EMR 结合金属钛夹治疗肠息肉的优势与效果分析

朱晓婷，杨晓霞，丁太龙

1.锡山人民医院东亭分院消化内科，江苏无锡 214000；2.无锡市第八人民医院消化内科，江苏无锡 214000

肠息肉是指肠黏膜向肠腔内侧突出生长的赘生物，早期临床症状隐匿，患者多表现为腹痛、便秘、血便等[1]。冷圈套器息肉切除术（cold snare polypectomy, CSP）是一种使用圈套器而无需电凝的肠息肉切除技术，在＜1 cm的腺管结构的息肉及≤5 mm的微小息肉治疗中获得广泛应用[2]。然而，随着临床手术的发展，有学者发现，内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection, EMR）与CSP 相较具有易恢复、安全性高、急性出血少等优势，导致CSP 在消化道黏膜病变治疗中应用较为局限[3]。但也有研究报道，由于EMR 术操作过程与术中器械的复杂多样性，导致出血及穿孔等并发症较为常见[4]。相关研究表明，EMR 术中出血会影响手术视野，增加手术难度，术后迟发性出血会引起术后恢复不良，影响康复进程与预后[5]。因此如何有效避免或/和减少此类并发症的发生是确保手术安全成功的关键。金属钛夹属于一种机械止血方法，既往研究均证实，与单纯EMR 手术相较，结合金属钛夹对预防和减少创面血管残端迟发性出血具有重要作用，能提高手术安全性[6]。为此，本研究选取2020 年10 月—2023 年5 月无锡市第八人民医院收治的82 例消化内科肠息肉患者为研究对象，并分别使用EMR 结合金属钛夹与CSP 手术进行治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院收治的82 例肠息肉患者为研究对象，通过随机抽签法分对照组37 例和观察组45 例。对照组中男25 例，女12 例；年龄27～75 岁，平均（46.58±5.34）岁；肿瘤直径0.4～2.7 cm，平均（0.91±0.25）cm；息肉部位：结肠7 例，直肠3 例，结直肠27例。观察组中男31 例，女14 例；年龄35～80 岁，平均（46.87±5.15）岁；肿瘤直径0.5～2.8 cm，平均（0.92±0.28）cm；息肉部位：结肠6 例，直肠4 例，结直肠35 例。两组性别、年龄、息肉部位、肿瘤直径等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核通过后开展。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：年龄＞18 岁；经肠镜确诊为息肉且符合手术指征；对本研究知情并自愿参与；认知与精神正常。排除标准：既往有精神病史者；伴有心、肝、肾等功能不全者；参与过类似研究者。

1.3 方法

两组术前均行血常规、肝炎病毒学、凝血功能、心电图检查等，并于术前1 d 晚上口服两包复方聚乙二醇电解质散（国药准字H20020031；规格：137.15 g/包），分别用1 000 mL 清水冲服。术日早上，口服两包复方聚乙二醇电解质散，2 h 内服完。

对照组采用CSP 手术治疗。具体方法为：通过结肠镜明确息肉位置与基底部位，随后用圈套器套取息肉及周边1～3 mm 正常黏膜后，完全收紧圈套器，保持圈套器不动对组织进行切除，必要时需配合局部肾上腺素、血凝酶喷洒，不使用黏膜下注射及电凝。

观察组采用EMR 结合金属钛进行治疗。EMR具体流程：①设备仪器：本研究采用的仪器和设备包含日本奥林巴斯CV-290 电子结肠镜，德国高频电凝电切器（ERBE）D-72072，Olympus HX-110QR型金属钛夹持放推送器，Olympus HX-610-135 型金属钛夹，圈套器，NM-400L-0423 注射针，REF M00562650 圈套器，KD-1L-1 针形刀，高频切开刀KD-650U，剥离子KD-611L，热活检钳，透明帽等。②具体的操作方法：结肠镜探查息肉基底部位后，于黏膜下层注射生理盐水+亚甲蓝+肾上腺素盐水（国药准字H41022507；规格：1 mL∶1 mg×10 支）（1∶10 000）至病变部位及周围黏膜隆起，随后用圈套器套取相关组织后收紧圈套器，用电凝进行切除。切除后持钛夹持放推送器，将钛夹扩张至最大程度后调整与创面的角度（≥45°），加压后轻按负压吸引，闭锁银夹，于“咔嚓”声后表示钛夹完全闭拢，视情况联合使用氩离子凝固术、热活检钳钳夹或射频消融术。

1.4 观察指标

比较两组术中出血量。比较两组并发症发生率，包含术后出血率与穿孔率（经腹平片证实存在膈下游离气体），术后出血分为急性出血（术后3 d内的出血）与迟发性出血（术后3 d 后的出血）。

1.5 统计方法

数据通过SPSS 26.0 统计学软件进行处理，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间差异比较以t检验；计数资料以例数（n）及率（%）表示，组间差异比较以χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中出血量比较

