以术前预后营养指数为基础的个体化营养支持对心脏手术患者临床结局的影响

朱屾山

福建医科大学附属协和医院心外科，福建 福州 350001

心脏外科患者病情危重，围手术期患者长期处于应激状态，机体分解代谢加速，大量消耗营养物质，患者能量摄入不足，机体持续呈营养不良状态［1］。营养不良是影响心脏外科患者临床结局的重要因素，会延长患者住院时间，不仅会导致患者免疫应答能力受损，降低手术耐受能力，还会延缓切口愈合，增加术后并发症发生及死亡风险［2］。因此，在心脏外科患者围手术期对其进行营养支持是尤为必要的。预后营养指数（PNI）是反映机体营养及免疫状况的重要工具，可预测多种疾病的临床结局［3］。个体化营养支持是根据患者营养评估及风险筛查结果开展营养护理措施，对改善患者营养状况、促进健康恢复及预后具有重要的临床意义［4］。本研究探讨以PNI 为基础的个体化营养支持对心脏手术患者营养状况及临床结局的影响，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年8 月—2022 年7 月福建医科大学附属协和医院收治的104例实施心脏手术的患者作为研究对象，按照随机数表法将其分为对照组与研究组，每组各52 例。对照组男25 例，女27 例；年龄46～73 岁，平均年龄（54.79±6.87）岁；术前心功能NYHA 分级：Ⅱ级28 例，Ⅲ级14例，Ⅳ级10 例。研究组男24 例，女28 例；年龄45～71 岁，平均年龄（55.13±7.23）岁；术前心功能NYHA 分级：Ⅱ级29例，Ⅲ级13例，Ⅳ级10例。纳入标准：（1）具有心脏外科手术适应症，术前均完善检查，排除手术禁忌证。（2）年龄≥18 岁。（3）具有正常的认知及沟通能力，依从性良好，可配合完成研究。（4）患者及家属知悉本研究目的及内容并签署知情同意书。（5）病历资料完整。排除标准：（1）伴有自身免疫系统疾病者。（2）伴有肝、肾功能障碍者。（3）伴有脑血管疾病者。（4）伴有慢性消耗性疾病者。（5）伴有内分泌系统疾病者。（6）妊娠期、哺乳期女性。两组患者一般资料具有可比性（P＞0.05）。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

对照组实施常规护理。（1）术前做好患者的健康宣教，如介绍手术方案、注意事项等；对患者开展心理护理，稳定患者情绪状态，提高患者心理承受能力；指导患者进行减轻切口疼痛的咳痰训练、深呼吸训练、床上排泄训练等；加强患者营养，为患者制定低盐、低脂、高蛋白的饮食食谱，对于不能经口进食的患者，可静脉输注白蛋白、血浆等。（2）术后患者返回ICU，需评估患者的生命体征，持续监测心率及血氧饱和度的变化，密切观察患者的胸腔引流液；在患者应用呼吸机期间需充分镇静，并每2 h帮助患者翻身1次，自上而下叩背，及时吸痰保持呼吸道通畅，加强肺部体疗，可进行超声雾化吸入促进排痰，2～3次/d；严密监测患者的电解质及酸碱平衡情况，注意补充维生素、微量元素。

