江一帆,费凯红,邹 妮,庄燕萍,胡慧宇
(上海交通大学附属第一人民医院 1.护理部; 2.医院感染管理科,上海 201620)
多重耐药菌(multidrug-resistant organism,MDRO)主要是指对临床使用的3类或3类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌[1],近年来MDRO感染已成为一个全球性的卫生问题[2]。重症监护病房(intensive care unit,ICU)收治的患者病情危重,自身免疫差,频繁使用多种广谱抗菌药物,侵入性诊疗操作多,是医院MDRO感染的高危人群[3-4]。研究[5-6]显示,积极的MDRO入院筛查有助于早期识别MDRO感染或定植患者,从而尽早采取相关措施,对MDRO感染的预防和控制有重要价值。目前ICU大多数MDRO感染为社区感染,应加强对MDRO来源的识别,采取更为精准和及时的感染防控措施[7];但也有研究[8-9]认为,MDRO主动筛查的灵敏度和特异度较低,存在大量的假阴性结果,临床预测价值不高,且医务人员会疏于标准预防而增加医院感染发生率[10]。因此在临床工作中,根据医院所在地区MDRO分布特点,选择灵敏度和特异度较高的筛查方法对降低MDRO医院感染发病率非常重要。
目前,笔者所在医院MDRO入院筛查方法为咽拭子采样,病原菌的来源部位集中在呼吸道,缺乏对部分革兰阴性菌的针对性筛查。因此,本研究对入住该院ICU患者进行咽拭子联合肛拭子的MDRO入院筛查,对检出阳性的患者及时进行接触隔离。通过分析入院筛查前后同期的MDRO入院筛查阳性率与医院感染发病率,并通过比较肛拭子与咽拭子MDRO入院筛查阳性率、MDRO种类、入院筛查的灵敏度和特异度,为ICU MDRO入院筛查的选择提供参考依据。
1.1 研究对象 本研究选取上海地区某院2021年8月1日—12月31日入住ICU 24 h内进行咽拭子MDRO入院筛查的患者作为对照组;选取2022年8月1日—12月31日入住ICU 24 h内进行咽拭子联合肛拭子MDRO入院筛查的患者作为试验组。对于同期同一患者多次入住ICU,且入院筛查有≥2次相同结果时,仅统计第1次筛查结果。排除标准:①采集咽拭子或肛拭子不能配合的患者;②治疗不足48 h出院或死亡的患者。
1.2 研究方法
1.2.1 干预方法 对两组MDRO入院筛查阳性的患者及时采取接触隔离措施,未进行去定植。两组MDRO入院筛查阳性的患者,需连续2次病原学检查结果均为阴性(间隔需>24 h),方可解除隔离。两组患者如在入院48 h后出现感染症状,则采集痰液/粪便或其他存在活动性感染部位(如伤口渗出、引流物及导管部位)的标本进行细菌学培养。
1.2.2 MDRO入院筛查方法 两组患者入院后24 h内由院感科统一培训的护士采集咽拭子或/和肛拭子标本。将正确采集的拭子封闭后插入运送培养基,并于2 h内将标本送至微生物实验室检测。
1.2.3 MDRO的定义 按照《MDR、XDR、PDR多重耐药菌暂行标准定义——国际专家建议》[1]对MDRO进行判定。
1.2.4 MDRO的种类 按照国家卫生与计划生育委员会颁布的《医院感染管理质量控制指标(2015版)》[11]监测的重点MDRO种类,包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin-resistantStaphylococcusaureus,MRSA)、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌(carbapenem-resistantAcinetobacterbaumannii,CRAB)、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌(carbapenem-resistantPseudomonasaeruginosa,CRPA)、耐碳青霉烯类肠杆菌目细菌(carbapenem-resistantEnterobacterales,CRE)等。
