青少年慢性疲劳综合征的诊断现状分析

陈涛，孙忠人，李彬彬，冯楚文,2,3，屈媛媛，王庆勇，李超然，杨添淞,2,3

慢性疲劳综合征（chronic fatigue syndrome，CFS）是以患者出现不明原因的疲劳为主要特征，伴随记忆力下降或注意力不集中、咽喉肿痛、淋巴结大、肌肉酸痛、没有红肿的多关节疼痛、其他形式的头痛、不能解乏的睡眠、运动后的疲劳持续超过24 h等症状，影响患者正常工作和生活的慢性综合性疾病。CFS 可在任何年龄段发病，发病高峰年龄为20～45岁，男女比例为3∶1。据统计在青少年群体中的发病率为1%～2.4%，与成年人CFS 0.92%～5%的发病率相对比，青少年也同样属于高发病率人群[1]。CFS 的诊断主要以患者的自我报告为主，借助量表进行评估和衡量，易造成漏诊和误诊。青少年作为一个特殊群体，在临床症状等发面存在一定差异，因而更容易造成漏诊和误诊，并且存在较成年人而言更加不良的预后。近年来CCFS 发病率呈上升趋势，需引起广大神经病学医务工作者的注意[2]。

1 青少年CFS的发病特点

首先，因为CFS 患者在临床中的诊断主要以临床症状和自我报告为主，并没有特异性的实验室检查，所以患者在一开始寻求治疗的过程中，大部分人并非在神经科就诊，而是以躯体的其他症状在其他科室就诊，因而会导致比较高的误诊率，可见CFS是一个极易被患者群体所忽视的疾病。青少年作为一个特殊的群体，早期的疲劳症状并不明显，导致专家学者一度认为青少年CFS 的发病率很低，不属于CFS 的高发人群和主要研究人群，从而早期CFS 的研究患者群体较为单一化，青少年群体CFS 的研究重视程度不高。同时在全球青少年当中，部分患者因慢性疲劳相关症状在医院首次就诊时，并未被直接诊断为CFS，而是以其他疾病进行诊断和治疗，在误诊率较高的情况下，CFS的发病率仍然高居不下，说明CFS在儿童及青少年这个群体中需要引起广大医务工作者的注意[3]。

第二，CFS 在不同年龄人群中的症状会有差异性。Chalder 等[4]研究发现，青少年患者更容易出现沮丧的情绪特点。也有研究显示，青少年患者更加容易出现易怒的情绪特点[5]。在苏州大学医学院对苏州市的一部分高中生进行了一项横断面研究，数据分析发现，沮丧和易怒的症状高度相似于既往研究[4,5]，同时还更容易出现皮疹、腹痛的伴随临床症状以及对上学事件恐惧的特点。而成年人的睡眠不足和淋巴结压痛这2个常见症状却在青少年CFS患者中并不多见。

第三，在CFS 的青少年患者群体中，与抑郁共病的人群发病率高达30%，远远高于正常人群。并且抑郁与疲劳共病相比于其他伴随症状的临床共病，更影响儿童的生活和身体状态。根据调查研究，与抑郁共病的疾病对青少年的影响极大。患CFS的青少年预后不佳，缺课率高，给家庭和社会增加了很大的负担[6]。首都医科大学附属北京天坛医院孙瑄等[7]利用韦氏儿童智力表对CFS患儿进行智力测试，结果虽然提示CFS患儿总体智力水平在正常范围，但与对照组相匹配，却发现患儿存在智力结构不平衡，可能存在以短时记忆为主的记忆力或者注意力缺陷。后期CFS患儿智力结构的恢复是否良好，CFS是否会影响到患儿的智力发育，值得神经病学领域的重视。

2 诊断标准

从1986年Ramsay发表第一个诊断标准至今[8]，已有多种诊断标准应用于临床当中，见表1。众多的诊断标准应用于青少年群体中的并不多，本文将就应用于青少年群体CFS诊断中较为普遍的标准进行详述。

