品管圈活动在提高出院哮喘患儿雾化吸入用药依从性中的应用价值

谢 飞 周 虹 徐建华 蔡 伦

支气管哮喘简称哮喘，是儿科临床常见的慢性呼吸道疾病。据报道，我国儿童哮喘的患病率高达3.34%[1]。雾化吸入疗法是哮喘治疗首选且有效的方法，其以呼吸道和肺为靶器官，具有操作方便、起效迅速、局部作用强和不良反应少等优点[2]。但由于家长对吸入性糖皮质激素（ICS）的认知误区以及缺乏规范化的干预措施，导致哮喘患儿雾化吸入用药的依从性较差。报道显示，哮喘患儿中仅有22%～63%能坚持长期规范治疗[3-4]。品管圈又称“质量控制循环”，是由工作性质相同、相近或互补的群体自发组成的活动团队，通过一定的活动程序，来解决工作现场中的各类问题[5]，是医院管理中广泛应用的质量控制工具之一[6]。本研究就品管圈活动在提高出院哮喘患儿雾化吸入用药依从性中的应用价值进行分析。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

通过医院信息系统（HIS），分别抽取2019年6-12月、2020年6-7月海安市人民医院收治的哮喘患儿作为研究对象，其中2019年6-12月的65例患儿为实施品管圈管理前的研究对象，2020年6-7月的39例患儿为实施品管圈管理后的研究对象。品管圈活动时间为2020年1-6月。

1.2 方法

1.2.1 品管圈组建品管圈活动小组成员由临床药学室、儿科、医务科共计8名成员组成。其中，临床药师5名，儿科医师、护理人员各1名，医务科人员1名，继续使用上期“众思圈”这一圈名，寓意众志成城，服务临床。

1.2.2 选定活动主题全体圈员采用头脑风暴法提出4个主题，运用主题评分法[7]进行打分，最终选定第一顺位的“提高出院哮喘患儿雾化吸入用药依从性”为本次活动主题。选题理由为提高出院哮喘患儿雾化吸入用药依从性，可以促进疾病转归，改善患儿生命质量；可以转变药师服务理念，提高健康教育水平，融洽医护关系；促进医院、家庭一体化服务模式的建立，提高医院的社会满意度。

1.2.3 拟定活动计划按照品管圈十大步骤拟定活动计划表[7]，合理分配每个步骤所需的时间，圈长根据圈员的专业和能力分配任务，明确责任人以监督进度，确保如期实施[8]。活动中，以虚线表示预期进度，实线表示实际进度。本次活动中，计划（P）、实施（D）、检查（C）、总结（A）分别占总时长的34%、43%、17%、6%。具体情况见图1。

图1 品管圈活动计划甘特图

1.2.4 现状把握本院患者出院流程为：医生开具出院医嘱及通知单→家属领取出院小结、出院通知单→归还衣被等物品→护士站确认签字→住院处结账。其中，在家属领取出院小结和通知单流程中，临床药师未对患儿出院用药进行指导，在患儿出院后，临床药师也未对患儿进行跟踪回访。采用中文版8条目Morisky（MMAS-8）用药依从性量表[9]对2019年下半年儿科出院的哮喘患儿雾化用药依从性进行跟踪调查，该量表共设计了8个问题，分别为：1）您是否曾经忘记给孩子使用雾化吸入性药物；2）您最近1周内是否忘记过给孩子使用雾化吸入性药物；3）当您给孩子用药后病情更重时，是否自行减少剂量或停止使用药物；4）您带孩子旅行或长时间离家时，是否忘记过携带雾化吸入性药物；5）您昨天是否给孩子使用过雾化吸入性药物；6）当您认为孩子症状改善时，是否自行停止给孩子使用雾化吸入性药物；7）您是否遵从了孩子的哮喘治疗方案；8）您认为给孩子使用雾化吸入性药物是否存在困难。回答时勾选“是”或“否”。计分方法如下：条目1、2、3、4、6、8选“是”计0分，“否”计1分；条目5、7反向计分，8分为依从性好，7分为依从性较好，6分及以下为依从性差。2019年下半年儿科共出院哮喘患儿78例，成功随访65例，其中7分及以上者共29例。患儿吸入用药依从性（%）=用药依从性较好及以上人数/接受调查总人数×100%=44.62%。患儿吸入用药依从性低的原因见图2。根据“二八法则”，使用雾化吸入存在困难和自行停药是患儿雾化吸入用药依从率低的主要原因，也是本次品管圈活动的改善重点。

