四位当代名医治疗早期下肢动脉硬化性闭塞症思想*

王 前，李沛瑾，李光宗，付常庚，顾汉程，樊炜静，王品一，原 方，杨宝钟△

1 北京中医药大学孙思邈医院，陕西 铜川 727100； 2 北京中医药大学东直门医院，北京 100700；3 北京中医药大学东方医院，北京 100078

动脉硬化性闭塞症是发生于全身大、中动脉的退行性病变，常发生于腹主动脉-髂总动脉分叉处，颈动脉及下肢动脉［1-3］。由于动脉粥样硬化斑块的慢性形成或由于不稳定粥样硬化性斑块的突然破裂，致血栓形成，进而导致动脉管腔狭窄或完全阻塞，患者往往有被阻塞血管远端脏器或肢体缺血的相应表现。动脉硬化性闭塞症的明确病因尚不清楚，可能与高血压、高脂血症、糖尿病、高同型半胱氨酸血症、性别、年龄、情绪、吸烟等因素有关［4］。早期关于动脉硬化性闭塞症发病机制的学说有内膜损伤、脂质浸润、平滑肌细胞增生等，近年的一些研究又提出了趋化因子及其受体、微小RNA、巨噬细胞移动抑制因子等新学说［5-7］。下肢动脉硬化性闭塞症是动脉粥样硬化性疾病中最常见的疾病，根据国内外流行病学调查显示，下肢动脉硬化性闭塞症发病年龄多在45 岁以上，且随着年龄的增加发病率明显增加，男性多于女性［8-10］。

下肢动脉硬化性闭塞症属于中医“脱疽病”范畴［11］，本病最早见于《黄帝内经·灵枢》［12］，称其为“脱痈”“发于足趾，名脱痈。其状赤黑，死不治；不赤黑，不死。不衰，急斩之，不则死矣。”“脱疽”病名首见于《针灸甲乙经》，此后各派医家及中医古籍均统称为“脱疽”。“脱疽病”包含范围较广，如下肢动脉硬化性闭塞症、血栓闭塞性脉管炎、糖尿病足，以及其他动脉阻塞性疾病均可参照本病辨证论治［13］。本文仅讨论中医病名“脱疽”所对应现代医学的下肢动脉硬化性闭塞症。

根据本病发展过程的临床表现，目前国内外一般采取Fontatine 分期，共分为四期：Ⅰ期（无症状或轻微症状期）：该期患者一般无症状或仅有轻微下肢发凉、怕冷、麻木、乏力等感觉，此时血管多普勒或下肢动脉CTA 往往未见明显病变；Ⅱ期（间歇性跛行期）：间歇性跛行为下肢动脉硬化性闭塞症的特征性表现。根据跛行距离可分为Ⅱa期：跛行距离＞200 m，Ⅱb 跛行距离期≤200 m，此期行超声或CTA 检查常可发现下肢动脉管腔内狭窄；Ⅲ期（静息痛期）：此期患者休息时也有患肢苍白、发凉、怕冷，疼痛等症，疼痛常在夜间加重，患者往往抱膝挽足，夜不能寐。此期患者患肢病变远端血管波动已难以触及，提示动脉管腔内已严重狭窄甚至闭塞；Ⅳ期（组织坏疽期）：因患肢病变远端组织长期缺血，常常出现肢端发黑、僵硬，难以愈合的破溃和（或）干性坏疽，若继发感染则表现为湿性坏疽。本文将以中医经典理论为基础，浅析四位代表性脉管病名医对早期下肢动脉硬化性闭塞症（即FontatineⅠ期与Ⅱa期）辨证治疗规律，总结前辈学术思想，以指导我辈青年医师临床诊疗。

1 名家思想

动脉硬化性闭塞症的现代中医治疗思想起源于20 世纪50 年代沧县专区第一人民医院的老中医释宝山先生。上世纪脱疽病因具有高截肢率、高死亡率的特点，成为部分医家口中的“不治之症”，释老以四秒勇安汤为主方，辨证加减，成功治疗34 名患者，此后各大医家均以此为基础，结合中医学特点创立了多种学说，开创了中西医治疗动脉硬化性闭塞症的新篇章。

