不同恶性肿瘤患者舌下络脉特征的临床观察分析

王立娟,钱 鹏,徐 鸽,韩柯柯,徐 莹,张伟妃,张瑞义,李福凤

(1上海中医药大学中医学院·上海 201203;2上海市杨浦区定海社区卫生服务中心·上海 200090;3上海中医药大学针灸推拿学院·上海 201203)

恶性肿瘤是严重威胁人类健康和社会发展的疾病,近年来全球恶性肿瘤发病率总体呈上升趋势,肺癌、胃癌、肝癌、结直肠癌、女性乳腺癌、食管癌是我国常见的恶性肿瘤,也是主要的肿瘤死因,约占全部肿瘤死亡病例的70%[1]。舌象作为反应疾病变化的敏感体征,是观察机体生理、病理变化的一面镜子,通过辨舌,对恶性肿瘤的辨证具有提纲挈领的作用[2]。恶性肿瘤与舌下络脉异常的关联研究屡有报道,越来越多学者认为舌下络脉可作为恶性肿瘤诊断的粗筛指标,且舌下络脉诊法具有经济实惠,简单易于普及的特点,不仅可作为辨证论治的依据,而且可能在帮助临床诊断及判断预后上有着较高的潜在价值,对恶性肿瘤普查、病情判断、预后评估及指导治疗均有一定价值[3]。本研究通过临床病例观察,发现恶性肿瘤患者舌下络脉的变化具有一定的特征性,以此探讨舌下络脉与恶性肿瘤诊断的相关性。

1 临床资料

1.1 一般资料 肿瘤组病例主要来源于2017年1月—2017年6月在上海中医药大学附属曙光医院肿瘤科住院部和门诊就诊的恶性肿瘤患者,共计217 例,其中男性88 例,女性129 例;平均年龄(59.50±13.18)岁;消化道肿瘤86 例(39.6%),妇科肿瘤49 例(22.6%),呼吸系统肿瘤39 例(18.0%),内分泌系统肿瘤19 例(8.8%),泌尿系肿瘤9 例(4.1%),颅内肿瘤4 例(1.8%),五官颌面肿瘤4 例(1.8%),男科肿瘤4 例(1.8%),血液系统肿瘤者3 例(1.4%)。非肿瘤组病例来源于同期在该院传统医学科门诊部就诊的其他疾病患者,共计162 例,其中男性51 例,女性111 例,平均年龄(56.33±15.32)岁,病种主要来自慢性支气管炎、肺炎、高血压病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心律失常、慢性胃炎、慢性肾功能不全、痛经、糖尿病、甲状腺结节、脑梗塞等多种疾病。经Wilcoxon秩和检验,年龄分布情况Z=-1.828,P=0.068>0.05,性别分布情况χ2=3.287,P=0.07>0.05。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义,具有可比性。

1.2 纳入标准 肿瘤组为有该院或者外院病理学或细胞学检查诊断证明为恶性肿瘤疾病的患者;非肿瘤组无严重的内科疾病;年龄18～85 岁;住院病人和门诊病人均有完整的舌象采集和舌下络脉分级记录。

1.3 排除标准 不符合恶性肿瘤诊断标准;年龄<18 岁,或>85 岁;舌象采集图丢失或者拍摄不清晰、病人失访;患者拒绝参与,拒绝签署知情同意书。

2 方法

2.1 舌下络脉采集方法 研究对象必须保证在舌下络脉采像前1～2 h内无进食、洗涮,未吸烟、服药;在专业医护人员指导下,训练伸舌及卷舌姿势(面对光线,舌体自然舒展,舌尖向上自然翘起约45°,轻抵上颚与门齿交界处,保持舌体松弛,使舌腹面充分暴露),在诊室内等待拍照,图像采集仪器为课题组自制采集装置(36 cm×41 cm×25 cm,距患者舌部左右两侧约15 cm处放置2台色温5 900K冷光型电子节能灯作为光源),让病人坐在检查椅上,将下颌放于自制舌下络脉采集装置的固定框上,采用iPhone6手机安装在手机托上,处于固定架正下方,镜头距固定框约12 cm,与水平线成10 °俯角,取患者的两边嘴角构图。拍摄窗口的尺寸为220 mm×170 mm。

2.2 舌下络脉观察方法 舌下络脉观察指标的制定及分级标准参照《舌下脉络诊法的基础与临床研究》[4]及高等中医药院校教材《中医诊断学》[5],将舌下络脉从长度、宽度、颜色、形态、瘀点瘀斑等5个方面进行等级描述。具体指标及评分见表1。舌下络脉积分≤5 分定为正常或轻度,6～9 分为中度,≥10分为重度。

2.3 统计学方法 应用统计学软件SPSS21.0进行统计学分析,计量资料用均数±标准差进行描述,数据不满足正态分布和方差齐性条件,采用Wilcoxon秩和检验;等级频数资料的比较采用秩和检验或卡方检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 肿瘤组和非肿瘤组患者舌下络脉积分情况比较 见表2。

表2 两组患者舌下络脉积分情况比较

3.2 肿瘤组和非肿瘤组患者舌下络脉各特征分布情况 结果见表3。

表3 两组患者舌下络脉各特征分布情况比较(例)