图2 患儿雾化吸入用药依从性改善前柏拉图

1.2.5 目标设定计算品管圈小组成员的圈能力：本圈圈员共有8名，根据公式：改善能力值（%）=A（工作年资能力值）×40%＋B（学历改善能力值）×30%+C（主观改善能力值）×30%+品管圈经验值。其中，工作年资基础分为60分，每年2分，＞20年均为100分；学历能力值：中专20分，大专40分，本科60分，硕士80分，博士100分；主观改善能力值：是主观的自评分，自评4分，对应的能力值为80分；品管圈经验值：参加1次品管圈活动的在圈能力上加5分，依此类推，最高不超过20分。计算圈能力得分为80.1分。计算此次品管圈活动的目标值，目标值[10]=现况值+（1-现况值）×改善重点×圈能力=44.6%+（1-44.6%）×74.4%×80.1%=77.6%。拟将本院出院哮喘患儿雾化吸入用药依从性由44.6%提升至77.6%。雾化吸入用药依从性改善幅度=（改善后-改善前）/改善前=（77.6%-44.6%）/44.6%=68.9%。

1.2.6 要因分析全体圈员采用头脑风暴法对本院出院哮喘患儿雾化吸入用药依从性低的原因进行分析讨论。其中，针对使用雾化吸入存在困难进行分析，得出10项要因，见鱼骨图3。针对自行停药进行分析，最终得出了9项要因，见鱼骨图4。

图3 使用雾化存在困难要因分析鱼骨图

图4 自行停用雾化用药要因分析鱼骨图

1.2.7 真因验证对现状把握阶段调取的29例用药依从性差的患儿及家长进行回访，以确定是否是鱼骨图中的因素所致。对回访数据进行汇总，真因验证查检表见表1，并绘制真因验证柏拉图，见图5。根据“二八法则”[11]，采用柏拉图进行真因验证，最终确定4项真因，分别是：对雾化操作无指导（占29.79%）、对哮喘或药物知识缺乏（占23.40%）、患儿治疗不配合（占19.15%）、家中无雾化器（占12.77%），累计占比为85.11%，为哮喘患儿雾化吸入用药依从性低的原因。

表1 雾化吸入用药依从性低的真因查检

图5 真因验证柏拉图

1.2.8 对策拟定与实施所有圈员针对4项真因进行分析讨论，共计拟定15条对策[7]，全体圈员就每一评价项目，依照可行性、经济性、圈能力等进行对策选定，评分方式：优5分、可3分、差1分[12]。圈员共8名，总分120分，依据“二八法则”，96分以上为实行对策，共有12条可实行对策。通过对策整合，最终确定3条对策，具体如下。

1）规范制度流程：改善前哮喘患儿雾化吸入用药制度流程并不完善。对策内容：临床药师根据最新诊疗规范协助医护人员修改哮喘诊疗流程并制定长期治疗方案，完善氧气驱动雾化吸入操作流程并定期进行规范化培训和考核。2）拓宽药学服务：改善前患儿及家长对吸入装置掌握程度不够，知识了解少，用药依从性较差。对策内容：患儿入院后及出院前，由专科临床药师采用模型与演示相结合的方式进行个体化用药教育；通过哮喘门诊，为患儿建立哮喘档案并制定监护计划，提升家长对药学服务的接受度；联合学校和社区，定期组织哮喘知识宣讲，提升公众对哮喘及ICS的认知。3）深化用药宣教：改善前科室未给哮喘患儿及家长发放相关的健康教育资料，且健康教育方式以口头讲解为主。对策内容：在病区投放哮喘教育宣传册，临床药师定期进行哮喘知识宣讲并播放示教片；建立哮喘患儿微信群，不定期在群内推送通俗易懂的哮喘知识或视频，与患儿家长建立指导合作关系，为患儿提供个体化药学服务；设计简易的哮喘日记并指导家长填写，方便医师及时根据患儿病情变化调整治疗方案。

