维持性血液透析患者的症状群及网络分析

翟林君 刘蓉 郭傲寒 武舒燕 高蓉 冯圣雅 郑洁

(山西医科大学护理学院,山西 太原 030001)

终末期肾病(end-stage renal disease,ESRD)是指肾脏无法维持体内的液体、电解质和代谢废物的疾病,是全世界面临的重大公共卫生挑战[1]。据报道[2],超过200万的ESRD患者需要透析才能存活。维持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)能够帮助患者延长生命,但往往伴随着多种症状负担,如疲劳、便秘、睡眠障碍等,平均每例MHD患者存在6～20种症状[3-4]。MHD患者高症状负担所带来的痛苦与晚期恶性肿瘤患者相似,严重影响其日常生活,导致健康相关生活质量及社会功能的下降[5]。2个或2个以上的症状即可构成症状群[6]。症状群内的一个症状可能会影响其他的症状[7]。虽然有研究者[8]对MHD患者的症状聚类进行了探索,但形成的症状群存在重叠、模糊、缺乏特异性等问题。症状群可能在疾病的不同治疗阶段有所变化,但核心症状仍稳定存在[9]。网络分析是通过可视化视角来展现症状网络中的重要节点及潜在变量间复杂的相互作用,可以识别出核心症状[10]。明确MHD患者症状群的种类及核心症状,可以对症状进行分类和集中管理,使干预更有针对性,从而最大程度地减少患者的症状负担。在本文中,通过调查MHD患者的症状群,并基于网络分析的中心化指标识别出症状的特征,旨在为构建精准化的MHD患者症状管理方案提供理论依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 便利选取2023年2-7月在山西省2所三级甲等医院血液净化中心行MHD治疗的患者作为研究对象。纳入标准:(1)年龄≥18岁。(2)规律透析3个月以上且每周透析次数≥2次。(3)知情同意且自愿参加。排除标准:(1)准备行肾脏移植或腹膜透析者。(2)合并其他严重疾病者。(3)不能正常沟通及听力障碍者。本研究根据横断面调查公式计算样本量,n=[Za/2(1-P)P]/δ2,α=0.05,容许误差δ=0.05,预调查结果得出症状群最大发生率为65%,P=0.65,考虑20%的失访率,应纳入样本量214例,本研究实际纳入280例MHD患者。

1.2调查工具

1.2.1一般资料调查表 由研究者自行编制,包括性别、年龄、工作状况、婚姻状况、居住地、文化程度、家庭人均月收入、透析龄、并发症等。

1.2.2改编版透析患者症状指数量表(dialysis symptom index, DSI) 该量表最初是由美国匹兹堡大学Weisbord等[11]学者于2004年研制,用来评估1周 之内透析患者的症状发生情况及困扰程度。量表包含25个躯体症状和5个心理症状,症状的发生情况通过“有”“无”的形式进行记录,采用Likert 5级评分法对症状的困扰程度进行评估。我国学者郝艳华[12]在此基础上加入了症状的发生频率和严重程度2个维度,均采用Likert 4级评分法,本研究的Cronbach′s α系数为0.75。

1.3资料收集方法 调查前对研究小组的2名硕士研究生进行统一培训,征得医院及科室负责人同意后,采用规范化的指导用语向研究对象说明本次调查的目的和内容,获得其知情同意后在透析期间进行一对一询问,由于透析过程中患者不便填写,由询问者根据患者的回答代写,并真实客观地记录,调查完毕后及时检查。共发放问卷280份,有效回收280份,回收率100%。

