单中心333例直立倾斜试验数据分析*

武梦依,李菲菲,韩鹏宇,李杰,姚耿圳

广州中医药大学第二附属医院、广东省中医院心血管内科(广东广州 510120)

晕厥是一种发生迅速、时间短暂且具有自限性的临床症状,在急诊科、心血管科、神经科、内分泌科的临床工作中,晕厥查因的患者占有一定比例。绝大多数晕厥患者由于初次发病、晕厥前后不适感以及对于疾病的未知使其产生紧张焦虑情绪。目前根据《晕厥诊断与治疗中国专家共识(2018)解读》,将晕厥分为神经介导性晕厥、直立低血压性晕厥、心源性晕厥。其中最常见的类型为血管迷走型晕厥(vasovagal syncope,VVS),可根据直立倾斜试验(head-up tilt test,HUTT)进行辅助诊断。本中心开展HUTT已近十年,在多学科合作下对于晕厥患者的识别、诊断、治疗经验颇丰,在大量HUTT操作、护理、急救中,对VVS有了更全面的认识。本研究旨在对333例HUTT数据进行统计分析,以此加强VVS的临床认知以及探讨VVS的发生机制。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对广东省中医院大学城医院2013年1月至2021年12月以晕厥查因进行HUTT的所有患者共计333例进行回顾性分析。

纳入标准:(1)受试者能完成HUTT;(2)所有受试者均签署HUTT的知情同意书;(3)发生过至少一次晕厥;(4)受试者在试验前均完善多导联心电图、心脏彩超、动态心电图、立卧位血压、脑血管筛查排除器质性病变。排除有精神疾患者。

试验开始前,操作医师对患者晕厥前的环境、行为、前驱症状以及晕厥后的遗留症状进行详细问诊,将受试者按年龄分为4组:13～35岁、36～50岁、51～65岁、>65岁。HUTT为无创性检查,已获得广东省中医院伦理委员会批准[ZE2023-324-01]。

1.2 HUTT方法 本中心严格遵循《直立倾斜试验标准操作流程中国专家推荐意见2016版》操作规范,试验前签署知情同意书,交代相关风险,由经验丰富的高年资护士建立静脉通道并配合试验流程,提前准备抢救药物以及器械。基础实验部分为保持75°倾斜状态21～30 min,每2.5 min记录心率、血压1次。若阴性则继续舌下含服0.3 mg硝酸甘油片剂进行药物诱发试验部分,时间持续12～15 min,每1 min记录心率、血压1次。如出现明显阳性症状(多见胸闷心悸汗出至难以耐受试验进行、黑懵、晕厥)或明显阳性体征,及时终止试验,密切观察试验结束后的生命体征以及临床症状至完全恢复,方可离开。

1.3 判定标准 参考《直立倾斜试验标准操作流程中国专家推荐意见》,分为血管抑制型、混合型、以及心脏抑制型。试验中,在患者出现晕厥前驱症状时,操作医生以及护士当密切关注生命体征以及患者精神状态,准确判断其结束时机、HUTT分型并记录,确保试验安全。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件进行统计分析。不同年龄组间,阳性率、阳性时间、血压差值与性别的比较使用独立样本t检验;阳性率、阳性分型与年龄的关系的比较使用2检验;阳性时间、血压差值与年龄的关系的比较使用Pearson相关性分析。

2 结果

2.1 HUTT患者基本信息 本研究收录我院所有完成HUTT的患者,共计333例,发病特点:女性患者多于男性;纳入人群中少部分患者合并基础疾病以及用药,基础疾病主要以高血压、冠心病、癫痫为主,主要药物多见ACEI/ARB、β受体阻滞剂、抗聚药物等,纳入人群一般情况统计见表1;若患者呈阳性结果终止试验后仍难以恢复意识或正常生命体征,则给予药物抢救治疗,阳性患者中使用药物仅有10例(5.8%),其中男3例,女7例;13～35岁1例,36～50岁3例,51～65岁5例,>65岁1例。

表1 纳入患者基本信息 例(%)

