温经通痹汤联合美洛昔康片治疗膝骨关节炎寒湿痹阻证的疗效观察及其对血清COMP、CTX-Ⅱ的影响

王玲星,蔡伟康

(永康市中医院骨二科·浙江 永康 321300)

膝骨关节炎(knee osteoarthritis,KOA)是一种发生在膝关节及其周围组织的慢性炎性疾病,病理特征为膝关节软骨退变、软骨下骨骨质硬化或骨质疏松、膝关节周围软组织炎症和继发性骨质增生[1]。一般认为KOA发病与遗传、自身免疫、创伤、退行性病变、体重、长时间下蹲、关节炎症等有关[2]。常见临床表现为膝关节肿胀、疼痛、僵硬、弹响、怕冷、功能障碍,严重者引起膝关节畸形,甚至丧失关节功能、残疾,严重影响患者的日常生活[3]。本病病程长,反复发作,发病初期患者临床症状常不明显[4],多数患者不易引起重视,长时间行走、天气变化、劳累等因素易诱发临床症状加重[5]。早期治疗,对缓解临床症状、改善膝关节功能、延缓膝关节退变、提高生活质量具有重要的意义[6]。目前西医临床对于KOA的治疗,通常给予NSAIDs、保护关节软骨、关节腔注射透明质酸、激素、物理疗法、手术等治疗,取得了良好的疗效,但药物本身的副作用及其引起的胃肠道反应、心血管事件风险、骨质疏松等不良反应也不能忽视[7-8]。美洛昔康片是临床上常用的NSAIDs类药物,适用于KOA的长期治疗及加重期治疗[9]。KOA属于中医药学中的“痹证”“骨痹”等范畴,寒湿痹阻证是其临床常见证候[10]。本文观察了自拟温经通痹汤联合美洛昔康片治疗KOA的疗效及其对血清COMP、CTX-II的影响,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2020 年5 月—2022 年5 月本院收治的膝骨关节炎(寒湿痹阻证)患者86 例,采用随机数字表法将其分组。对照组43 例患者,男性17 例,女性26 例;年龄43～65 岁,平均年龄(51.8±4.6)岁;病程2～5 年,平均病程(3.9±1.6)年;病变为双侧膝关节者13 例、左侧者16 例、右侧者14 例;根据膝关节DR片进行Kellgren-Lawrence分级[11],膝关节功能分级在Ⅰ 级17 例、Ⅱ 级15 例、Ⅲ 级11 例。观察组43 例患者,男性18 例,女性25 例;年龄45～63 岁,平均年龄(52.7±5.3)岁;病程2～5 年,平均病程(4.2±1.4)年;病变部位：双侧膝关节者14 例、左侧者15 例、右侧者14 例;膝关节Kellgren-Lawrence分级在Ⅰ 级19 例、Ⅱ 级16 例、Ⅲ 级8 例。两组患者基线资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 诊断标准 西医诊断参照《中国骨关节炎诊疗指南(2021年版)》[12]中关于膝骨关节炎的诊断标准。 中医诊断依据《膝骨关节炎中医诊疗指南(2020 年版)》[13]辨证为寒湿痹阻证。

1.3 纳入及排除标准 纳入标准：1)符合上述标准者;2)年龄40～65 岁;3)膝关节Kellgren-Lawrence功能分级在Ⅰ～Ⅲ 级;4)入组前1 个月未进行过膝骨关节炎相关治疗;5)患者对本研究方案知情,并签署知情同意书。排除标准：1)合并类风湿性关节炎、痛风性关节炎、创伤性关节炎、免疫性关节炎等其他类型膝关节炎者;2)合并有膝关节结核、膝关节肿瘤等疾患者;3)既往有膝关节手术史者;4)膝关节Kellgren-Lawrence功能分级为Ⅳ 级、膝关节畸形严重等有手术治疗适应症者;5)合并有各系统严重疾患者。

2 方法

2.1 治疗方法 参考《膝骨关节炎中医诊疗指南(2020 年版)》[13],两组患者均予以健康宣教,避免长时间站立、行走,减少上下台阶、爬山等运动;避免反复屈伸膝关节、揉按髌骨;注意膝关节保暖;指导患者进行低强度有氧训练、膝关节周围肌力训练、膝关节活动训练等。对照组患者给予美洛昔康片(扬子江集团有限公司,批准文号：H20010207,规格：7.5 mg/片,)口服,每次1 片,每日1 次,加重时可增至每次2 片;另外根据患者的具体病情给予保护关节软骨、关节腔内注射等对症治疗。观察组在对照组基础上给予自拟温经通痹汤口服治疗,方药组成：肉桂 12 g,羌活 12 g,艾叶 9 g,独活 12 g,丹参 10 g,川芎 12 g,当归 15 g,牛膝 12 g,杜仲 12 g,淫羊藿 15 g,熟地黄 15 g,防风 12 g,桑枝 12 g,海风藤 12 g,炙甘草 9 g,上药由本院中药房统一煎药,每日1 剂,煎取300 mL,早晚两次分服。两组患者均治疗12 周。

