PICCO 监测在脓毒症合并心功能不全患者治疗中的作用及应用价值

张清艳，杨宏锋，熊峰，卞正

镇江市第一人民医院重症医学科，江苏镇江 212000

脓毒症由于机体对感染的反应导致内环境发生剧烈变化，目前仍是重症医学科感染性疾病的重要致死因素，其首要控制目标是纠正血管溶积与血液容量的关系，因此早期、及时的液体治疗和血管活性药物的使用能保证心脏正常输出量和体内重要器官的血流灌注，进而保护重要脏器功能，降低病死率[1-2]。然而对于合并心功能不全的患者来说，大量的液体复苏会增加其心衰的风险[3]。脉搏指示连续心排血量（pulse indicator continuous cardiac output, PICCO）监测能帮助临床明确患者血液动力学相关指标，并且使大部分患者无需放置肺动脉导管而能在床旁监测肺水肿，从而更好地指导容量管理[4]。本研究通过回顾分析2020 年1 月—2022年12 月期间镇江市第一人民医院收治48 例脓毒症合并心功能不全患者相关病历资料，探究PICCO 监测在脓毒症合并心功能不全患者治疗中的作用及应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾分析本院收治的48 例脓毒症合并心功能不全患者相关病历资料，基于不同治疗方案分为对照组（n=24）与研究组（n=24）。对照组中男15例，女9 例；年龄58～70 岁，平均（64.27±2.18）岁；感染来源：肺部8 例，腹腔9 例，其他7 例。研究组中男13 例，女11 例；年龄57～72 岁，平均（64.53±2.49）岁；感染来源：肺部10 例，腹腔9 例，其他5 例。两组患者一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①符合急诊专家共识中脓毒症的诊断标准[5]；②床旁快速序贯器官衰竭估计评分（Sequential Organ Failure Assessment score, SOFA）≥2分；③伴有脑尿钠肽/氨基端前脑钠素（brain natriuretic peptide/N-terminal pro-brain natriuretic peptide，BNP/NT-proBNP）异常升高；④病历资料完整。

排除标准：①合并原发性心脏疾病者；②存在房或室间隔缺损者；③合并肺栓塞或主动脉瓣疾病者；④拒绝股动脉置管操作者。

1.3 方法

对照组密切监测患者生命体征，常规放置中心静脉导管，积极开展液体复苏治疗，维持机体中心静脉压（central venous pressure, CVP）并根据患者基础情况给予血管收缩药物去甲肾上腺素（国药准字H42 021301；规格1 mL：2 mg）维持平均动脉压（mean arterial pressure, MAP），治疗10 d 后观察患者一般情况。

研究组于患者股动脉留置PICCO 导管监测患者血流动力学变化，基于PICCO 参数[复苏目标：MAP≥65 mmHg、尿量＞0.5 mL/（kg·h）]进行液体复苏，给予乳酸钠林格液静脉滴注（国药准字H20 033736；规格500 mL），基于患者年龄、体质量及症状适当增减。胸内血容量指数＜850 mL/m2时给予正性肌力药治疗，以增强心肌收缩力治疗。治疗10 d 后观察患者一般情况。

1.4 观察指标

比较两组患者机械通气时间、重症监护室（intensive care unit, ICU）住院时间。比较两组患者治疗前及治疗6、12、24 h 后各项体征数据，包括心率（heart rate, HR）、CVP、MAP、血清乳酸浓度（serum lactate concentration, Lac）变化情况。比较两组患者治疗前及治疗6、12、24 h 后氧合指数及乳酸相关指标。比较两组患者治疗期间补液量。

1.5 统计方法

采用SPSS 21.0 统计学软件处理数据，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，行t检验；计数资料以例数（n）和率（%）表示，行χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者机械通气时间、ICU 住院时间比较

研究组患者机械通气时间、ICU 住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者机械通气时间、ICU 住院时间比较[(±s)，h]

表1 两组患者机械通气时间、ICU 住院时间比较[(±s)，h]

?