1.2.5 诊断标准 患者入院筛查检出MDRO,并符合MDRO感染诊断标准判定为社区感染;患者入院筛查检出MDRO,但无感染症状判定为定植。患者入院48 h后发生的MDRO感染判定为MDRO医院感染。MDRO感染诊断依据为2001年《医院感染诊断标准(试行)》[12]和2011年版《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南(试行)》[13],同一患者相同部位分离的相同菌株不重复计数。
1.3 统计分析 应用SPSS 26.0统计软件对数据进行处理分析。计量资料比较采用t检验,计数资料比较采用χ2检验,其中对1<理论频数<5,采用χ2校正检验;对理论频数<1,采用Fisher确切概率法。以P≤0.05为差异有统计学意义。
2.1 患者基本特征 共纳入917例患者,其中试验组442例,对照组475例。两组患者在性别、年龄、是否留置三管(导尿管、中心静脉导管、呼吸机导管)、主要疾病种类比较,差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表1。
表1 两组患者基本特征比较
2.2 MDRO入院筛查 试验组与对照组患者分别有32例(7.24%)、16例(3.37%)至少检出1种MDRO,差异有统计学意义(P<0.05)。试验组与对照组患者MDRO社区感染发病率分别为2.49%、1.89%,差异无统计学意义(P>0.05)。试验组与对照组患者MDRO定植率分别为4.75%、1.47%,差异有统计学意义(P<0.05)。MDRO入院筛查种类中,试验组患者入院筛查CRE检出率高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者入院筛查MRSA、CRPA、CRAB的检出率比较,差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表2。
表2 两组患者MDRO入院筛查情况[例(%)]
2.3 MDRO医院感染 试验组与对照组患者MDRO医院感染发病率分别为2.71%(12例)、5.68%(27例),差异有统计学意义(χ2=4.957,P=0.026);其中试验组CRE医院感染发病率低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
表3 两组患者不同MDRO医院感染情况[例(%)]
2.4 MDRO医院感染部位 试验组与对照组患者消化系统MDRO医院感染发病率分别为0.68%、2.32%,差异有统计学意义(P<0.05)。试验组与对照组患者的呼吸系统、泌尿系统、血流以及其他部位MDRO医院感染发病率比较,差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表4。
表4 两组患者MDRO医院感染部位情况[例(%)]
2.5 MDRO入院筛查方式对预测MDRO医院感染的价值 以试验组中2种筛查方式结果作为检验变量,试验组患者是否发生MDRO医院感染作为状态变量,绘制受试者工作特征(ROC)曲线。如图1所示,咽拭子入院筛查ROC曲线下面积为0.697(P<0.01,95%CI:0.558~0.836),面积标准误为0.071;肛拭子入院筛查ROC曲线下面积为0.814(P<0.01,95%CI:0.689~0.938),面积标准误为0.063;咽拭子联合肛拭子入院筛查ROC曲线下面积为0.897(P<0.01,95%CI:0.802~0.993),面积标准误为0.049。
图1 不同MDRO入院筛查方式的ROC曲线
2.6 试验组入院筛查MDRO种类 试验组442例患者均采集了咽拭子和肛拭子标本,共884份标本分离出34株MDRO,其中肛拭子标本CRE筛查的阳性率高于咽拭子标本,咽拭子标本MRSA筛查阳性率高于肛拭子标本,差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表5。
表5 试验组患者咽拭子和肛拭子MDRO筛查阳性情况[例(%)]
2.7 试验组MDRO入院筛查方法的灵敏度及特异度 试验组442例患者中,有362例留取了细菌学培养,将结果作为金标准与入院筛查结果进行比对。咽拭子入院筛查MDRO检出灵敏度为31.82%,特异度为98.53%;肛拭子入院筛查MDRO检出灵敏度为63.64%,特异度为99.12%;咽拭子联合肛拭子入院筛查MDRO检出灵敏度72.73%,特异度为97.65%,见表6。