提取症状群后,将纳入的症状进行网络分析,遵循网络分析方法的标准指南,症状的偏相关网络均使用qgraph 1.94的R程序包进行估计,并基于相关矩阵构建症状网络图。网络的节点代表每个症状,节点之间的线为网络的边,网络边缘可以理解为偏相关系数,边越粗,代表2种症状相关性越强。采用强度(strength)、紧密中心性(closeness)、中介中心性(betweenness)3个常用的中心性度量指标来量化节点的特征。强度是指症状之间直接连接的总和,表示症状的重要性;紧密中心性是指症状之间距离的倒数,用来评估症状在网络中的核心位置;中介中心性是指任意2个症状之间的最短路径经过另一个症状的次数。桥梁强度(bridge strength)是识别节点最佳的桥梁中心性指标[13],故本研究采用桥梁强度来代表桥梁症状。网络的稳定性可以用相关性稳定系数(correlation stablility coefficient)来表示,相关稳定系数至少为0.25,最好>0.5[14]。通过自举边缘权重的95%置信区间(confidence interval,CI)估计网络边缘的精确性。

2 结果

2.1一般资料 本研究的280例MHD患者中,男性居多,为184例(65.7%);女性96例(34.3%);绝大多数是中年患者,平均年龄为(53.14±13.70)岁;工作状况大多为退休及无职业者,其中在职58例(20.7%),退休102例(36.4%),无职业120例(46.9%);婚姻状况多为已婚,共221例(78.9%);居住地主要以城市为主,有217例(77.5%);文化程度普遍较低,高中以下186例(66.4%);家庭人均月收入在3 000元以下者居多,共184例(65.7%);透析龄<1年的有71例(25.4%);“1～5年组”的有131例(46.8%);“≥5～10年组”的有53例(18.9%);“≥10年组”的有25例(8.9%);合并肾性贫血100例(35.7%);合并肾性骨病58例(20.7%);合并糖尿病110例(39.3%);合并心脏病76例(27.1%);合并高血压253例(90.4%)。

2.2症状发生情况及症状群的提取 本研究症状发生率排前5位的分别是疲劳或乏力(62.86%)、入睡困难(57.5%)、瘙痒(53.21%)、易醒(49.29%)、口干(45.71%);症状严重程度前5位的分别是入睡困难(1.91)、疲劳或乏力(1.88)、易醒(1.67)、瘙痒(1.63)、皮肤干燥(1.53)。为保证临床意义,选取发生率>20%的症状[15],用严重程度得分来提取症状群。结果得出KMO值为0.728,Bartlett球形检验P<0.001,适合进行因子分析。共提取出5个症状群,对方差的累计贡献率为54.736%。根据症状特点命名,分别是水电解质症状群、胃肠道症状群、情感症状群、尿毒症一般症状群、睡眠障碍症状群,见表1。症状群得分最高的是睡眠障碍症状群(1.79±1.48)分,得分最低的是水电解质症状群(0.79±0.91)分,症状群得分情况得分及Cronbach′s α系数,见表2。

表2 症状群平均得分及Cronbach′s α系数

2.3MHD患者症状网络分析 MHD患者的症状网络,见图1;症状网络节点的中心性指标及桥梁强度,见图2。根据图1症状网络中线的粗细及网络分析结果可以得出,3个最强的症状对分别是皮肤干燥和瘙痒(r=0.522)、焦虑与忧虑(r=0.518)、入睡困难和易醒(r=0.462)。根据图2网络节点的中心性指标显示,强度最大的是焦虑(rs=1.8),即最重要的症状;疲劳的中介中心性(rb=2.78)、紧密中心性(rc=2.32)和桥梁强度最高(rbs=1.77),即症状网络中最核心的症状及桥梁症状。本研究中强度、紧密中心性、中介中心性、桥梁强度的相关稳定系数分别为0.361、0.361、0.129、0.518,见图3(扫后文二维码获取)。边缘权重95%CI(灰色面积)较小,表明良好的网络精确性,见图4,扫二维码获取图3和图4。

图1 MHD患者的症状网络

注:E28=焦虑;U21=瘙痒;U12=疲劳或乏力;W13=咳嗽;E22=忧虑;U20=皮肤干燥;S24=入睡困难;W6=肌肉痉挛;E27=伤心;G2=恶心;G5=食欲下降;W8=呼吸短促;S25=易醒;G1=便秘;W15=骨或关节痛;W7=下肢肿胀;G3=呕吐;U14=口干。图2 症状网络节点的中心性指标及桥梁强度