1.1 奚九一：因虚致邪，因邪致瘀奚九一教授［14-17］认为动脉硬化性闭塞症的主要病机是“因虚致邪，因邪致瘀”。各大医家普遍认为瘀血贯穿该病发展的整个过程，既是致病因素也是病理产物。奚老通过长期临床观察提出无因不致瘀，单纯活血化瘀治疗效果并不理想，应结合现代医学的检查诊断方式及病理分期，在疾病早期及恢复期应将祛瘀祛邪与扶正结合，采取清热解毒、益气补血、温阳利水、滋阴养血等多种治法与活血祛瘀相结合，弥补单纯活血化瘀法治疗下肢动脉硬化性闭塞症的不足。奚九一教授认为，该病虽然病在血脉，但与五脏六腑、气血津液密切相关。该病特点为老年人居多，男性多于女性，与嗜食肥甘厚味、吸烟饮酒的生活习惯关系密切。老年人素体本虚，不耐外邪，饮食不节伤及脾胃，房事吸烟耗伤肾精，肾为先天之本，脾为后天之源，若因遗传、环境等多因素导致先天本虚，且后天烟酒无度，自制不足，可致年老时精血不足、脏腑虚衰。所谓“正气存内，邪不可干”，正气不足，外邪侵袭便产生疾病，究其根源即因虚致邪，而外邪往往变化无常，可为热毒、寒凝、水湿、痰浊其中一种或多种相兼发病，早期下肢动脉硬化性闭塞症患者无症状或症状轻微提示此时血瘀尚不严重；怕冷发凉提示阳气渐衰、温煦不足，劳倦疲乏表明气血失调、滋养不足，血脉空虚。奚老强调对于该病的早期治疗应因人而异，因时而需，即缓则治本，急则治标。

1.2 陈淑长：整体辨证，灵活用药陈淑长教授［18-19］认为，血脉循行全身，在注重局部辨证的同时不可忽略全身情况，应强调整体观念、八纲辨证，以脏腑为经络，灵活用药。在治疗时不可拘泥于固定方法，应先明诊断，再辨病期，后析病机，因人制宜，辨证论治。虽活血化瘀贯穿治疗始末，但不同的病理阶段应采取不同的方法。对于早期下肢动脉硬化性闭塞症，陈老认为虽然症状表现在下肢肌腠，但常因脏腑病变而致本病，以虚致瘀为本，肉腐为标，内虚为先，外溃而后，又因气与血的关系最为密切，气虚气滞均可导致血瘀，同时血瘀又可导致气滞气虚，两者互为因果，因此在活血化瘀的过程中主张调理气血、扶助正气，托毒外出，而后再根据具体外邪辨证治疗，如寒凝血瘀则散寒活血，热盛血瘀则清热活血，痰凝血瘀则祛痰活血，气滞血瘀则行气活血等。总结陈淑长教授的学术思想可发现，陈老强调健脾和胃，顾护正气，本病虽然病在血脉，但与脏腑关系极为密切。脾胃作为后天之本，脾胃失调则百病生，下肢动脉硬化性闭塞症虽为局部病变，但却反映了全身气血虚弱之根本，正所谓“见微知著，司外揣内”，因虚致病，久病正虚形成恶性循环。因此，陈淑长教授不仅在本病早期强调健脾和胃，顾护正气，在该病的整个治疗周期中均需益气健脾，使气血生化有源，补益正气，托邪外出。早期尚无症状或轻微症状时注重培补脾土，可缩短患者病程，改善预后，提高保肢几率。

1.3 崔公让：脾肾阳虚，瘀久发热崔公让教授［20-22］提出，治疗下肢动脉硬化性闭塞症“以虚为本，以瘀为变，以热为现”，即在下肢动脉闭塞性疾病的中后期往往有热证表现，如下肢的皮色紫红或紫黑，肢端破溃经久不愈，甚至全身发热等。崔老认为，这是由于瘀久发热，而非外感热邪。在该病中的自然病程中血瘀贯穿始终，但导致血瘀的原因有所不同，因此所表现出来的“症”也有所不同，即所谓“同病”不同“症”，也是该病在不同个体中“变”的表现。在治疗过程中医者要避免头痛医头、脚痛医脚，不应只注重下肢的局部表现，还要整体观察，结合舌象脉象，挖掘患者体虚本质，分析致病原因。崔老在多年临床实践中总结性地提出了下肢动脉硬化性闭塞症的中医病机“四段论”：先天肾阳虚衰为该病的发病之本；早期脾胃阳虚为本病的发病关键；中期心阳不足，温煦推动作用难以达于四肢，而致血脉瘀阻为本病的发病表象；瘀久发热，热盛肉腐为本病的传变过程。崔老的四段论清晰的总结了该病的完整病程，“四段论”中的早期、中期可以理解为现代医学FontatineⅠ期与Ⅱ期患者。总之崔老认为在该病中血脉瘀阻为标，精气虚弱为本，应在早期活血化瘀的同时兼顾心、脾、肾阳虚的轻重先后，辨证组方，从而达到标本兼顾的目的。

