纤维支气管镜吸痰联合肺泡灌洗对机械通气重症肺炎并呼吸衰竭患者的影响

李元塔，钟国荣，曹彤芬，庞土富

1.湛江中心人民医院重症医学科，广东湛江 524000；2.广东省农垦中心医院消化内科、呼吸与危重症医学科 广东湛江，524033；3.湛江中心人民医院呼吸与危重症医学科，广东湛江 524037

重症肺炎主要指产生于终末气道、肺泡与肺间质部位感染性疾病，患者病情危重，进展迅速。有报道指出，重症肺炎临床病死率约为50%，可对患者生命健康造成严重威胁[1]。一般重症肺炎患者具有换气功能障碍，且由于长时间供氧缺乏，二氧化碳潴留，容易损害到周围系统循环，导致呼吸衰竭[2]。纤支镜肺泡灌洗属于近年发展起来的新型诊疗手段，其能于直视条件下有效清除气管聚集的分泌物，提高气管通气以及换气功能，逐渐成为常用的重症肺炎治疗方式[3-5]。纤支镜肺泡灌洗操作前排痰可能获得更好肺泡灌洗效果。以往报道称，纤维支气管镜吸痰法与肺泡灌洗能够有效清理患者气道之中黏稠痰液，使得气道恢复通畅，提高肺组织通气以及换气功能，减轻炎症反应[6]。基于此，本文选取2020 年1 月—2022 年12 月湛江中心人民医院收治的80 例重症肺炎并呼吸衰竭患者为研究对象，探究了纤维支气管镜吸痰联合肺泡灌洗对机械通气下重症肺炎并呼吸衰竭患者肺功能、血气和血清炎症因子的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院收治的80 例重症肺炎并呼吸衰竭患者为研究对象。以随机数表法分为对照组和观察组，各40 例。两组患者性别、机械通气方式、基础疾病等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。研究经医院医学伦理委员会审批，患者或家属知情同意本研究。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①符合重症肺炎诊断标准[7]，且符合呼吸衰竭诊断标准[8]；②接受机械通气治疗。

排除标准：①合并活动性大出血、严重高血压或者心律失常等，无法采用纤维支气管镜患者；②恶性肿瘤患者；③长期接受激素药物/免疫抑制剂治疗患者；④合并血液系统疾病、病毒性肺炎或者免疫性疾病等患者；⑤合并其他器官功能障碍患者；⑥气胸以及急性心肌梗死等无法行机械通气治疗患者；⑦妊娠期以及哺乳期患者。

1.3 方法

对照组使用无菌吸痰管进行吸痰治疗。通过气管插管抵达患者气管腔之中吸引痰液，并在吸痰管末端安设无菌收集瓶进行痰液收集。

观察组使用纤维支气管镜吸痰联合肺泡灌洗疗法。开始操作前严格禁食大约4～6 h，帮助患者调整为仰卧或者半卧位，严密心电监护及体征监测条件下，从其气道置入支气管镜，仔细观察大气道、双侧支气管以及段支气管分泌物情况，期间连续吸引痰液，且采集痰液标本及时送检，包括细菌培养检查项目与药敏实验项目；尽量充分清除气道里面分泌物，结束清除后，依据影像学检查结果，于患者病灶部位支气管腔之中实施肺泡灌洗治疗，通过活检孔注入浓度0.9%氯化钠溶液（控制温度为37℃）20 mL，进行5 次灌洗，并在灌洗完成后2 min 进行负压吸引。结合患者病情，控制2～3 d 重复上述治疗1 次。所有患者均以2 周为1 个疗程。

1.4 观察指标

使用呼吸机测定患者治疗前后肺功能。包括肺动态顺应性（dynamic lung compliance, Cdyn）、气道阻力（airway resistance, Raw）。

以血气分析仪测定血氧分压（partial pressure of oxygen, PaO2）、血二氧化碳分压（Partial Pressure of Carbon Dioxide, PaCO2）、血氧饱和度（Oxygen saturation, SaO2）。

以酶联免疫吸附法检测血清样本白细胞介素6（interleukin-6, IL-6）、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α, TNF-α）水平，以免疫散射比浊法进行C 反应蛋白（C-reactive protein, CRP）水平，采用电化学发光法测定降钙素原（procalcitonin, PCT）水平。

疗效评估：以体温正常，咳嗽、咳喘症状好转，肺组织炎症消失，并且实验室以及病原学检测结果显示正常为痊愈；以患者体温正常，咳嗽、咳喘相关症状得到缓解，肺组织部位炎症反应减轻，实验室指标/病原学检查显示正常为有效；没有达到上述标准为无效[9]。总有效率=痊愈率+有效率。

1.5 统计方法

采用SPSS 22.0 统计学软件处理数据，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，行t检验；计数资料以例数（n）和率（%）表示，行χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者疗效比较

观察组总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者疗效比较

2.2 两组患者肺功能比较

治疗后，观察组Cdyn 高于对照组，Raw 低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者肺功能比较(±s)

表3 两组患者肺功能比较(±s)

注：与治疗前比较，*P＜0.05。

组别观察组（n=40）对照组（n=40）t 值P 值Cdyn（mL/cmH2O△）治疗前24.75±2.89 25.06±3.02 0.469 0.640治疗后（40.89±4.72）*（36.48±3.92）*4.546＜0.001 Raw［cmH2O△/（L·s）］治疗前16.18±2.43 16.02±2.87 0.269 0.789治疗后（10.47±1.86）*（12.86±2.13）*5.345＜0.001