治疗后，观察组术中出血量为（10.48±2.16）mL，少于对照组的（13.25±2.25）mL，差异有统计学意义（t=5.648，P＜0.001）。

2.2 两组患者术后并发症比较

观察组并发症总发生率（0）低于对照组（13.51%），差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者术后并发症比较

3 讨论

3.1 EMR 联合金属钛夹治疗能有效减少肠息肉手术患者的术中出血量

肠息肉即人体肠黏膜表明突出的异常生长组织，为肠道常见良性疾病，发生多与肠道感染、遗传、饮食习惯等密切相关，临床常采用的CSP 手术治疗不完全切除率较高，且相关并发症较多[7-9]。因此，本研究采用EMR 联合金属钛夹夹闭治疗，结果显示，观察组的术中出血量（10.48±2.16）mL 明显少于对照组的（13.25±2.25）mL（P＜0.05）。顾世松等[10]在结肠及直肠息肉行EMR 术中应用钛夹的效果及出血风险观察中发现，导致患者术中出血的原因与息肉直径、电凝是否充分、操作者技术与熟练程度、术前准备是否充分等因素均存在密切的关联。传统临床常用的CSP 手术治疗因术中不使用电凝，导致术中的出血风险较高，而本研究为突破传统手术治疗的弊端，采用EMR 联合金属钛夹夹闭治疗，其中金属钛夹治疗的机制与外科血管缝合/结扎相似，属于物理止血方法，既往研究将其应用于消化道息肉切除术术中出血及急性消化性溃疡出血、非门静脉高压性胃底静脉瘤并急性出血预防和治疗中均获得可观效果[11-12]。此外，既往临床针对出血现象常采用喷洒药物进行初步止血，其药物会在血管内血栓形成前失去止血活性或形成的凝血血痂与组织的亲和力低于非静脉内的压力，继而易导致复发性出血，且具有增加出血量的风险[13]。而本研究中金属钛夹的使用，在蒂部钛夹夹闭后利用夹子闭合产生的机械力，可以阻断营养息肉的滋养血管，来达到夹闭出血血管及周围组织，阻断血流，进而能减少术中出血量，同时规避复发性出血的概率及风险[14]。其次，金属钛夹作为亲生物金属，在人体内主要其封闭作用，随着手术切口的愈合，钛夹会逐渐的脱落，自行排出体外，无需特意取出，且应用人群中尚未报道发生钛夹导致的严重反应，具有体积小、安全可靠，方便且效果显著的优势[15]。

3.2 EMR 联合金属钛夹治疗能显著降低肠息肉术后患者的急性出血风险

急性出血是指患者术后3 d 内发生的出血现象，为肠息肉患者术后常见的并发症。本研究对照组和观察组分别实施CSP 手术治疗和EMR 联合金属钛夹治疗后，结果显示，观察组45 例患者中均未出现穿孔和术后出血事件，对照组中术后出血率为11.55%，穿孔率为1.96%，表明EMR 联合金属钛夹治疗在降低术后出血率和穿孔率具有更为显著的优势。刘锫等[16]研究中指出，金属钛止血能即时阻断血流、封闭创面以利于创面愈合，且金属夹并不会引起组织黏膜的凝固变性和坏死，只会对伤口周围黏膜造成最低限度的损伤，止血快速准确，阐述了金属钛夹的临床应用价值。然而葛军等[17]在研究中发现，对结肠息肉内镜下切除术患者使用金属钛夹治疗后仍伴有1.9%的术后出血率，且通过究其原因发现与以下几点有关：①金属钛夹钳夹不牢固，或与创面角度过小，导致钛夹脱落；②患者未严格控制术后饮食及运动；③操作者未充分掌握金属钛夹型号特点与方法等[18-19]。因此，在本研究中，为有效提高金属钛夹钳夹固定的成功率，在操作过程中规范金属钛夹与创面的角度为≥45°，以免钛夹过早脱落而引起术后出血。同时在固定后重视检查工作，确保钛夹固定成功，继而保障金属钛夹的使用有效率，减少术后急性出血的风险[20-21]。与程婷婷[22]得出的无痛肠镜下EMR 术联合金属钛夹治疗安全性更确切，可减少肠管牵拉所致的反射性痉挛，降低肠道出血、穿孔等严重并发症风险的结论相吻合。

本研究在实际应用中也得出以下体会，旨在为后期应用提供参考：①术前应充分重视术前准备与肠道准备质量，确保视野清晰，同时规范金属钛夹相关器械的准备工作。②术前应对操作者与助手之间进行操作技能、方法的培训，强化其操作配合度，减少失误率；③使用钛夹前应明确其角度与位置，确保钛夹两侧有完整支撑组织，避免过早脱落，同时把握夹闭尺度，避免肠穿孔及脱落风险；④联合应用圈套器套扎息肉电凝时应与钛夹保持0.33 cm 的距离，避免肠壁穿透性灼伤造成迟发性穿孔现象。

综上所述，在肠息肉治疗中采用EMR 术结合金属钛夹治疗能更有效减少术中出血量，降低术后急性出血率，临床效果更为显著，在肠息肉治疗领域具有较好的应用前景。