1 例AIDS 继发TTP 患者PE 术时出现深静脉血栓的处理

朱晓维 冯晓林

血栓性血小板减少性紫癜（thromboticthrombocytopenicpurpura，TTP）是一组以微血管病变的疾病，发病率约为3/100 万[1]，是获得性免疫缺陷综合征（acquired immune deficiency syndrome，AIDS）非常罕见的并发症[2]，治疗不及时死亡率高达90%。但随着医学技术的不断发展，血浆置换术（plasma exchange，PE）将TTP 患者的生存率从10%增加到80%。本文报道1例AIDS继发TTP并A型Rh（-）稀有血型的患者，行PE后临时血滤管出现深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）的处置，给临床增加经验，现报道如下。

1 临床资料

患者男，35 岁，80 kg，因“牙龈出血2 d，黑便10 次”于2020 年10 月28 日就诊于当地某二甲医院，查血红蛋白117 g/L，血小板3×109/L，白细胞5.54×109/L，肌酐129 mmol/L，尿素氮10.36 mmol/L，于当日转我院血液内科住院治疗。既往体健，否认其他疾病史，发病半年前有冶游史。体格检查：体温37.8 ℃，脉搏81 次/分，心率20 次/分，血压129/99 mmHg，皮肤可见散在瘀点、瘀斑，牙龈少量出血，神经系统未见异常，心肺腹未见异常，余无殊。实验室检查：血型A型Rh（-），肌酐108 μmol/L，尿素氮10.58 mmol/L。自身抗体阴性。尿常规：隐血3+，尿肌酐2.0 μmol/L。CD4 细胞166 个/μL，6.9%。HIV（+）。ADAMTS13 活性0%，血浆ADAMTS13 抑制物：阴性。骨髓穿刺检查：巨核细胞数量减少，未见明显异常细胞。血培养：鼠伤寒沙门氏菌。患者实验室检查数据见表1。初步诊断：血小板减少，TTP？免疫性血小板减少性紫癜？AIDS。治疗：先后给予地塞米松针、降体温、输注血浆、抗感染治疗，治疗第7 天时出现血小板减少性紫癜、微血管病性溶血性贫血、神经系统症状、肾损害和发热的五联征，立即给予PE等治疗。

表1 血浆置换前后的实验室数据比较

PE 治疗方案：选用COM.TEC 血细胞分离机进行置换，耗材选择PL1 组件。选择股静脉临时双腔血滤管，全血流速控制在30～50 mL/min。置换液：先后选用5%白蛋白液500 mL、A型Rh（-）或Rh（+）冰冻血浆或新鲜冰冻血浆，血浆用量35～40 mL/kg，分离转速在1 800～2 200转，抗凝剂ACD-A（I）用量为150～260 mL，置换液用量为40～50 mL/kg，共5 次，置换间隔时间为1～2 d。置换过程中全程予10%的葡萄糖酸钙针40 mL加入5%的葡萄糖盐水250 mL静滴预防低钙血症。治疗期间输注A 型Rh（-）去白细胞红细胞2 U，同时联合内科药物治疗，患者五联征消失，TTP好转，治疗后实验室数据见表1。

患者在治疗过程中出现了颜面部皮疹伴瘙痒的不良反应，给予对症处理。11 月9日行血浆置换时股静脉管路血流量减少，压力增大，在调整深静脉管路位置后仍不能改变血流速度。拔除深静脉管路，但拔管后渗血不止，B超探测发现右侧股深静脉血栓形成。立即给予局部加压包扎、低分子肝素全身抗凝处理，出院后口服利伐沙班治疗。两周后股静脉B 超示未见明显血栓。修正诊断：TTP，AIDS，右侧股深静脉血栓。患者治愈出院，随访2年未复发。

2 讨论

TTP 患者以微血管病性溶血、血小板减少性紫癜、中枢神经系统症状、发热以及肾脏损害五联症为表现，发病率低，容易被误诊。本例患者发病初期五联征不典型，早期缺乏特异性酶的检测支持，给诊断和治疗带来一定的困难。TTP 的发病率在AIDS 感染者中比健康人群高15 至40 倍[3]，所以AIDS合并血小板减少的患者需考虑TTP。目前AIDS继发TTP的机制尚不明确。在治疗上，近年来早期给予充足的PE治疗，可快速有效提高患者体内的血管性血友病因子裂解酶ADAMTS13水平，清除抗体、免疫符合物和超大分子vWF多聚体[4]。同时联合糖皮质激素或免疫抑制剂能提高治愈率及复发率[5]。

有研究发现AIDS 感染者深静脉导管放置时间越久，发生DVT 的概率越高，AIDS 感染者首次股静脉导管留置后发生DVT 高达39.39%[6]。李莉等[7]发现AIDS 患者白细胞介素-6 和D-二聚体的水平升高是DVT形成的重要因素，且D-二聚体增高是血栓形成的敏感指标，但缺乏特异性。白细胞介素-6 通过增加部分组织因子及纤维蛋白原的产生，从而增加内皮细胞及血小板的激活，最终上调血栓形成及纤维蛋白溶解活性[8]。且AIDS患者机体处于一种高凝状态，促凝因子与抗凝因子的不协调都促进了血栓性疾病的发生[9]。综上所述，AIDS 患者在多种凝血高危因素促成下更容易形成DVT，治疗不及时，容易引起肺栓塞，甚至意外死亡。本例患者在PE后拔除血滤管时发现DVT，为避免此类情况再次发生，AIDS 或TTP 患者行PE 时首选浅静脉管路。如选用深静脉管路，在拔除深静脉置管时应B超探查，确定无血栓后再拔除血滤管。

TTP 患者深静脉置管发生DVT 的原因复杂，主要为高凝状态、血管壁损伤、留置时间过长、护理不当等。TTP 患者缺少ADAMTS13，而ADAMTS13 是体内非常重要的酶，能裂解vWF 多聚体，该患者ADAMTS13 活性＜10%，体内会形成大量的超大分子vWF多聚体，导致循环中的血小板异常聚集并黏附在血管壁[10]，通过ULVWF通路激活的微血栓容易形成大血栓[11]。血栓形成后深静脉管路常表现为血液流速减慢，静脉压力增大，在调整管路位置后仍不能改善需警惕血栓形成。本例患者在反复调整管路位置后，血流速度仍不理想，形成血栓，血栓形成后应规范给予溶栓，再拔除管路。