3 讨论

3.1MHD患者症状群的现状 本研究共提取出MHD患者的5大症状群,分别是水电解质症状群、胃肠道症状群、情感症状群、尿毒症一般症状群及睡眠障碍症状群。症状群整体的严重程度得分明显低于国内其他学者的研究[16-17],可能与目前我国更先进的透析仪器和医疗技术的进步有关。其中睡眠障碍症状群得分最高(1.79±1.48)分,是最严重的症状群。大多数学者将入睡困难、易醒这2个症状纳入尿毒症一般症状群或活力症状群中[18-19];但除了乏力以及尿毒症毒素积累外,睡眠障碍还受到阻塞性睡眠呼吸暂停、不宁腿综合征、疼痛及透析方式等因素的影响[20]。睡眠障碍的发生机制尚不清楚,可能与昼夜改变、睡眠结构的改变和夜间褪黑激素峰值的衰减有关[21-22]。目前,超过一半的MHD患者存在睡眠障碍,且与较差的生活质量和较高的死亡率有关[23]。本研究提取的睡眠障碍症状群独立于其他症状群,且得分较高;这提示医务人员应当重视MHD患者的睡眠状况,定期评估,根据个体化差异采取适合的方法(如加强锻炼、认知行为疗法等),帮助患者减轻睡眠障碍,提高睡眠质量,从而改善患者整体的健康状况。MHD患者的水电解质症状群严重程度得分最低(0.79±0.91)分,原因可能是该研究人群的透析时间较长,而稳定规律的透析后,水电解质症状的发生率会减少。情感症状群与胃肠道症状群的内部构成与其他研究差异性较小,是大多数学者都普遍得出的症状群[19,24]。在本研究中,2个症状群的发生率大致相同,但情感症状群的严重程度较高于胃肠道症状群,可能与该人群较重的经济负担及较低的文化程度有关,应重点关注这些人群的情感变化。尿毒症一般症状群与郝艳华[12]研究结果及命名相似。该症状群的群内差异最大且命名方式各不相同,可能与评估工具的不同、该症状群的复杂程度及内在机制尚不清楚等有关,提示研究人员今后应该继续深入研究该症状群的作用机制,找出最关键的治疗靶点。

3.2焦虑是症状网络中最重要的症状 从图2可以看出,焦虑的强度最大(rs=1.8),说明焦虑是MHD患者最重要的症状,它与忧虑和伤心都有很强的相关性,共同构成了患者的情感症状群。癌症患者症状网络分析得出最重要的症状是悲伤感[25],与其结果相似,都表明情感的重要性;其原因可能是癌症患者和透析患者都是慢性疾病,同样周期性治疗带来的经济负担给他们造成严重的心理压力。焦虑是血液透析患者中最常见的心理健康问题之一,它的患病率为12%～52%[26]。焦虑和抑郁一般同时发生,且他们之间存在中等程度的重叠,但焦虑的重要性往往被忽视。有研究[27]表明,焦虑是生活质量的预测指标,而抑郁不是。焦虑会对MHD患者的生活质量产生负面影响,增加无效应对策略(如酗酒或吸毒),并改变认知和身体功能,还可以增加心血管疾病的严重程度和死亡率[28]。因此,焦虑是医护人员关注的重点。焦虑与许多因素相关,包括性别、年龄、自我效能、瘙痒、BMI等[29];肌酐水平、疲劳水平、MHD持续时间(以月为单位)和每周透析次数可以预测焦虑的发生[30],临床医护人员应识别这些具有高危因素的患者,并作为焦虑筛查的重点对象,从而预防焦虑的发生。对大多数MHD患者来说,焦虑可能是他们认为“正常”的状态。因此,对于MHD患者是否存在焦虑的评估也是至关重要的,需要心理学家、精神科高级执业护士等多学科团队合作的评估。关于MHD患者焦虑治疗方式的研究仍匮乏,需要高质量的证据,学者们应该继续深入探究焦虑的有效治疗方法,可以通过随机对照试验来评估筛查和治疗MHD患者群体焦虑的影响和后果。

