抗凝药物审方规则专家共识Δ

重庆市医院协会药事管理专业委员会

随着我国人口老龄化的加剧，服用抗凝药物进行血栓性疾病预防和治疗的患者比例也在不断增加[1-2]。抗凝药物通过阻止血液凝固来防止血栓形成，临床主要用于防治血栓栓塞相关疾病，如心房颤动（atrial fibrillation，AF）、急性心肌梗死、人工机械瓣膜置换术后、深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）、肺栓塞（pulmonary embolism，PE）、弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）等。抗凝药物按作用机制可分为：（1）维生素K拮抗剂（vitamin K antagonist，VKA），如华法林；（2）间接凝血酶抑制剂，如普通肝素（unfractionated heparin，UFH）、低分子肝素（low molecular weight heparin，LMWH）、磺达肝癸钠等；（3）直接凝血酶抑制剂，如达比加群酯、比伐芦定、阿加曲班等；（4）直接凝血因子Ⅹa 抑制剂，如利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班等。上述药物目前被广泛应用于临床，涉及心血管、呼吸、肿瘤、妇产、免疫等多个学科疾病的治疗。

近年来，随着抗凝药物种类的不断增多、临床应用范围的不断扩大以及使用量的不断增加，临床超说明书用药的情况越来越多，大大增加了患者的用药风险和经济负担。国内外已有多个血栓性疾病预防及治疗指南发布，一定程度上规范了抗凝药物的临床使用，为临床合理用药提供了重要参考。但在医疗机构处方（医嘱）审核工作中，仍存在审方人员专业知识欠缺、审方规则不统一等问题。基于此，2022年5月，重庆市医院协会药事管理专业委员会发起了“抗凝药物审方规则制定项目”，由重庆医科大学附属第二医院牵头，联合国内多家医疗机构的临床专家、药学专家和循证专家等，针对抗凝药物的适应证、用法用量、特殊人群用药及药物相互作用等重点审核内容进行了研讨，最终形成本共识。本共识包括两部分内容：（1）基于药品说明书建立的UFH、LMWH（依诺肝素钠、那屈肝素钙、达肝素钠）、磺达肝癸钠、比伐芦定、阿加曲班、华法林、达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班等抗凝药物的基础审方规则，以及超出基础审方规则的警示级别及对应干预措施；（2）针对基础审方规则未涵盖的部分临床应用情况，基于循证医学证据形成的审方推荐意见（共17条）。本共识在综合国内外相关指南、最新研究成果、临床实践经验等基础上，首次从医疗机构处方（医嘱）审核工作的角度出发，全面总结了各种常见抗凝药物在适应证、用法用量、特殊人群、特殊病理状态等多个层面的审方推荐意见，以期使医疗机构抗凝药物处方的人工和/或信息化审核更具可操作性。这对提高抗凝药物处方的审核效率、保障患者用药的安全性和有效性具有重要意义。

1 抗凝药物基础审方规则、超出审方规则的警示级别及干预措施

本部分具体内容包括基础审方规则、超出审方规则的警示级别及干预措施3个部分。建立基础审方规则的抗凝药物包括UFH、LMWH（依诺肝素钠、那屈肝素钙、达肝素钠）、磺达肝癸钠、比伐芦定、阿加曲班、华法林、达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班，审方规则内容包括适应证、用法用量、特殊人群及特殊病理状态用药、禁忌、药物相互作用等。对于超出抗凝药物基础审方规则的临床应用情况，本共识约定了4个警示级别，级别从高到低分别为禁用、不推荐、慎用、关注，并针对这4种不同警示级别的处方（医嘱）推荐了不同的干预措施（表1）。各抗凝药物的基础审方规则和超出审方规则的警示级别详见表2～表13。

表1 超出基础审方规则的警示级别及相应的干预措施

表2 肝素钠注射液的审方规则

表4 那屈肝素钙注射液的审方规则

表5 达肝素钠注射液的审方规则

表6 磺达肝癸钠注射液的审方规则

表7 注射用比伐芦定的审方规则

表9 华法林钠片的审方规则

表10 达比加群酯胶囊的审方规则

表11 利伐沙班片的审方规则

表12 阿哌沙班片的审方规则

表13 艾多沙班片的审方规则

2 抗凝药物审方推荐意见

在共识制定过程中，针对上文基础审方规则未涵盖的抗凝药物临床应用情形，项目组在参考已有指南及专家共识的基础上，基于循证医学证据，通过召开项目启动会、问题研讨会及专家研讨会等会议，并通过电话、微信问卷星等在线调查方式，向北京、上海、江苏等8个省份的18 家综合三级甲等医院和4 家专科三级甲等医院的42名临床专家、药学专家和循证专家进行了两轮函询和意见修改，最终形成了针对17种抗凝药物临床应用情形的审方推荐意见。推荐意见的证据质量和推荐强度分级标准采用GRADE（grading of recommendations assessment，development and evaluation）法，其中证据质量分为高、中、低、极低4个等级，分别用A、B、C、D表示（表14）；推荐强度根据证据质量、利弊平衡、患者价值观和意愿，以及资源消耗等因素综合确定，分为强推荐、弱推荐2 个级别，分别用1、2 表示。17 条审方推荐意见详见表15，部分特殊人群用药详见表16～表19。

