产超广谱β-内酰胺酶大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的临床特点及感染的危险因素分析

邓 婕 陈明生 刘芳萍 钟雪晶

1.福建医科大学附属龙岩第一医院医院感染管理科，福建龙岩 364000；2.福建医科大学附属龙岩第一医院质控科， 福建龙岩 364000；3.福建医科大学附属龙岩第一医院科教科，福建龙岩 364000

肺炎克雷伯菌感染占克雷伯氏菌属感染的95%及以上，主要存在肠道和呼吸道中，当免疫力降低时，可经呼吸道进入肺部，引发肺炎。大肠埃希菌主要存在于人体肠道中，是一种正常栖居菌，也是人体不可缺少的单细胞生物[1-2]。上述两种细菌均属于革兰阴性杆菌，具有产超广谱β-内酰胺酶的特点，该酶会改变细菌与抗生素结合靶位，使抗生素失效，还能改变细菌膜通透性，导致抗生素无法进入细菌中达到抗菌效果，可提高细菌对大部分抗生素的耐药性，影响患者抗菌治疗效果，甚至加重病情[3-4]。产超广谱β-内酰胺酶肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌是住院患者感染的常见致病菌，为了有效控制住院患者感染风险，本研究选取大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌感染患者167 例进行对照分析，探讨产超广谱β-内酰胺酶危险因素，总结抗生素使用情况，为临床科学合理用药治疗提供参考，以有效控制住院感染风险。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析福建医科大学附属龙岩第一医院2022 年3 月至2023 年2 月收治的167 例标本检出非重复大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌的院内感染患者临床资料，其中男62 例，女105 例；年龄20 ～90 岁，平均（66.43±5.67）岁；标本类型均为尿液。纳入标准：①临床资料齐全；②住院时间＞5 d；③细菌培养检出非重复大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌；④感染部位均为泌尿系统院内感染。排除标准：①资料不全；②入院＜48 h；③住院前已感染；④合并恶性肿瘤；⑤免疫功能缺陷；⑥不同时间及不同部位重复分离菌株。

1.2 方法

参照《全国临床检验操作规程》（第3 版）[5]相关标准和要求，采集所有患者的尿液标本，给予细菌培养。采用TDR-200B 型号全自动细菌鉴定仪（天津市帅天高新技术发展有限公司）进行菌株鉴定，采用由英国Oxoid 公司生产的庆大霉素、头孢呋辛、头孢哌酮/舒巴坦、莫西沙星、亚胺培南、美罗培南、哌拉西林等药敏试纸进行实验。根据是否产生超广谱β-内酰胺酶进行分组，将产出该酶患者纳入研究组，将未产出该酶患者纳入对照组。

通过医院电子系统，调阅肺炎克雷伯菌与大肠埃希菌感染的住院患者临床资料，包括姓名、是否伴低蛋白血症、年龄、性别、抗生素使用情况、基础疾病、是否入住ICU、是否手术、住院天数、呼吸机及深静脉置管使用情况、尿管插管天数，筛选危险因素。

1.3 观察指标

比较产和未产超广谱β-内酰胺酶患者对常用抗生素的耐药率，并采用logistic 多因素回归分析产生超广谱β-内酰胺酶菌株感染危险因素。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0 统计学软件进行数据处理。计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验；采用logistic回归模型分析感染独立危险因素。P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床特点分析

167 例患者菌种鉴定标本中，62 例患者分离出肺炎克雷伯菌，其中产超广谱β-内酰胺酶30 例，未产超广谱β-内酰胺酶32 例，比较产和未产超广谱β-内酰胺酶的耐药性发现，产出和未产出患者对美罗培南和亚胺培南的耐药性比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）；产出患者对头孢呋辛、头孢哌酮钠/舒巴坦钠、莫西沙星、庆大霉素和哌拉西林的耐药性高于未产出患者，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。167 例患者菌种鉴定标本中，105 例患者分离出大肠埃希菌，其中产超广谱β-内酰胺酶77 例，未产超广谱β-内酰胺酶28 例，比较产出和未产出超广谱β-内酰胺酶的耐药性发现，产出和未产出酶细菌对美罗培南和亚胺培南的耐药性比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）；产出酶细菌对头孢呋辛、头孢哌酮钠/舒巴坦钠、莫西沙星、庆大霉素和哌拉西林的耐药性高于未产出患者，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表1。

表1 产和未产超广谱β-内酰胺酶肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌对常用抗生素耐药率比较[n（%）]

2.2 单因素分析

对超广谱β-内酰胺酶研究组（n=107）与对照组（n=60）进行临床特征、住院天数、基础疾病、是否入住ICU、抗生素使用情况等进行单因素分析，结果显示两组使用青霉素、使用3 代头孢抗生素、低蛋白血症以及深静脉置管比较，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表2。