表6 试验组咽拭子联合肛拭子入院筛查MDRO检出灵敏度和特异度
MDRO医院感染不仅延长患者的住院日数,还会增加患者的住院费用[14-15]。根据医院所在地区MDRO的流行情况,进行针对性的入院筛查,及时检出定植或感染患者进行接触隔离,对控制医院内MDRO传播极为重要。粪便、痰、胃液等标本,由于留取难度较大且成本较高,故不适合作为常规入院筛查手段,可作为高风险人群的主动筛查。肛拭子与咽拭子留取标本的难度较小且留取标本所需的时间也较短,从操作角度适合作为MDRO入院筛查。同时本研究结果显示,肛拭子与咽拭子入院筛查的MDRO种类不同,其中肛拭子对CRE筛查的阳性率较高,但对MRSA筛查的阳性率低;而咽拭子对MRSA筛查的阳性率较高,但对CRE筛查的阳性率较低,提示2种方法联合有很好的互补作用,且可以提高MDRO入院筛查阳性率。
根据2020年全国细菌耐药监测报告,在纳入分析的3 249 123株细菌中,革兰阴性菌占71.1%,革兰阳性菌占28.9%;其中分离率居前5位的革兰阴性菌分别为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌和阴沟肠杆菌,且上海地区肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类药物耐药率均明显高于全国平均水平[16]。因此,对患者进行针对性的入院筛查,及时对定植或感染的患者进行接触隔离,对降低MDRO医院感染发病率有很大的意义[17-18]。本研究发现,咽拭子联合肛拭子的MDRO入院筛查与单纯的咽拭子比较,可以提高对CRE的检出率;与研究[19-20]结果基本一致。同时肛拭子入院筛查对CRAB和CRPA的检出率也有一定提升,这可能和肛拭子的采样准确性高于咽拭子有关。因此对于医院感染的重点科室使用肛拭子作为MDRO入院筛查可以有效提高对革兰阴性菌的检出率,从而对此类患者进行及时的接触隔离。
本研究的患者疾病种类以神经系统为主。神经系统的患者大多数存在自主神经功能性障碍、机械通气操作、糖皮质激素药物使用以及胃肠功能障碍等因素,是MDRO医院感染的高发人群[21]。在国内不同MDRO菌种的分布上,一项研究[21]显示,CRE主要分布在神经外科;而孙景熙等[22]研究显示,MRSA主要分布在神经外科(23.7%)、ICU(19.8%)和呼吸内科(13.3%);龙盛双等[23]研究显示,CRE主要分布在新生儿科和ICU,而MSRA主要分布在烧伤整形科与皮肤科。因此从医院感染管理的角度来讲,根据医院所在地区情况,以及不同科室的MDRO分布特点设立具有针对性的MDRO入院筛查是很有必要的。
同时本研究发现,咽拭子联合肛拭子作为ICU MDRO入院筛查方法具有良好的灵敏度与特异度,可以作为本院ICU患者常规MDRO入院筛查项目。对照组与试验组在CRE的入院筛查率和医院感染发病率上有差别,其原因可能是对照组单纯咽拭子的入院筛查对CRE的筛查率较低,导致CRE定植患者漏筛,没有及时对其进行接触隔离,从而可能发生CRE医院内传播;而CRE社区感染患者,是否可能由于咽拭子入院筛查的假阴性,导致CRE在后续被检出,从而成为“医院感染”患者,也是一个值得探索的问题。因此,对医院感染管理而言,降低MDRO入院筛查的假阴性率不仅可以减少患者医院感染的发生,更能提高相关数据的准确性,为下一步制定措施提供参考依据。
本研究具有一定局限性。首先在研究周期和样本量上,由于上海地区2022年上半年的管控措施,住院患者数量下降,使这一阶段的数据参考价值降低,故没有纳入本次研究之中。其次,本研究并未分析经济效益。目前仍有研究[9]表明,MDRO主动筛查的经济效益不足。造成这一结果的原因可能是多方面的,如主动筛查的次数、方式,以及目标人群的差异等。未来还有待进一步延长研究周期并进行经济效益分析。
综上所述,咽拭子联合肛拭子MDRO入院筛查可以作为上海地区ICU患者MDRO定植的有效筛查手段;肛拭子与咽拭子的入院筛查MDRO种类有明显差异性,设立MDRO的联合入院筛查,可有效提高MDRO定植患者的筛查阳性率,有利于医院感染相关管理。而关于MDRO联合入院筛查所带来的经济收益需要后续研究进一步证实。
利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。