加味补阳还五汤联合西药治疗脑梗死恢复期合并下肢深静脉血栓的研究*

邵翠丽,王 悦,徐炳国,张加英

[南京医科大学附属南京医院(南京市第一医院)中医针灸科,江苏 南京 210006]

脑梗死由脑血流灌注障碍、脑组织出现缺血缺氧性坏死引起,对患者神经功能造成严重损伤,是临床较为常见的脑血管病,具有极高的发病率、致残率和致死率,是造成人口病死率高的主要原因之一[1-2]。深静脉血栓(deep vein thrombosis,DVT)是脑梗死常见并发症之一,这与绝大多数脑梗死患者存在诱发DVT的一种或多种高危因素(高龄、偏瘫、自主活动少、基础慢性病等)有关。脑梗死合并DVT对患者生存期及脑梗死后续康复有较大的负面影响。目前针对脑梗死合并DVT尚无特效药物,临床治疗主要是在脑梗死对症治疗的基础上加用抗凝药物改善病情,但有一定风险,且治愈效果欠佳[3]。2021年6月—2022年4月,笔者采用加味补阳还五汤联合西药治疗脑梗死恢复期合并下肢DVT 32例,总结报道如下。

1 一般资料

选择南京医科大学附属南京医院(南京市第一医院)收治的脑梗死恢复期合并下肢DVT患者64例,按照随机化原则分为治疗组和对照组。治疗组32例,其中男18例,女14例;年龄32～74岁,平均(60.43±11.84)岁;脑梗死病程20～58 d,平均(36.18±14.30) d;股静脉血栓形成3例,腘静脉血栓形成9例,小腿肌间静脉血栓形成20例;下肢肌力分级为0～Ⅱ级17例,Ⅲ级以上15例。对照组32例,其中男19例,女13例;年龄28～72岁,平均(60.12±11.77)岁;脑梗死病程21～60 d,平均(37.53±15.99) d;股静脉血栓形成2例,腘静脉血栓形成12例,小腿肌间静脉血栓形成18例;下肢肌力分级为0～Ⅱ级14例,Ⅲ级以上18例。两组患者一般资料对比,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

2 病例选择标准

2.1 西医诊断标准

脑梗死的诊断按照《中国各类主要脑血管病诊断要点2019》[4]相关标准。恢复期:脑梗死发病2周～6个月。DVT的诊断按照《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第3版)》[5]相关诊断标准。

2.2 中医辨证标准

按照《中国脑梗死中西医结合诊治指南(2017)》[6]中风气虚血瘀证的辨证标准。主症:①半身不遂;②舌强语謇;③偏身麻木;④面色无华;⑤气短难续。次症:①心悸;②汗出;③舌质暗淡;④苔薄白;⑤脉沉细。具备主症至少2项,其中1项为①②③任意1项,结合次症3项以上,即可确诊。

3 试验病例标准

3.1 纳入病例标准

①符合上述西医诊断标准和中医辨证标准者;②知情并同意本次研究方案者。

3.2 排除病例标准

①心脏超声检查提示射血分数<40%的心功能不全者;②生命体征不平稳,处于感染急性期者;③长期使用激素者;④有严重的风湿免疫病或肝肾功能不全者;⑤对本次研究所用药物过敏者。

3.3 脱落病例标准

①基础病进展导致生命体征不平稳,有转入重症指征者;②治疗过程中出现严重的肺部感染、尿路感染者;③出现栓子脱落者;④在治疗过程中因可疑药物诱发血小板减少或明显出血症状者。

4 治疗方法

对照组给予阿司匹林肠溶胶囊(由永信药品工业股份有限公司生产,产品批号H19990212,0.1 g/片),0.1 g/次,1次/d,于07:00口服;低分子量肝素钙注射液(由天津红日股份有限公司生产,产品批号H20000706,0.4 mL∶4 000 IU),4 000 IU/次,1次/d,于09:00皮下注射。

治疗组在对照组治疗基础上加用加味补阳还五汤颗粒剂,药物组成:黄芪20 g,当归10 g,川芎10 g,赤芍10 g,地龙10 g,水蛭3 g,火麻仁15 g,桔梗10 g,木瓜10 g,牛膝15 g。每日1剂(1剂中药含2袋复方颗粒剂),早晚各1袋,每袋冲水150 mL,口服。

两组均连续治疗14 d判定疗效。

5 观测指标及方法

①于治疗前后行下肢静脉彩超检查。②于治疗前后进行凝血功能检查,检测两组患者D-二聚体(D-Dimer,D-D)、纤维蛋白降解产物(fibrin degradation product,FDP)水平。D-D正常值:<0.5 mg/L。FDP正常值:<5 mg/L。③按照《中国脑梗死中西医结合诊治指南(2017)》[6]相关标准对两组患者治疗前后中医症状进行评分。主症(半身不遂、舌强语謇、偏身麻木、面色无华、气短难续)按无、轻度、中度、重度分别计0、2、4、6分,次症(心悸、汗出、舌质暗淡、苔薄白、脉沉细)按无、轻度、中度、重度分别计0、1、2、3分。所有症状评分之和为中医证候积分,分值越高表明症状越严重。