2.2 HUTT阳性分型结果与年龄、性别之间的关系

2.2.1 HUTT阳性患者性别与年龄的关系 不同年龄组别间(从小到大),男性阳性例数差异无统计意义,而女性阳性例数差异有统计学意义(P<0.05),具体表现为年龄越小,女性阳性人数越多。见表2。

表2 不同年龄组阳性患者的性别差异 例(%)

2.2.2 HUTT阳性分型结果与年龄的关系 HUTT中呈现阳性结果患者中,血管抑制型86例(49.7%),混合型78例(45.1%),心脏抑制型9例(5.2%);阳性中混合型患者在不同年龄组间,表现为年龄越大,混合型患者越少,差异有统计学意义(P<0.05);血管抑制型患者在不同年龄组间差异无统计学意义(P>0.05);由于心脏抑制型人数过少,差异未见统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 不同年龄组的HUTT分型差异 例(%)

2.2.3 HUTT阳性分型结果与性别的关系 心脏抑制型患者在性别组间差异无统计学意义(P>0.05);血管抑制型患者在性别组间差异无统计学意义(P>0.05);混合型患者在性别组间差异有统计学意义(P<0.05),表现为女性患者明显多于男性。见表4。

表4 不同性别组的HUTT分型差异 例(%)

2.3 基础试验与药物诱发试验阳性结果分析

2.3.1 基于性别分组的结果 基础试验中,试验开始时与阳性结果出现时的血压差值与性别有相关性(P=0.014),即阳性患者中男性血压下降较女性更为显著;随着年龄增加,血压差值越大且相关性越高(P<0.001);药物试验中此阳性血压差值与性别无相关性,但随着年龄增加,血压差值越大且相关性越高(P<0.001),此结果同基础试验组一致。

2.3.2 基于年龄分组的结果 基础试验中,阳性患者按照年龄分组及对应的阳性时间差异无统计学意义(P>0.05);药物诱发试验中,阳性患者按照年龄分组及对应的阳性时间差异也无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 年龄、性别与阳性分型、阳性时间、阳性血压差的关系

3 讨论

HUTT是通过仪器以及药物来模拟人体在体位改变、久站或其他因素下导致的血管扩张状态。血管迷走型晕厥患者,试验开始前阶段由于下肢静脉持续淤积血液以及硝酸甘油扩张血管的药物作用,刺激压力感受器,使得交感神经张力增高,心率反射性升高;后阶段由于回心血量持续降低,心室过度收缩,反射性引起迷走神经活性增强,出现血压下降和(或)心率减慢,大脑缺血缺氧导致短暂晕厥发生,故出现阳性反应,若立即予平卧,大脑供血得以改善,则可以迅速恢复心率、血压以及意识状态。本中心HUTT的对象均具有晕厥病史,大部分患者的晕厥发生于骤然体位改变、排尿后、久站、久步行、饮酒、洗浴桑拿温泉后、炎热天气、未足量饮水后。晕厥病因较为复杂,血管迷走型晕厥占有很大比重且在临床中重视程度不足,本研究目的在于通过回顾性分析,在数据中挖掘年龄、性别等与阳性相关数值之间的关系,帮助临床识别VVS以及HUTT中保证试验安全,并进一步对VVS的病理因素进行深入研究。

本中心得出结论,HUTT阳性分型中以血管抑制型以及混合型为主,单纯心脏抑制型较为少见。这基本与既往研究[1]相符。本中心结果显示,HUTT相关阳性结果与年龄、性别具有相关性。VVS发病特点呈现女性患者多于男性,且女性年龄越小,阳性率越高。性别与VVS的相关性,机制尚不明确,既往研究显示女性具有更弱的直立耐受性[2-3],不同性别之间,自主神经功能调节具有显著差异,女性的迷走神经张力普遍高于男性[4-5],导致女性在动脉跨壁压增加时血管收缩反应较男性减弱[6],同时,女性下肢静脉顺应性弱于男性,对于全身血容量的调节功能更差;女性丰富的雌激素可起到更强的交感神经抑制作用[7];以上机制可能导致女性患者在VVS中发病率更高。