研究组在常规护理基础上实施以术前PNI 为基础的个体化营养支持干预。（1）营养评估与风险筛查。患者入院24 h内行血常规、生化指标检查，采用PNI评估两组患者手术前后营养状况，以45 分为分界值，PNI≥45 分，表示营养状况良好；PNI＜45分，提示存在营养不良风险。（2）个体化营养支持。根据PNI 对患者开展个体化营养支持，对术前存在营养不良风险的患者，需根据其个体化情况（术前2～7 d）进行营养支持，首选肠内营养支持（EN）或经口营养补充（ONS），摄入免疫增强营养制剂，根据患者的体重指数计算目标热量，在48～72 h 内实现1.2～1.5 g/kg 蛋白质摄入量与80%目标能力，若患者可耐受，在24～48 h内达到目标热量。术后评估患者胃肠功能状态，若无特殊情况，则在术后24 h内实施整蛋白制剂EN，以10～20 mL/h的速度泵入整蛋白型肠内营养剂，初始剂量为1 000 kcal，3～5 d 后逐渐增加剂量至4 000 kcal。对于存在急性胃肠损伤的患者，需尝试给予少量EN，可选用短肽型营养制剂，对于胃肠不耐受患者，需积极控制腹内压，使用促动力药物和通便药物，并尝试予以少量EN，不耐受者可予以补充肠外营养支持（PN），当患者胃肠改善时，可逐渐减少PN 提供热量，逐渐增加EN 提供热量直至超过目标量的60% 则终止PN。腹泻患者需及时查找原因，包括喂养方式速度、配方纤维素、渗透压、肠道感染等，经对症处理后继续EN，患者出现感染时，可适当服用益生菌，如布拉酵母菌、双歧杆菌等，并调整补充营养物质比例，以减少腹泻，对于持续性腹泻患者可使用短肽型营养制剂。EN 期间常规抬高床头30°～45°，每日使用0.05% 醋酸氯已定溶液漱口2次，降低呼吸机相关肺炎发生风险。

1.3 观察指标

（1）营养状况。采集两组患者术前1 d及术后5 d、10 d的早晨空腹外周血，采用罗氏cobas c 311 全自动生化分析仪（瑞士罗氏诊断有限公司）检测白蛋白（Alb）、前白蛋白（PAB）、血红蛋白（Hb）、转铁蛋白（TF）水平，使用配套试剂盒，操作步骤严格按照试剂盒说明书进行。（2）康复进程。比较两组患者的机械通气时间、ICU 入住时间、引流管拔除时间及住院时间。（3）并发症。比较两组患者腹泻、呕吐、肺部感染、胃潴留等并发症的发生情况。（4） 生活质量。采用生活质量综合评定问卷（GQOLI-74）［5］测评两组患者术前1 d 及术后10 d 的生活质量。GQOLI-74 问卷包括躯体健康、心理健康、物质生活、社会功能4 个维度，由74 个条目组成，采用Likert 5级评分法分别计1～5 分，各维度总分为0～100 分，评分越高，表明患者生活质量越高。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0 软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t 检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术前后营养情况

术前1 d，两组患者的Alb、PAB、Hb、TF 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后5 d、10 d，研究组患者Alb、PAB、Hb、TF 水平均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者手术前后营养情况（±s）g/L

表1 两组患者手术前后营养情况（±s）g/L

组别研究组（n=52）对照组（n=52）t值P值Alb术前1 d 28.17±1.72术后5 d 34.21±1.67术后10 d 38.07±2.33 PAB术前1 d 0.18±0.06术后5 d 0.23±0.04术后10 d 0.28±0.02 Hb术前1 d 105.35±7.19术后5 d 121.31±8.34术后10 d 125.13±12.19 TF术前1 d 1.81±0.24术后5 d 2.17±0.18术后10 d 2.30±0.23 28.04±2.05 0.305 0.727 31.65±1.92 7.255＜0.001 34.35±1.87 8.979＜0.001 0.17±0.07 0.782 0.436 0.20±0.05 3.379＜0.001 0.25±0.03 6.002＜0.001 106.62±8.44 0.826 0.411 113.72±9.60 4.304＜0.001 119.37±10.45 2.587＜0.001 1.83±0.17 0.490 0.625 2.05±0.15 3.693＜0.001 2.12±0.19 4.351＜0.001

2.2 两组患者康复进程情况

研究组患者机械通气时间、ICU入住时间、引流管拔除时间、住院时间均明显短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者康复进程情况（±s）d

表2 两组患者康复进程情况（±s）d

组别研究组（n=52）对照组（n=52）t值P值机械通气时间ICU入住时间引流管拔除时间住院时间9.27±1.10 2.66±0.42 4.05±1.39 13.09±1.81 11.19±1.42 7.708＜0.001 3.32±0.67 6.019＜0.001 4.90±0.77 3.857＜0.001 15.28±2.49 5.132＜0.001

2.3 两组患者并发症发生情况

研究组患者并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者并发症发生情况例（%）

2.4 两组患者手术前后生活质量评分情况

术前1 d，两组患者GQOLI-74 问卷评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后10 d，研究组患者GQOLI-74问卷各维度评分明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者手术前后生活质量评分情况（±s）分

