉》中有云“脉道以通,血气乃行”,因此在治疗上应遵循活血化瘀、从瘀论治,以通为治的原则。

本研究选用省级名老中医陶筱娟主任经验方(散淤止痛方),主要成分由红花、透骨草、川椒、丹参、细辛组成,方中红花散瘀活血、通络止痛;透骨草能辛温散寒、温通经脉;花椒燥湿散寒止痛;丹参破癥活血、化瘢除痕;细辛有疏风散寒、利水开窍之功。现代药理研究表明,红花及其活性成分具有抗炎、抗氧化、抗凝血和镇痛等作用[16];透骨草有抗炎镇痛、抗过敏及体外抗氧化作用和抑菌作用[17];花椒所含生物碱具有选择抑菌、镇痛解痉等药理学作用,花椒体外应用有良好的抗炎作用,显著地抑制肿胀和皮肤瘙痒[18];丹参有抑菌抗炎、抗氧化、抗过敏等作用[19];细辛挥发油具抗炎作用,对组织渗出和血管通透性有抑制作用[20];另外加用的壳聚糖(CTS)是由天然产物甲壳素脱乙酰基后得到的氨基葡萄糖缩聚物,具有细胞修复、组织再生和良好的生物相容性,可降解性、无毒性、抑菌等作用[21]。凝胶制剂制备工艺简单,质地均匀细腻,易于涂抹,且涂抹后形成透明的薄膜,附着性强,且具有良好的生物相容性,局部给药后很容易被生物体吸收,稳定性好。

本研究表明,散瘀止痛中药生物凝胶可以缩短动静脉内瘘皮下血肿消退时间,减轻动静脉内瘘血肿后的局部疼痛,改善透析过程中动静脉血流量。散瘀止痛中药生物凝胶是在继承祖国传统医药理论基础上,又结合了现代中药纯化工艺制备技术,研发适合临床需求的新型中药外用剂型。对于AVF血管起到有效安全的维护作用,值得临床推广应用。