6 疗效判定标准

按照参考文献[7]相关内容拟定。治愈:患肢肿痛症状消失;下肢静脉彩超检查提示下肢深静脉血流通畅,血流信号可。显效:患肢肿痛症状明显好转;下肢静脉彩超检查提示下肢深静脉血栓横截面积缩小≥75%,下肢深静脉血流速度加快。有效:患肢肿痛症状有所减轻;下肢静脉彩超检查提示下肢深静脉血栓横截面积缩小45%～<75%,下肢深静脉血流束增宽、血流速度略微加快。无效:未达到以上标准。

7 统计学方法

8 结 果

对照组脱落1例,因患者突发头晕、恶心、血压较高而转诊。

8.1 两组疗效对比

两组对比,经Ridit分析,u=2.69,P<0.01,差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 两组脑梗死恢复期合并下肢DVT患者疗效对比 例

8.2 两组治疗前后D-D、FDP水平对比

治疗后,治疗组D-D、FDP水平均降低(P<0.01),且低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。对照组D-D、FDP水平虽降低,但较治疗前差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组脑梗死恢复期合并下肢DVT患者治疗前后D-D、FDP水平对比

8.3 两组治疗前后中医证候积分对比

治疗后,两组中医证候积分均降低(P<0.01),且治疗组低于对照组,差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。

表3 两组脑梗死恢复期合并下肢DVT患者治疗前后中医证候积分对比 分,

9 讨 论

脑梗死与恶性肿瘤、冠心病在临床上被称为威胁人类身体健康的三大疾病,发病率逐年升高,且发病趋于年轻化。有报道指出,80%以上脑梗死存活患者会遗留不同程度的身体残疾症状[8]。脑梗死患者一方面有偏瘫或卧床的自主活动减少等因素存在,另一方面在急性期下肢深静脉易出现高凝导致机体静脉阻塞、血液回流障碍[9],故脑梗死常并发下肢DVT出现。在DVT急性期,栓子脱落可引起急性肺栓塞,而肺栓塞为血栓性疾病中最严重的并发症,有较高的致残率和病死率;在DVT慢性期,近30%患者存在血栓复发的可能,30%～50%患者有发生静脉炎后综合征的风险[10-11]。因此,对脑梗死恢复期合并下肢DVT进行有效诊治具有积极意义。下肢静脉造影是下肢静脉血栓诊断的“金标准”,但在检查过程中有血栓脱落风险,危险性较高。现阶段,彩色多普勒超声与血浆D-D检测的诊断方式运用较为广泛,D-D水平可有效评估凝血功能[12]。D-D是纤维蛋白溶解过程中的特异性标志物,是一种纤维蛋白单体与活化因子XⅢ交联后被纤溶酶水解而产生的特异性交联纤维蛋白凝块,当此凝块形成时,在组织型纤溶酶原激活剂存在的情况下,纤溶酶原激活可转化为纤溶酶,纤维蛋白溶解过程开始,逐步形成FDP。有研究发现,D-D、FDP是DVT形成的独立危险因素[13]。D-D、FDP水平越高,对下肢DVT的诊断参考意义越大。鉴于此,笔者选择下肢血管彩超、D-D、FDP作为观测指标。本次研究结果显示,治疗组治疗后D-D、FDP水平均低于对照组(P<0.05),提示加用加味补阳还五汤可以降低血栓再形成的风险。

补阳还五汤出自清代王清任的《医林改错》,有补气活血通络之意,是益气活血代表方剂,主治中风气虚血瘀证[14]。研究表明,气虚血瘀是脑梗死恢复期的重要病机[15]。有学者[16]研究发现,补阳还五汤有益于增加机体血小板(platelet,PLT)内环磷酸腺苷水平,对PLT聚集进行抑制可在一定程度上减少PLT释放,在促进血栓溶解方面有一定意义,能改善患者的微循环状态、全血比黏度。黄黎黎等[17]研究发现,补阳还五汤可以降低急性脑梗死患者下肢DVT的发生率。脑梗死患者气血运行多有不畅,血运迟缓可致瘀血阻滞,血运失常、恶血瘀滞下肢导致静脉血栓形成[18]。本次研究所用加味补阳还五汤方中黄芪为君药,补气升阳。川芎、当归、赤芍为臣药,活血通络。地龙、水蛭取走窜之意;牛膝强腰膝,活血下行;木瓜舒筋活络;火麻仁润肠通便。以上药物共为佐药。桔梗为使药,辛散苦泄,性主上行,促方药灵动。诸药合用,共奏补气活血、化瘀通络之效。研究指出,痉挛型偏瘫是脑梗死后较为常见的表现[19],且痉挛可存在于患者运动功能康复的整个过程。而加味补阳还五汤方中地龙、水蛭、木瓜、牛膝具有通利关节的作用,可改善气虚血瘀引起的痉挛。脑梗死恢复期患者脏腑虚衰,正气亏虚,气虚则胃腑大肠传化无能,腑气不通,气虚无力推动血行,瘀阻肠络,肠道失濡[20],故用火麻仁濡润肠道,桔梗提壶揭盖,使邪有出路,有助于气血化生[21]。本次研究结果显示,治疗组有效率高于对照组(P<0.01),治疗后中医证候积分低于对照组(P<0.01),提示加味补阳还五汤可以提高疗效,改善症状。

综上所述,加味补阳还五汤联合西药治疗脑梗死恢复期合并下肢DVT有较好疗效,可提高疗效,改善临床症状。