表1 CFS诊断标准

2.1 加拿大（Canada）标准

加拿大标准提出的目的之一是想提高国际上对成人和儿科患者诊断的一致性。该标准对儿童及青少年的关注程度较高。与其他标准相比，该标准提出该群体的症状可能比成年人更加缓慢，除此外还伴随有头痛、认知障碍、睡眠障碍、阅读障碍等神经症状。许多突出症状的波动性和严重程度等级往往比成人变化更迅速和显著。由于父母双方都可能记得不同的症状，这些可能有助于确定疾病的发生以及疾病何时开始影响日常功能。不能通过儿童用现有功能进行疾病发病前的功能评估，应该通过比较儿童在生病前参与的爱好、教育、社交和体育活动的现状来评估影响。发现儿童及青少年患病后的情绪变化，例如当孩子们被要求做某事时，他们可能会显得易怒。除此之外还存在对学校的恐惧感。预后无法确定[9]。

2.2 美国疾病控制预防中心（CDC）标准

CDC 标准包括CDC-1988 标准和CDC-1994 标准。该病第1次以“慢性疲劳综合征”的病名出现在神经内科学临床工作者的视野当中是在1988 年CDC 专门针对CFS 的讨论会议中，因而此标准是真正意义上第一个“慢性疲劳综合征”的诊断标准。到了1994年，Fukuda意识到CFS的复杂性，提出需要一种全面、系统和综合的诊断标准来评估、分类和研究这种疾病。紧接着Fukuda 的课题组就提出了基于CDC-1988 标准之上优化后的CFS-1994标准。在该团队的指南当中，Fukuda对CFS的定义做出了修改，因而对该疾病的诊断也随之进行了改变。Fukuda首次提出了CFS的鉴别诊断，也就是CFS的诊断必须在排除由其他疾病或者精神原因导致的疲劳之后才能做出。并且神经精神综合征的患者所表现出的症状和CFS患者非常相似，应该对这2 种疾病加以鉴别。在2005 年，Reeves 在CDC-1994 标准上再次进行了修改，提出了自己的经验性诊断标准。

对于CDC 标准而言，主要经过了2 次修改，形成了有些许差异的3套标准，但Fukuda提出的CFS-1994标准是目前世界上使用最广泛的CFS的诊断标准，同样也广泛应用于青少年CFS的诊断当中。苏州大学医学院在对苏州市青少年CFS 患病率及其相关因素的调查中，也对近些年来世界各地对青少年CFS发病率的14 项调查数据进行了总结，其中12 项调查都使用了CDC标准[10]。

该标准在成年人中的适用性良好，在没有青少年专门的诊断标准时，世界上也主要是应用该标准来诊断青少年CFS，但该标准的缺陷在于患有此病的青少年可能表现出不同于成人CFS的症状。例如，皮疹和腹痛等症状在青少年CFS中可能经常出现，但在成人中可能不常见。如果没有适当的诊断标准，有多种症状的青少年可能被误诊为CFS，而其他患有CFS的青少年也可能无法被识别。但CDC标准较牛津标准而言，对于疲劳程度的描述和界定并不清晰。

2.3 国际CFS协会标准

2006 年，国际CFS 协会发布了ME/CFS 儿科病例的诊断标准。要被诊断为CFS，受试者需要在过去3 个月内有不明原因的、持续的或复发的慢性疲劳，这些慢性疲劳不是持续运动的结果，也没有通过休息得到显著缓解。患者必须在教育、社会和个人活动水平方面精力大幅下降。患者需要证明自己具备6种典型CFS 症状中的1 种或多种症状，这些症状需要在过去3 个月疾病期间持续或复发，但可能早于报道的疲劳发作。他们需要报告中度或重度的发病频率和严重程度（4 级或更高，1～7 级）。症状类别包括疲劳、运动后不适、睡眠不醒或睡眠量紊乱、疼痛（肌筋膜痛、关节痛、腹痛和/或头痛）、2 种或2 种以上神经认知表现，以及以下3种症状中至少2种症状：自主表现、神经内分泌表现或免疫表现。

该标准是基于美国CDC 标准和加拿大标准之上提出的专门针对青少年CFS的第1个诊断标准，该标准较其他标准而言，将青少年CFS的疲劳时间从之前的6个月修改为3个月。原因是有研究发现8岁和17岁在患有3个月和6个月慢性疲劳的儿童之间并没有显著差异[11]。