表4 两组患者手术前后生活质量评分情况（±s）分

组别研究组（n=52）对照组（n=52）t值P值躯体健康术前1 d 57.37±4.79 57.15±4.42 0.243 0.808术后10 d 80.24±7.13 73.47±5.84 5.297＜0.001心理健康术前1 d 57.09±4.65 57.47±4.03 0.445 0.657术后10 d 77.26±6.34 70.49±5.45 5.839＜0.001物质生活术前1 d 56.13±3.89 56.69±3.72 0.750 0.455术后10 d 78.24±6.63 69.54±4.24 7.972＜0.001社会功能术前1 d 60.25±3.75 59.93±4.08 0.416 0.678术后10 d 78.26±6.82 66.49±4.43 10.437＜0.001

3 讨论

心脏外科手术涉及人体最重要的器官——心脏。相比一般手术，心脏手术给患者造成的创伤更大，加之术前因心脏疾病的影响，机体存在缺血、缺氧及循环功能障碍，并长时间处于高应激、高分解代谢状态，会导致胃肠道功能紊乱，易造成患者能量摄入不足及合成代谢受限等情况，使得患者术前出现营养不良［6］。术前营养不良是影响手术患者临床结局的重要因素。营养不良的患者免疫应答功能遭受损害，对手术及麻醉的耐受能力降低，不仅会导致切口愈合延迟，增加患者术后并发症发生风险，还会延长患者的住院时间，增加住院费用。同时术前营养状态与术后死亡率存在密切联系，营养不良会增加患者术后死亡风险［7］。因此，在心脏手术患者的围手术期采取积极的营养支持，对促进此类患者的中长期康复具有重要作用［8］。由于心脏手术患者存在一定的个体身体状态差异，在实施营养支持时，需要注重不同个体对营养的特殊需求，并兼顾患者胃肠道耐受情况。刘璐等［9］研究表明，对成人Stanford A型主动脉夹层手术患者实施个体化营养支持，可改善患者的营养状况，提高机体免疫功能，减轻机体炎症应激反应，减少并发症发生，明显改善预后。

本研究结果显示，研究组患者术后Alb、PAB、Hb、TF水平均高于对照组，机械通气时间、ICU入住时间、引流管拔除时间、住院时间均短于对照组，并发症发生率低于对照组，生活质量评分高于对照组，说明术前采用PNI 评估患者营养状况并给予个体化营养支持干预，能够改善患者机体营养状态，避免发生营养不良，尽可能减少术后并发症的发生，缩短患者术后康复时间，改善其生活质量。分析其原因在于，中国心脏重症营养支持专家委员会指出［10］，心脏外科患者围手术期营养不良较为常见，会增加威胁患者生命的并发症发生率，需在入院时进行营养评估及风险筛查，对存在营养不良风险的患者立即进行营养支持，以获得更好的预后。PIN是通过蛋白质及淋巴细胞总数两项指标计算而来，计算方法简单，两项指标容易检测，是反映机体营养及免疫状况简单而有效的工具，可用于评估手术风险，预测术后并发症发生率及围手术期死亡率［11］。术前应用PNI 评估心脏手术患者的营养状况，对于存在营养不良风险的患者，根据其实际营养需求及肠道耐受情况，以最佳方式对患者实施个体化的营养支持，首选EN 或ONS，术后患者无胃肠功能损伤，24 h 内实施整蛋白制剂EN，多存在腹泻、急性胃潴留等胃肠道功能特殊情况，需努力创造EN 条件。对于持续性腹泻或吸收功能障碍患者，考虑使用短肽型营养制剂提高肠道耐受性，保护肠黏膜功能，促进免疫球蛋白及相关抗体分泌，促进胃肠道蠕动，有效改善机体营养状况，提高机体免疫功能，促进术后快速康复。

综上所述，以术前PNI 为基础的个体化营养支持干预，能够改善心脏手术患者围手术期营养状况及临床结局，促进患者术后康复，降低术后并发症发生风险，提高患者的生活质量。