3.3 不同系统肿瘤舌下络脉各特征情况比较 本研究中的肿瘤组病例包含消化道、妇科、呼吸、内分泌、泌尿、神经、五官颌面、男科、血液等9类系统恶性肿瘤疾病,但后5 类系统恶性肿瘤患者数量偏少,占比不足5%,故重点对前4 类系统恶性肿瘤193例患者进行分类分析。将不同肿瘤舌下络脉各指标的中度和重度病例合并,最终分为正常或轻度(轻度)、中或重度(重度)两个程度进行对比分析,发现不同肿瘤间舌下络脉各特征在程度上均有不同。舌下络脉长度上,呼吸系统恶性肿瘤轻度的占比为12.8%明显低于内分泌系统肿瘤的占比(52.6%),重度的占比为87.2%明显高于内分泌系统肿瘤的占比(47.4%);舌下络脉宽度上,与内分泌系统肿瘤相比,消化和呼吸系统恶性肿瘤轻度占比为34.9%和28.2%,明显低于内分泌系统肿瘤的占比(63.2%),重度的占比分别为65.1%和71.8%,明显高于内分泌系统肿瘤的占比(36.8%);舌下络脉颜色和形态上,消化和呼吸系统恶性肿瘤轻度占比明显低于内分泌系统肿瘤,重度的占比明显高于内分泌系统肿瘤;舌下络脉瘀斑瘀点方面,妇科恶性肿瘤轻度占比为100%,明显高于消化系统肿瘤的83.7%和呼吸系统肿瘤的79.5%,重度占比明显低于消化、呼吸两系统的占比。见表4。

表4 不同系统肿瘤舌下络脉各特征分布情况比较[例(%)]

4 讨论

舌下络脉诊法历史悠久,是中医舌诊的重要组成部分,也是中医络脉诊法的一个分支。舌下络脉的变化有时会出现在舌体变化之前[6-7],通过观察舌下络脉的颜色、形态变化,了解人体气血运行情况,可与传统舌诊观察舌质、舌苔等相辅相成,共同为辨病、辨证提供丰富的诊断信息。《诸病源候论·噤黄候》曰：“若身面发黄,舌下大脉起青黑色,舌噤强不能言,名曰噤黄。”通过观察舌下络脉的外在征象,对判断脏腑病证有极其重要的临床价值。舌下络脉散于舌根,对全身气血变化最为敏感,具有沟通脏腑经络的功能,对疾病的诊断及预后有较大的价值[8]。

早在上世纪80年代,Chen等[9]发现舌下络脉异常较严重的有肝胆癌、胰腺癌、肺癌、口腔癌、食管癌、贲门癌等,而甲状腺癌、鼻咽癌、乳腺癌等异常者较低,这可能是舌下静脉与肝脏上腔静脉和肺、口腔等血管的解剖联系有关。凌昌全[10-11]团队发现原发性肝癌(HCC)患者舌下络脉的宽度、长度分级程度与门静脉、脾静脉内径异常有关。舌下络脉作为HCC诊断的独立危险因素,联合甲胎蛋白、高尔基体蛋白对HCC的预警与早期诊断有指导意义[12]。肺癌血瘀证患者舌下络脉的改变比舌象更敏感、更早出现[13]。邵翠丽等[3]的研究中近82%肺癌患者出现了舌下络脉的异常,III+IV 期肺癌患者舌下络脉分级水平高于I+II期肺癌患者。姜楠等[14]发现胃癌晚期患者舌下络脉长度、宽度、形态、颜色、瘀点重度程度患者增多;肿瘤≥5 cm、肿瘤标志物CA50、CA199 高水平者患者以舌下络脉2 级为主。消化道恶性肿瘤中原发性肝癌、胃癌、食道癌的舌下络脉异常最显著,肝癌患者舌下络脉改变多体现在宽度变化,胃癌患者舌下络脉瘀斑瘀点改变最显著,且血瘀证始终是恶性肿瘤的中心环节,运用活血化瘀药后舌下络脉异常情况均有不同程度的改善[15-16]。韩柯柯[17]发现结直肠癌患者中湿热蕴结证、瘀毒内阻证舌下络脉多见长度(中)、颜色青紫/蓝紫、轻中度迂曲。

笔者前期临床观察发现恶性肿瘤患者舌下络脉的变化早于舌质的变化,对恶性肿瘤早期预警有重要指导意义。本研究发现舌下络脉的积分与分级水平与临床基线资料无关,提示恶性肿瘤患者舌下络脉严重程度与自身疾病相关。肿瘤组的舌下络脉多偏粗,舌下络脉紫黑的占比较高,形态多中重度曲张,有较多的瘀斑瘀点,而非肿瘤组的舌下络脉多以长短适中、细、颜色淡红(或淡紫、淡蓝)、轻度曲张、瘀斑瘀点少见为主。不同系统恶性肿瘤的舌下络脉特征在程度上均有不同。呼吸系统恶性肿瘤舌下络脉较长,多超过舌下肉阜与舌尖连线的3/5;呼吸系统和消化系统舌下络脉均偏粗,颜色多为青紫、蓝紫、紫黑,络脉多迂曲粗张,瘀斑瘀点也明显多于其他肿瘤组;内分泌系统恶性肿瘤主要是甲状腺癌舌下络脉各特征以轻度为主;妇科恶性肿瘤瘀斑瘀点少见,但舌下络脉其余各特征轻、重度比例基本持平。综上所述,舌下络脉对于恶性肿瘤的诊断有较高的临床价值,尤其在舌下络脉宽度、颜色、形态等方面有重要的指导作用。呼吸系统和消化系统舌下络脉异常改变较为显著,妇科恶性肿瘤也有较为明显的舌下络脉异常改变,提示这3 个系统恶性肿瘤与舌下络脉关系较为密切。后续将进一步选取相应病种并扩大样本量以获取稳定的数据支撑,有针对性地深入挖掘舌下络脉各特征与相应疾病间的深层关系,为舌下络脉作为便捷有效的肿瘤早诊早筛指标,从而进一步指导临床实践提供坚实详实的研究支撑。