2.3 两组患者血气指标比较

治疗后，观察组PaO2、SaO2高于对照组，PaCO2低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者血气指标比较(±s)

表4 两组患者血气指标比较(±s)

注：与治疗前比较，*P＜0.05。

组别观察组（n=40）对照组（n=40）t 值P 值PaO2（mmHg）治疗前52.39±8.12 53.78±8.23 0.760 0.449治疗后（87.76±10.23）*（80.65±11.48）*2.924 0.005 PaCO2（mmHg）治疗前61.34±10.06 60.27±9.85 0.481 0.632治疗后（35.82±6.74）*（39.16±6.97）*2.179 0.032 SaO2（%）治疗前75.23±11.62 77.02±10.96 0.709 0.481治疗后（88.37±9.01）*（82.45±8.46）*3.029 0.003

2.4 两组患者血清炎症因子比较

治疗后，观察组CRP、IL-6、PCT、TNF-α 水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组患者血清炎症因子比较(±s)

表5 两组患者血清炎症因子比较(±s)

注：与治疗前比较，*P＜0.05。

组别观察组（n=40）对照组（n=40）t 值P 值CRP（mg/L）治疗前169.58±30.62 164.97±28.54 0.697 0.488治疗后（39.62±7.18）*（53.84±9.47）*7.568＜0.001治疗后（59.27±9.73）*IL-6（ng/L）治疗前76.14±12.05 74.86±13.48 0.448 0.656治疗后（24.57±4.26）*（30.05±5.93）*4.747＜0.001 PCT（µg/L）治疗前3.28±0.61 3.21±0.59 0.522 0.603治疗后（0.36±0.06）*（0.87±0.12）*24.042＜0.001 TNF-α（ng/L）治疗前101.45±18.64（78.54±11.09）*8.261＜0.001 98.73±17.25 0.677 0.500

3 讨论

重症肺炎能够引起全身炎症反应，情况严重时能够造成多器官功能衰竭，增加患者病死风险，重症肺炎主要并发症之一为呼吸衰竭，现今临床治疗重症肺炎合并呼吸衰竭一般采取抗感染、营养支持、机械通气与供氧等综合治疗措施[10-11]。重症肺炎并呼吸衰竭由于气道阻力增加，一般存在痰液黏稠难以咳出表现，气道阻塞较为严重，机械通气不能彻底清除气道内部痰液物质，随着痰液长期积存，将会产生痰痂，影响到患者血气分析以及肺组织功能恢复[12-14]。维持气道畅通为促进重症肺炎并呼吸衰竭患者肺功能恢复主要手段，目前临床常用排痰措施包括予以化痰药物治疗、体位引流干预与吸痰管吸痰等。

以往研究指出，纤支镜吸痰灌洗用于重症肺炎患者，能够通过内镜探查患者气道之中痰液情况，同时针对性清理气道分泌物，从而为机械通气治疗提供较佳治疗环境，在改善动脉血气指标方面具有促进作用[15]。如果重症肺炎并呼吸衰竭没有得到及时治疗或者机体炎症没有得到有效控制，将产生全身炎症反应，甚至引发弥漫性血管内凝血或者多器官衰竭等，对患者生命安全造成严重威胁。重症肺炎并呼吸衰竭患者气道之中存在大量炎性分泌物，导致通气功能障碍，影响气体交换过程，炎症反应可促使中性粒细胞以及巨噬细胞等大量聚集在患者呼吸道，细菌脂多糖以及内毒素等能够对人体免疫系统产生刺激作用，导致白细胞介素以及肿瘤坏死因子等炎症因子表达水平升高，对气道黏膜组织上皮细胞造成损伤；另一方面，趋化作用亦能使免疫活化细胞快速分化并且大量聚集。IL-6 属于炎症介质，主要由淋巴细胞以及巨噬细胞等合成，参与机体免疫功能与抗感染过程；TNF-α 可在炎症性疾病患者中呈异常表达，一般于病变早期表达上调，同时能够激活人体内中性粒细胞，进一步加重炎症，TNF-α 能够参与重症肺炎患者气道与肺部的炎症反应，促进趋化因子（白三烯等）产生，造成肺水肿，加重肺损伤。CRP 主要产生于肝细胞，能够敏感反映机体感染情况，一旦发生感染，其血清水平迅速升高。人体产生炎症反应时，CRP 与PCT 均呈现明显升高趋势，比体温更加敏感，可以有效反映炎症存在时间及其严重程度，同时性别、年龄大小等不会对其造成影响。本研究发现，观察组治疗后各项炎症因子[CRP（59.27±9.73）mg/L、PCT（0.36±0.06）µg/L]表达水平均明显低于对照组（P＜0.05），与张欣欣等[16]研究中[CRP（60.13±13.92）mg/L、PCT（0.32±0.08）µg/L]的结论一致，说明该联合治疗方式能够有效降低机体炎性反应。纤支镜吸痰处理+肺泡灌洗范围能至肺段与相应支气管部位，并于直视状态下开展治疗行为，深入气道之中，充分清除气道里面分泌物，加上反复灌洗，有利于稀释炎性分泌物，减少炎症因子，抑制细菌毒素反应，同时不会对气道黏膜造成损伤。

综上所述，纤维支气管镜吸痰联合肺泡灌洗治疗机械通气下重症肺炎并呼吸衰竭，可以更好清除气道之中分泌物，改善机体炎症，促进患者血气分析与肺功能恢复，提高临床疗效，应用价值高。