1.4 庞鹤：益气扶正，逐瘀祛浊庞鹤教授［23-25］认为，下肢动脉硬化性闭塞症多发于老年人，多因气血亏虚而致脉络瘀滞，早期更以气虚血瘀为主。庞老指出该病早期正气亏虚，行血生血无力而见血瘀，气虚日久而致津液输布失司，精微难输，正气无力驱邪，而见湿浊难下，痰浊凝聚阻塞血脉，进一步加重血瘀；中晚期痰浊湿瘀化为毒邪，耗气伤血，损伤脉络而见皮肤发黑、干燥、脱屑，毒邪郁久化热，热盛肉腐，而见肢端灼热、疼痛、破溃，最终形成坏疽。因此在治疗时庞鹤教授主张气行血行，生血行瘀，早期以益气补血为法，因病位在脉管，血瘀存在于整个自然病程，因此活血化瘀贯穿治疗始末。由于不同患者对于疼痛及其他不适感的敏感程度及耐受程度不同，庞老认为可因人制宜的加以通利关节、通络止痛类的药物，既缓解因病情本身所致的疼痛感，又降低因紧张所导致的不适感。在该病的治疗中，庞老特别重视清热解毒药物的早期应用。该病现代医学的部分研究表明多种原因导致的动脉内皮细胞损伤而形成的炎性反应是动脉硬化性闭塞症发病早期的关键环节，因此早期使用清热活血，凉血解毒的药物可明显延缓病情发展，改善患者预后。

2 名家经验分析

通过总结四位前辈治疗早期下肢动脉硬化性闭塞症的思路，可以发现共同之处，即活血化瘀贯穿始终，辨证佐以祛邪，注重培护正气。

2.1 活血化瘀现代医家普遍认为本病病位在血脉，无论处于该病何期，均不可忽视“瘀血”的存在，即活血化瘀贯穿始终，但治瘀之法不尽相同，各展所长。四位前辈在辨证论治的基础之上，用药方面各有千秋，但目的均为使脉道流利，血行通畅。以崔公让教授为代表的名家提出多种治瘀之法，如寒湿阻络而致瘀宜温阳散寒、活血通络，以补阳还五汤加减；血脉瘀阻而致瘀宜活血化瘀通络，以通脉活血汤加减；热毒炽盛而致瘀宜清热凉血、解毒化瘀，以四秒勇安汤加减；气血两虚而致瘀宜补气养血、活血化瘀，以八珍汤加减。

2.2 辨证祛邪张从正提出“病由邪生”，外感六淫、饮食劳逸、痰饮瘀血均可为本病之邪。四位前辈均认识到邪毒在本病中的作用，主张在早期即辨证佐以祛邪之剂。以奚九一教授为代表的名家强调“邪去正安，祛邪为先”，提出患者虽处早期，但病情快速发展且耐攻伐时，应以驱邪为先；若患者病情稳定、发展较缓时则应扶正与驱邪结合。以庞鹤教授为代表的名家强调早期适当给予清热解毒之剂，如金银花、连翘等，以求透邪外出，以免邪气郁久化热成毒，加重病情。虽然四位前辈均主张早期即应祛邪，但不可攻伐太过，药量不可太大，以免加重正气虚损，而致邪实正虚。

2.3 培护正气《黄帝内经》曰：“今时之人不然也，以酒为浆，以妄为常，醉以入房，以欲竭其精，以耗散其真，不知持满，不时御神，务快齐心，逆于生乐，起居无节，故半百而衰也。”［12］强调疾病的发生和发展早期与精气耗散关系密切，精气耗散，正气衰微，外邪侵袭，百病尤生。从四位前辈对于下肢动脉硬化性闭塞症的诊疗思想可以看出，相较于本病中后期，早期更加重视补气温阳，培护正气。活血祛瘀，辨证祛邪固然重要，但正虚仍是发病之本，“治病必求于本”。《外科枢要》曰：“脱疽……若元气虚弱，或犯房事，外涂寒凉，内服克伐，损伤脾胃，患处不溃。”［26］治疗时主张温阳健脾。以陈淑长教授为代表的医家主张“健脾和胃，顾护正气”，这与《外科枢要》的思想基本一致。崔公让教授的“四段论”中强调了心、脾、肾阳虚在疾病早期的影响，应根据患者整体及局部辨证情况，健脾养心，温肾固本。庞鹤教授对于本病早期强调气行血行，新血生而瘀血除，治疗时主张益气补血，符合《冯氏锦囊秘录》中所记载早期脱疽治法“尤宜补托气血为主，以脉消息，若黑色者不治”的思想。

3 小结

中医治疗下肢动脉硬化性闭塞症历史悠久，早期治疗可明显降低截肢率，显著改善预后，因此如何完善早期治疗是本病转归的关键。通过分析四位当代名家对于该病的早期诊疗思路，可以看出活血、祛邪、培正是本病早期治疗的三大原则，而以培正为主，驱邪为辅，活血贯穿始终，也要因人制宜，整体与局部辨证论治，治疗标准为脉道通畅，气血充沛，但要注意不可过分追究教条，以免失治误治。