针对本研究中不同年龄组别间,随着年龄变化,阳性分型差异出现统计学意义,具体表现为年龄越大,混合型占比越少。血管抑制型以及混合型的差异在于试验出现阳性反应时,混合型患者心率出现显著下降,而血管抑制型单纯表现为血压的显著下降,表明全身迷走神经张力增高时,作用靶点存在差异,左心房心内膜神经节丛可感受到病理性增高的迷走神经张力后出现抑制状态,从而出现高度传导阻滞或窦性停搏。此类心脏受体靶点与年龄的相关性暂无明确机制研究明确。国内其他中心前期研究[8-9]显示,由于激活的复杂神经介质反应,VVS的类型可以改变,在不同的时间和环境下,交感神经以及迷走神经张力的失衡是变化且很难预测的。本中心样本量尚有不足且未做重复性试验,故血管抑制型以及混合型与年龄的相关性并不具备代表性。

在基础试验以及药物试验中,试验开始时与阳性结果出现时的血压差值与年龄存在极其显著的相关性,表现为年龄越大,阳性反应时血压下降越显著。此类应激状态下血压变化类似于血压变异性。近年血压变异性被认为是心血管事件、心血管疾病病死率的潜在风险因素[10],血压变异性对心脑血管疾病的结局以及并发症具有确切影响,若血压变异性(BPV)过大,则可能与自主神经功能障碍导致的交感-迷走神经系统异常激活、压力调节功能受损相关。本试验得出结论年龄与血压差值的相关性与既往研究相符合[11],随着年龄增长,血压变异越大,究其原因可能与大动脉弹性下降以及动脉僵硬程度增加、自主神经调节失衡、压力感受器受损相关[12],这也正符合了VVS的病理特点。

本中心进行HUTT的333例患者中,仅有10例阳性患者在终止试验(放平卧位)后使用抢救类药物。药物为阿托品以及多巴胺,阿托品一般起始剂量为1～2 mg,多巴胺一般使用剂量为2 mg静脉注射,药物抢救有效率100%。一般平卧状态下20 min内患者血压、心率即可恢复,不适感(心悸汗出、乏力虚弱、视物模糊、胸闷气促、胃部不适等)可消失。若心脏抑制型患者窦性停搏时间时间较长,可立即予心肺复苏恢复循环,不必等待药物,本中心共执行心肺复苏2例,均成功,且无并发症。本中心经验,试验前常规交代相关风险以及留置静脉留置针,抢救车设备齐全且提前开放,由高年资护士执行HUTT,医师与护理分别关注患者生命体征以及患者神志,部分阳性患者出现晕厥非常快速,无前驱症状,甚至出现睁眼状态意识丧失,若未及时发现,可能后果严重。

治疗方面,VVS无特效药物。盐酸米多君、氢化可的松、β受体阻滞剂有相应治疗、预防VVS的作用,但同时有相应弊端,目前尚无大规模临床试验表明具有明确获益[13]。对于晕厥低危人群,多项研究显示,呼吸训练、运动训练、直立训练、肢体加压训练、健康教育(避免诱发因素、识别前驱症状、减轻心理负担、增加水盐摄入)以及医护随访可以有效减少VVS的发作[14-16]。建议对严重心脏抑制型VVS患者行起搏器植入。心脏神经节丛消融治疗VVS的研究日益增多,消融后迷走神经功能显著改善,可有效减少晕厥频次[17]。

本研究存在一些不足,如为单中心试验,尚需要进一步扩大样本量,增加多中心研究的数据;患者基础资料略为简单,在日后的研究中可补充患者晕厥的诱发因素、前驱症状、发作频次、基础疾病以及服用药物情况等;建议HUTT阳性患者可在1～3 d后行重复性试验以确认VVS分型,进一步探讨VVS患者迷走神经功能亢进后对于心脏、外周血管不同靶点的影响时效;目前关于血管迷走型晕厥的发生机制尚未得出确切结论,若患者出现阳性体征时采集血液检测相关指标如:离子、去甲肾上腺素、儿茶酚胺等,可对VVS阳性时的体液分泌机制进行有效指导。

利益相关声明:所有作者认可论文无相关利益冲突。

作者贡献说明:武梦依是本研究的设计者和执行人,进行了文献查阅、论文起草、数据分析;李菲菲、韩鹏宇进行了数据录入、数据分析;李杰进行了直立倾斜试验以及数据录入;姚耿圳进行了文献查阅以及论文修改指导。全体作者都阅读并同意最终的论文。