表14 推荐意见的证据质量分级标准

表15 抗凝药物在部分临床应用情形中的审方推荐意见

表16 特殊人群抗凝药物选择

表17 肝功能异常患者口服抗凝药物的剂量调整

表18 肾功能异常患者胃肠外抗凝药物的剂量调整

表19 肾功能异常患者口服抗凝药物的剂量调整a

3 结语

本共识从医疗机构抗凝药物处方（医嘱）审核角度出发，总结了常用抗凝药物在基于药品说明书及超说明书使用等多个层面上的审方推荐意见，希望能为医疗机构开展抗凝药物的审方规则设置以及后续持续开展其他药物的审方规则建设提供有价值的参考。然而，本共识仍存在部分不足：本共识的形成是基于现有的知识和经验，可能存在一定局限性，随着临床研究的进展，内容可能需要进一步更新和调整；此外，临床情况千差万别，本共识未涵盖所有相关的临床情况。因此，在应用本共识时，审方人员仍需要根据患者的具体情况进行个体化的评估，结合自身的专业知识和实践经验进行判断和应用。

参考药品说明书版本

肝素钠注射液（生产企业：上海上药第一生化药业有限公司），修改日期：2020年12月1日

依诺肝素钠注射液（商品名：克赛），修改日期：2020年11月5日

那屈肝素钙注射液（商品名：速碧林），修改日期：2021年1月28日

达肝素钠注射液（商品名：法安明），修改日期：2023年6月17日

磺达肝癸钠注射液（商品名：安卓），修改日期：2021年1月28日

注射用比伐芦定（商品名：泰加宁），修改日期：2018年8月7日

阿加曲班注射液（商品名：诺保思泰），修改日期：2020年3月5日

华法林钠片（商品名：齐普华），修改日期：2021年12月23日

达比加群酯胶囊（商品名：泰毕全），修改日期：2021年11月24日

利伐沙班片（商品名：拜瑞妥），修改日期为2021年3月25日

阿哌沙班片（商品名：艾乐妥），修改日期：2022年10月14日

甲苯磺酸艾多沙班片（商品名：里先安），修改日期：2022年8月26日

共识专家组（按姓氏汉语拼音排序）

边 原（四川省医学科学院·四川省人民医院）

陈 虹（重庆医科大学附属第一医院）

陈万一（重庆大学附属肿瘤医院）

都丽萍（中国医学科学院北京协和医院）

方 伟（重庆大学附属三峡医院）

顾智淳（上海交通大学医学院附属仁济医院）

贾运涛（重庆医科大学附属儿童医院）

李 娟（华中科技大学同济医学院附属同济医院）

李 琴（上海交通大学医学院附属第一人民医院）

凌智瑜（重庆医科大学附属第二医院）

刘 耀（中国人民解放军陆军特色医学中心）

钱 妍（重庆医科大学附属第二医院）

邱 峰（重庆医科大学附属第一医院）

沈正泽（重庆医科大学附属永川医院）

孙建明（重庆医科大学附属第二医院）

陶剑虹（四川省医学科学院·四川省人民医院）

枉 前（陆军军医大学第一附属医院）

夏培元（陆军军医大学第一附属医院）

徐 航（南京大学医学院附属鼓楼医院）

易 群（四川省肿瘤医院）

殷跃辉（重庆医科大学附属第二医院）

张 进（云南省第一人民医院）

张进华（福建省妇幼保健院）

张伶俐（四川大学华西第二医院）

赵 莉（中日友好医院）

张 喆（陆军军医大学第二附属医院）

赵春景（重庆医科大学附属第二医院）

共识编写组（按姓氏汉语拼音排序）

杜青青（重庆医科大学附属第二医院）

冯世梅（重庆医科大学附属永川医院）

李欣宇（重庆医科大学附属第一医院）

廖 林（重庆市人民医院）

马云琪（重庆大学附属沙坪坝医院）

邱 莎（重庆医科大学附属第二医院）

唐宗伟（重庆大学附属肿瘤医院）

王 娜（重庆医科大学附属第二医院）

徐才兵（重庆大学附属三峡医院）

杨 雪（中国人民解放军陆军特色医学中心）

易秋莎（四川大学华西第二医院）

詹世鹏（陆军军医大学第一附属医院）

郑 丹（重庆医科大学附属妇女儿童医院）

周 波（重庆医科大学附属儿童医院）

邹 朗（陆军军医大学第二附属医院）