表2 感染产超广谱β-内酰胺酶细菌单因素分析

2.3 多因素分析

通过对上述研究分析得出的感染产超广谱β-内酰胺酶细菌的影响单因素作为因变量纳入logistic 回归模型分析，赋值表见表3。将单因素分析中P＜ 0.05 的因素（使用青霉素、低蛋白血症、使用第3 代头孢、使用深静脉置管）纳入多因素logistic 回归分析中，结果显示：感染产超广谱β-内酰胺酶细菌的高危因素主要包括使用第3 代头孢抗生素、低蛋白血症。使用第3 代头孢抗生素的患者感染产超广谱β-内酰胺酶细菌风险是未使用第3 代头孢抗生素患者的2.8 倍（OR=2.813，95%CI：1.139 ～6.949），低蛋白血症的患者感染超广谱β-内酰胺酶细菌是正常蛋白患者的2.2 倍（OR=2.286，95%CI：1.022 ～5.113）。见表4。

表3 感染产超广谱β-内酰胺酶细菌的影响因素赋值情况

表4 感染产超广谱β-内酰胺酶细菌多因素分析

3 讨论

革兰阴性杆菌是住院患者感染的主要致病菌，其中大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌较为常见，但随访发现，尤其革兰阴性菌感染产超广谱β-内酰胺酶患者会出现治疗难度、病情反复发作等情况，严重影响患者身心健康，增加其经济负担[6]。超广谱β-内酰胺酶主要通过质粒过渡形成，可以降低头孢菌素、青霉素的抗菌效果，还会诱发多种细菌耐药[7-8]。因此，在治疗住院患者感染过程中，需评估其是否存在产超广谱β-内酰胺酶肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌，针对性用药。同时还要对住院患者感染肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌产超广谱β-内酰胺酶的影响因素进行分析，从根源上规避感染风险。

本研究随机抽样出现肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌感染的住院患者，比较产和非产超广谱β-内酰胺酶患者的耐药性特点，发现与未产超广谱β-内酰胺酶患者比较，产超广谱β-内酰胺酶患者对碳青霉烯类耐药率较低，而其余的抗生素类型耐药性较高，尤其是头孢类抗生素。由此提示，针对产超广谱β-内酰胺酶感染患者可减少头孢类抗生素使用量。这可能是因为住院患者抗菌治疗采用复合制剂，复合制剂所含的基础耐药药物酶抑制剂含量、抗菌谱不一致，故而对产超广谱β-内酰胺酶菌株的抑制活性也存在一定的差异性，同时超广谱β-内酰胺酶质粒携带多个耐药基因也可能增加青霉素、头孢类抗生素耐药性[9]。本研究结果显示，使用第3 代头孢抗生素的患者感染产超广谱β-内酰胺酶细菌风险是未使用第3 代头孢抗生素患者的2.8 倍（OR=2.813，95%CI：1.139 ～6.949），低蛋白血症的患者感染超广谱β-内酰胺酶细菌是正常蛋白患者的2.2 倍（OR=2.286，95%CI：1.022 ～5.113）。与王洋等[10]的研究数据广谱β-内酰胺酶菌株感染的独立危险因素包括低蛋白血症（OR=3.050，95%CI：1.020 ～9.124）、第3 代头孢菌素用药史（OR=2.543，95%CI：1.030 ～6.275）等比较具有一致性。分析其原因可能为，住院患者受到疾病和侵入性治疗操作双重影响，摄入蛋白减少，导致血清蛋白合成减少，引起低蛋白血症，使免疫力减弱，容易感染产超广谱β-内酰胺酶菌株，还会减少抗生素结合的载体，影响药物治疗作用[11-13]。针对低蛋白血症患者，有研究发现提高血清白蛋白浓度可以提高免疫力，改善血液循环，抑制医院感染，建议关注患者的营养状况不容忽视，提高患者的蛋白水平[14]。第3 代头孢抗生素是一种经验性抗菌药物，使用率较高，容易导致病菌产生耐药基因突变，而诱导菌株产超广谱β-内酰胺酶，进而引发感染。对此，要控制第3 代头孢菌素使用量，需对患者进行药敏试验，根据试验结果，合理选择抗菌药物，减少抗生素滥用而增加病菌耐药性[15]。此外，患者住院时间长，接受诊疗操作较多，使暴露于病菌集中环境的风险越高，使院内交叉感染风险提升。在有创操作过程中，医护人员需严格遵循无菌操作原则，增加环境消毒次数和洗手次数，做好感染隔离工作，阻断病菌传播。深静脉置管容易破坏免疫系统防御屏障，导管内壁可能附着部分病菌，并形成生物膜，入侵患者体内，而无法被抗菌药物抑制，增加感染风险，同时定期更换新管会为产超广谱β-内酰胺酶菌株定值提供机会，进而提高细菌感染发生率[16]。由于本研究样本量较少，可能存在抽样误差，使结果出现偏差，具有一定的局限性。因此，还需收集大量研究样本后，进一步开展研究，以证实本研究结果。

综上所述，肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌产超广谱β-内酰胺酶患者对除碳青霉烯类以外的抗生素具有较高的耐药性，可选择采用碳青霉烯类抗生素治疗，同时控制第3 代头孢菌素使用、增强患者免疫功能，在一定程度上可以降低产超广谱β-内酰胺酶菌株感染风险。