2 结果

2.1 有形成果

2020年6-7月儿科共出院哮喘患儿46例，成功随访39例，其中6分及以上者共31例。经计算，改善后本院出院哮喘患儿雾化吸入用药依从性为79.5%。改善后柏拉图见图6。目标达成率=（改善后-改善前）/（目标值-改善前）×100% =（79.5%-44.6%）/（77.6%-44.6%）×100%=105.8%。目标进步率=（改善后-改善前）/改善前=（79.5%-44.6%）/44.6%×100%=78.3%。

图6 改善后柏拉图

2.2 无形成果

通过开展品管圈活动，全体圈成员的品管手法运用、自信心、沟通能力等均得到显著提升，见图7。

图7 无形成果雷达图

通过与患儿家长的积极互动，充分拉近了药师与患儿及家长的距离，使药师能更清楚地了解患儿及家长的诉求，无形中改善了医患关系，提升了患儿及家长对药师的信任度，药学服务的满意度也得到显著提升。

2.3 标准化

品管圈活动开展后，本院出院哮喘患儿雾化吸入用药依从性由44.6%上升至79.5%。为维持此次活动所取得的成效，对活动中采取的有效实施对策进行标准化，修订得到“小儿氧气驱动雾化吸入操作流程”“儿童哮喘管理流程”“长期维持期管理治疗方案”。借鉴此次医-药-护三方协作取得的成果，进一步安排专职临床药师入驻儿科，参与儿童哮喘治疗方案制定、雾化吸入用药教育、不良反应监测以及出院随访工作，不断提升药师的临床地位。

2.4 检讨与改进

本次品管圈活动仍存在待改进之处，如计划拟定阶段，要充分挖掘圈员的个人潜力，合理安排时间，充分调动圈员的积极性；在解析阶段，要加强对品管工具的使用和学习，不断提高圈员的观察力和分析能力；在标准化阶段，要有针对性地灵活运用新的工作流程，不断完善各项标准，以便在临床推广。此次品管圈活动的目标人群仅局限于本院就诊的哮喘患儿，覆盖面不全，未来可联合药联体药师，进一步扩大药学服务群体。

3 讨论

目前，我国儿童哮喘防治已取得较大进展，但仍有超过20%的儿童哮喘未能得到有效控制[13]。用药依从性差是我国儿童哮喘控制不佳的最主要原因[14]。研究表明，除专职医护工作者外，药师参与哮喘儿童管理计划亦能让哮喘患儿获益[13,15]。因此，如何加强对患儿及家长的用药教育，采用何种措施易于让患儿接受均是临床药师需要考虑的问题。此次以“提高出院哮喘患儿雾化吸入用药依从性”为主题的品管圈活动过程中，全体圈员通力合作，群策群力，明确了出院哮喘患儿雾化吸入用药依从性低的主要原因，并进行真因验证。通过拟定实施相应的对策，患儿家长对哮喘的认识从陌生到熟悉，对雾化吸入用药由拒绝到接受，不仅提高了出院哮喘患儿雾化吸入用药的依从性，提升了患儿家长对医院、药师及医护人员的满意度，也促进了药师与临床的密切合作，有利于药品“零差价”背景下药师自我价值的实现[16]。后期的工作中，将联合药联体药师，进一步扩大品管圈活动范围，使药学服务更有效地服务于哮喘患儿。