除此之外，提出该标准的专家学者认为，疲劳确实可能是伴随该种疾病全过程的症状，但是并不能只将疲劳作为关注的焦点，同时应该关注其他症状。该标准中就减少了疲劳症状的显著性，更明确地强调了头晕等症状的重要性。因为疲劳对于青少年家长而言并不能明显发现，但是像咽喉痛或记忆障碍等症状，更有利于家长识别到。

标准中还加大了对青少年兴趣爱好、社交和休闲活动影响时间相关方面的评估。专家学者发现根据以上的评估，可以对青少年在什么时间开始日常活动受到了影响有所了解。所以在青少年和家长无法确定何时发病的时候，可以通过该项评估，往往可以确定疲劳开始干扰儿童日常功能的时间点。

3 治疗现状

目前对于青少年CFS的治疗，使用较为广泛的是认知行为疗法（cognitive behavior therapy，CBT）。2004年Stulemeijer等[11]的研究发现，CBT 治疗组的身体机能、疲劳以及其他症状方面的明显改善，在学校出勤率等生活质量方面也有所改善。除CBT疗法之外，国际上对改良后CBT疗法以及免疫球蛋白疗法也有所尝试。Viner等[12]使用改良后的CBT疗法发现，CBT治疗组干预后的效果更好。Rowe 等[13]对免疫球蛋白疗法进行了研究，发现治疗组的功能改善良好，并且在治疗过程过没有出现不良反应。但是在免疫球蛋白等血液制品的使用中，仍然存在风险，所以该疗法的使用应该慎重选择[14]。

4 讨论

于任一疾病而言，诊断是首要的。青少年CFS的研究仍旧存在着发病机制不明、缺少直接的实验室指标、诊断标准不统一且没有专门的青少年诊断标准的相关问题。

首先，青少年就目前的认知功能可能还无法给自己设置一个明确的健康基线，从而将自己目前的功能和基线进行比较，所以大部分青少年并不能确定自己是否确切发病或者何时发病。第二，青少年较成人而言，对环境或某一状态的适应能力更强，因此有可能虽然已经在患者身上出现某一或某些症状，但是并不能明显察觉，导致诊断困难、漏诊或者误诊。

第三，基于青少年CFS 的发病特点，儿童和成人的在首发症状上存在一定的差异性。在欧洲一项对7～12岁儿童的研究显示，只有2%的儿童以嗜睡为主诉，11%的儿童以其他症状为主诉[15]。诊断标准中如果未考虑到首发症状不是疲劳的情况是否对疾病评价和诊断产生影响可见值得引起临床工作者的思考。

第四，基于直观实验室量化指标缺少的现状，本病主要是通过相关量表等工具进行症状的轻重评估。量表在临床中使用起来具有简单易操作、成本低的优点，同时对该病主要症状及抑郁、焦虑、疼痛等伴随症状的衡量，还几乎完全依靠于疲劳量表，量表已经成为CFS 诊断的必备工具。但量表在使用过程中因临床医生及患者的主观性所造成的漏诊及误诊是临床中面临的一大难题。在青少年这个特殊群体中，该工具的弊端则更加突出。对于低龄的儿童，大部分患儿都需要家长代主诉，因此存在他人的主观性，他人主观感受的准确性及其表达的准确性，直接影像量表积分评价的有效性，从而导致量表便捷和实用的特点在此类特殊人群中无法体现。

第五，临床中使用的量表种类较多，相同症状的不同量表，其侧重点也存在差异，在进行诊断时，量表的选择尚无判断标准，何种情况选择何种量表，特异程度如何，是否可以更好的体现出患者此时的身体及心理状态？量表的选择不佳是否会对疾病造成误诊以及漏诊？以上问题均需要我们进行思考。

针对CFS标准不统一的情况，应该建议将CFS的诊断仅作为一个初步诊断，而不是确定诊断。对于CFS 的青少年而言，最重要的是持续性的诊断和评估。在该过程中持续寻找引起疲劳的主要原因和潜在过程的其他症状或并发症以逐渐明确诊断，提高CFS青少年诊断的准确率。

综上所述，对于儿童及青少年CFS 的诊断和治疗，具有较大的研究前景，仍然存在很多问题需要之后在临床工作中进一步探究。