3.3疲劳是症状网络中最核心的症状及桥梁症状 疲劳的症状发生率最高,严重程度仅次于入睡困难。从图2看出,它的紧密中心性(rc=2.32)、中介中心性(rb=2.78)及桥梁强度最高(rbs=1.77);这说明疲劳不仅是核心症状还是桥梁症状,与其他症状及症状群密切相关。这与HIV感染者的核心症状结果一致[31]。疲劳的发生可能与长期营养不良以及持续的炎症状态导致MHD患者的骨骼肌消耗增加,身体活动适应性降低有关[32]。疲劳的患者需要更多的努力来进行活动以及完成日常工作,导致焦虑的增加,患者也会因焦虑而感到疲劳,它们相互影响。疲劳与睡眠障碍也密切相关,可能都与潜在的共同生物学通路有关,如IL-18、IL-6、IL-1α、TNF-α等炎性细胞因子[33-36]。疲劳作为MHD患者的桥梁症状,在整个症状网络中起到传播作用。肌肉痉挛、头痛、胸闷、全身疼痛等水电解质症状群是MHD患者疲劳的危险因素[37]。高磷血症和低钙血症导致骨质疏松症和佝偻病,使身体无法承受高强度的运动负荷,出现关节和肌肉疼痛,这种疼痛会进一步加重患者的疲劳症状,而疲劳又会导致患者入睡困难,睡眠质量严重下降。此外,它在情感症状群与睡眠障碍症状群之间也起到桥接作用。疲劳在MHD患者的症状网络中扮演着重要的角色,是症状管理干预的重要节点,干预核心症状会对整个网络的影响最大;干预桥梁症状会阻止症状的传播。但它作为一种主观症状,很难客观地衡量,因此也最容易被患者和医护人员忽视。疲劳会对患者造成直接的健康风险,如高死亡率、低生活质量以及抑郁风险的增加[38-39]。尽管疲劳对患者的影响越来越大,但目前鲜见疲劳的诊断和有效的治疗方法。未来应该研制出适合我国国情的疲劳评估工具以及有效缓解疲劳的方法。可以在实际透析的过程中,设置专门的疲劳症状管理顾问,定期评估并引导患者积极汇报疲劳水平的变化,当作常规护理,进行常态化管理。此外,还应该加强疲劳机制的研究,从根本上解决患者的疲劳问题。

3.4研究的局限性 本文仅采用横断面的方法,未能探索出MHD患者症状群及核心症状随时间的变化趋势,未来可采用纵向研究,探索症状出现的先后顺序,深入剖析它们的因果关联。其次,本研究只在山西省2所三级甲等医院进行,症状网络的一些指标稳定性较差,所得出的结果可能有所差异,未来学者们应该进行多中心,大样本的研究。不同维度构建的网络会有所不同[40],本文只从症状严重程度一个角度构建网络,未来的学者应积极探索MHD患者更多维度的症状特点,深入挖掘症状之间的内部机制,从根本上解决问题,为MHD患者的症状管理提供理论依据。

4 小结

本研究探索了MHD患者症状群的现状,得出睡眠障碍症状群是最严重的症状群,通过症状网络分析得出焦虑是MHD患者最重要的症状,疲劳是核心症状及桥梁症状。这提示医护人员应该重点关注MHD患者的睡眠状况及情绪的变化,并加强对疲劳的早期干预。目前单一的症状管理不能从多个症状内部机制方面解决问题;一线医护人员的缺少,使得这种较多症状的管理一直是临床的一个主要问题。而症状网络能够提供除发生频率及严重程度等以外的信息,可以识别出核心症状和桥梁症状等。根据症状的特征进行干预,能够最快速地帮助患者减轻症状负担,最大限度地节约医护人员进行症状干预的时间,大大提高干预效率,具有重要的意义。