2.2 疗效标准 参考《中药新药临床研究指导原则(试行)》[14]评价疗效。

2.3 观察指标 1)中医症状评分：对疼痛、重着、遇冷加剧、得温则减、屈伸不利、腰身重痛各项症状进行分级评分,无症状、轻度、中度、重度分别对应0、2、4、6 分。2)膝关节疼痛程度评分：采用视觉模拟评分(VAS)[15]评估患者关节疼痛情况,分值0～10 分,评分越高代表疼痛越强。3)膝关节功能评分：使用Lysholm膝关节评分(LKSS)[16]评价患者膝关节功能的恢复情况,评分包括行走、爬楼、肿胀等8 个方面,总分100 分,分值越高表示患者膝关节功能越好。 4)骨关节炎指数(WOMAC)：采用西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数(WOMAC)[17]对患者关节功能障碍情况进行评分,包括关节僵直、疼痛及功能障碍,总分100 分,评分越高代表患者关节功能障碍越严重。5)血清COMP、CTX-II水平检测：采用双抗体夹心法测定,试剂盒由美国Abcam出品。

3 结果

3.1 两组患者疗效比较 见表1。

表1 两组患者疗效比较[例(%)]

3.2 两组患者治疗前后中医症状评分比较 见表2。

表2 两组患者治疗前后症状评分比较分)

3.3 两组患者治疗前后膝关节疼痛、功能及骨性关节炎指数评分比较 见表3。

表3 两组患者治疗前后VAS、LKSS、WOMAC评分比较分)

3.4 两组患者治疗前后血清COMP、CTX-II水平比较 见表4。

表4 两组患者治疗前后血清COMP、CTX-II水平比较

4 讨论

KOA是骨性关节炎中最为常见的类型,随着人口老龄化进程的加快、糖尿病、骨质疏松、肥胖等基础疾病发病率的增加,KOA的发病率呈上升趋势[18]。流行病学研究显示,在我国居民中骨性关节炎的患病率约为3%,其中大部分为KOA,55 岁以上居民中约有60%人群膝关节DR可见明显的关节退行性改变、骨性关节炎表现,而65 岁以上老年人群中KOA发病率高达85%,尤其是老年女性中KOA发病率更高[19-20]。KOA病程呈渐进性加重的过程,严重者将导致关节功能丧失,严重影响患者的生活质量。中西医结合、综合治疗是目前治疗KOA的主要方法,在改善临床症状、延缓膝关节退变中具有重要的作用[21]。

KOA在中医学属于“痹证”“骨痹”“筋痹”等范畴,本病外因为寒、湿等外邪侵机体关节,客于膝关节筋肉经脉及骨骼,寒邪易伤及阳气,寒性凝滞,易引起气血津液凝结于膝关节,导致经脉痹阻;湿性重浊黏滞,常引起气机不畅、病程缠绵;久则导致膝关节经脉痹阻,气血运行不畅,筋肉骨骼无以濡养,而出现膝关节肿胀疼痛、僵硬变形、活动受限、反复发作。内因为KOA多发于中老年患者,随着年龄的增加肝肾亏虚、精血不足,筋骨失养,膝关节及周围筋肉骨骼无以濡养,感受寒湿外邪侵袭后,而发为本病[22]。可见本病病位在膝关节,与肝肾两脏密切相关;治宜温经散寒除湿、养血通脉止痛,兼以补益肝肾。本研究采用自拟温经通痹汤联合西药治疗膝骨关节炎,方中肉桂温经通脉、散寒止痛、行气血、运经脉;羌活祛风除湿、散寒止痛;艾叶温经通络、散寒止痛;独活祛风除湿、通痹止痛;丹参活血祛瘀、通络止痛;川芎活血行气、祛风止痛;当归补血活血、通络止痛;牛膝逐瘀通络、补肝肾、强筋骨,引药下行;杜仲补肝肾、强筋骨;淫羊藿补肾阳、强筋骨、祛风湿;熟地黄补血滋阴、益精填髓;防风祛风胜湿止痛;桑枝祛风湿、通经络、利关节;海风藤祛风湿、通经络、止痹痛;炙甘草调和诸药;诸药合用共起温经散寒、养血通脉、补益肝肾、强筋壮骨之功效。本研究结果显示,与治疗前比较,治疗后两组患者疼痛、重着、遇冷加剧、得温则减、屈伸不利、腰身重痛等中医症状评分均降低(P<0.05),观察组降低较对照组更明显(P<0.05)。与治疗前比较,治疗后两组患者LKSS评分升高、VAS评分和WOMAC评分均降低(P<0.05),但观察组LKSS评分升高、VAS评分和WOMAC评分降低较对照组更明显(P<0.05)。

COMP是构成细胞外基质的重要蛋白,参与关节软骨及骨组织破坏、降解,为软骨代谢生物标志物,随着关节软骨退变的加剧血中COMP 浓度逐渐升高[23]。CTX-Ⅱ是Ⅱ型胶原剪切体的羧基末端肽,为软骨非胶原蛋白的组成成分,随着膝关节软骨退变的不断加剧,Ⅱ型胶原破坏增加,Ⅱ型胶原的代谢产物CTX-Ⅱ水平升高[24]。本文结果可见,治疗后两组患者血清COMP、CTX-II水平均明显下降(P<0.05),观察组两者下降更明显(P<0.05)。

综上所述,自拟温经通痹汤联合美洛昔康片可以减轻KOA患者的膝关节疼痛,改善膝关节功能,改善中医临床症状,延缓软骨退变,提高疗效。