2.2 两组患者治疗前后体征数据比较

治疗前，两组患者各项体征数据比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者各项数据均较治疗前好转，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗6、12、24 h 后，研究组HR、Lac 较对照组下降，MAP 较对照组升高，差异有统计学意义（P＜0.05），而两组患者CVP 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗前后体征数据比较(±s)

表2 两组患者治疗前后体征数据比较(±s)

注：与对照组相同时间节点比较，*P＜0.05；与同组治疗前比较，#P＜0.05。

?

2.3 两组患者治疗前后氧合指数比较

治疗前，两组氧合指数比较，差异无统计学意义（P＞0.05），治疗6、12、24 h 后，研究组氧合指数高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者治疗前后氧合指数[(±s)，mmHg]

表3 两组患者治疗前后氧合指数[(±s)，mmHg]

注：与对照组相同时间节点比较，*P＜0.05；与同组治疗前比较，#P＜0.05。

?

2.4 两组患者治疗后补液量比较

治疗后，研究组补液量显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者治疗后补液量比较[(±s)，mL]

表4 两组患者治疗后补液量比较[(±s)，mL]

注：与对照组相同时间节点比较，*P＜0.05；与同组治疗前比较，#P＜0.05。

?

3 讨论

脓毒症病死率高，且预后差，据统计每年新增脓毒症病例数超1 900 万，病死率约35.5%，其中存活患者中约有23%的出现认知功能障碍，极大影响后续生存质量[6]。一项国内医院ICU 调查显示，ICU脓毒症发病率约20.6%，同时研究还表明我国脓毒症病死率高于发达国家[7]。根据专家共识推荐，积极的液体复苏是脓毒症的治疗基础，而对于合并心功能不全的患者，进行合适的容量管理有助于降低心衰的风险[8]。PICCO 监测基于肺热稀释技术和脉搏波型轮廓分析技术，能更为精确监测血液动力学指标，并且具有创伤小、参数更明确的优势，同时因PICCO 可以长时间放置而对患者进行连续性动态监测，相较连续肺动脉导管能减轻患者医疗成本[9-10]。

本研究结果中，治疗6、12、24 h 后研究组HR、Lac 较对照组下降（P＜0.05），研究组氧合指数高于对照组（P＜0.05），提示研究组基于PICCO 参数能进一步明确液体治疗方案，从而更好地缓解患者临床症状，改善体征及血流动力学指标，本研究结果显示治疗24 h 后，研究组HR 为（81.00±9.20）次/min，基本回归正常范围，在张秀丽等[11]的研究结果中达到复苏目标时研究组HR 为（87.00±13.60）次/min 低于对照组（P＜0.05），与本次研究结果大致类似。此外本研究结果治疗24 h 后，研究组Lac 为（2.05±0.68）mmol/L、氧合指数（299.86±77.39）mmHg，且两者改善均优于对照组（P＜0.05）。与既往何云[12]的研究结果中，观察组Lac 为（2.24±0.76）mmol/L、氧合指数为（182.15±14.62）mmHg 优于对照组（P＜0.05）的结果类似。针对脓毒症合并心功能不全患者的治疗，液体输注不足无法纠正机体灌注不足，而大量且快速的液体输注容易加重患者心肌负荷，进而出现脏器水肿的情况。PICCO 监测因为能提供动态连续性的精确数据，有助于临床工作者在治疗方案中根据患者情况及时调整，从而减少相关药物的应用以及血管外肺水，本研究中研究组补液量显著低于对照组（P＜0.05），证实了此类结果，并且与陈泰裕[13]的报道相似。本次研究结果提示研究组患者机械通气时间、ICU 住院时间均短于对照组（P＜0.05），由于PICCO 监测提供的数据能帮助临床工作者更精确评估患者有效血容量，因此能及时调整相关药物的使用，提前规避心衰的风险，制定更安全有效的液体治疗方案，因其有助于患者转归，故能缩短机械通气时间及ICU 住院时间，与既往文献报道结果一致[14-15]。本次研究验证了PICCO 监测技术在临床指导中的效用，但由于研究样本较少且对患者持续性动态追踪不足，后续研究还应弥补上述不足。

综上所述，将PICCO 监测技术用于对脓毒症合并心功能不全患者的治疗中，能够改善血流动力学，规避机体超负荷容量风险，改善患者转归，缩短患者机械通气时间和ICU 住院时间，推进其康复进程，值得临床推广。