老年糖尿病患者认知衰弱研究进展

刘庭,刁子晏,皮红英

(中国人民解放军总医院:1研究生院,2第二医学中心消化内科,4卫勤训练中心,北京 100853;3北部战区空军医院护理部,沈阳 110042)

随着人口老龄化程度的加深和生活方式的改变,糖尿病患病人数持续增长,国际糖尿病联盟2021年统计数据显示,全球成年糖尿病患者达5.366亿,中国糖尿病患者达1.4亿,居世界第一[1]。老年人是糖尿病的主流人群,我国约30%的老年人罹患糖尿病[2]。糖尿病是认知障碍和衰弱的危险因素,糖尿病患者较非糖尿病人群有更高的认知障碍发生风险,且认知功能下降速度更快[3],其衰弱的患病率也较非糖尿病人群高[4]。认知障碍和躯体衰弱往往因为存在相似的病理生理途径而同时存在[5],认知障碍和躯体衰弱同时存在被称为认知衰弱(cognitive frailty,CF),是衰弱的一个亚型[6],已成为老年糖尿病的新型并发症,可增加跌倒、失能、住院、死亡等不良结局的风险[7],但CF具有可逆性,及早干预可延缓甚至逆转其发展。本文就老年糖尿病患者CF的评估、干预等方面的研究进行综述,为下一步的研究提供参考。

1 CF概述

CF最早于2001年在Paganini-Hill等[8]开展的一项画钟试验与阿尔兹海默症影响因素的关联性研究中被提及。2006年Panza等[9]正式提出CF的概念,认为CF是一种痴呆前综合征,但并未给出CF的定义。2013年国际营养与衰老研究所和国际老年病学协会(International Academy Nutrition and Aging/International Association of Gerontology and Geriatrics,IANA/IAGG)首次就CF的定义达成共识并提出CF的诊断标准,将CF定义为同时存在躯体衰弱和认知障碍的异质性临床表现,诊断标准为:(1)同时存在躯体衰弱和认知障碍[临床痴呆评定量表(clinical dementia rating,CDR)评分=0.5];(2)排除阿尔兹海默病性痴呆或其他类型痴呆[10]。然而,由于符合此诊断标准的老年人在社区人群中很少,且此类人群的认知缺陷很难纠正,因此其应用受到限制。2015年我国学者Ruan等[11]对CF的潜在机制进行了深入研究,进一步完善了CF的定义,指出CF的认知障碍由躯体衰弱或躯体衰弱前期引起,与神经退行性疾病无关,包括可逆性CF和潜在可逆性CF两种亚型,两者均存在躯体衰弱或躯体衰弱前期,不同之处在于认知功能,可逆性CF表现为主观认知功能下降和(或)认知受损阳性生物标志物,潜在可逆性CF表现为轻度认知障碍(mild cognitive impairment,MCI)(CDR=0.5)。由于CDR量表专业性较强,较难在临床推广,2018年韩国学者Won等[12]对CF的定义进行了重新界定,需满足以下3点:(1)躯体衰弱或衰弱前期;(2)在任何认知功能测试中评分低于同年龄、性别和受教育程度人群1.5个标准差;(3)工具性日常生活活动无依赖。但此诊断方法仅在韩国进行了研究,尚未在其他国家进行验证。综上所述,目前CF的定义和诊断标准尚未达成共识,仍需进一步探讨。

2 CF现状及影响因素

老年糖尿病患者并发认知功能受损和躯体衰弱可能与胰岛素抵抗、慢性炎症、氧化应激等病理生理改变有关。糖尿病使认知障碍的风险增加1.25～1.91倍[13],约45%的老年糖尿病患者存在MCI[14]。其躯体衰弱的患病率也不容忽视,我国社区老年糖尿病患者衰弱及衰弱前期患病率分别为20.1%和49.1%[4],国外社区老年糖尿病患者衰弱患病率为10%～25%[15]。由于认知障碍和躯体衰弱在老年糖尿病患者中的流行,二者共存的现象逐渐引起重视。在Lyu等[16]的meta分析中社区老年糖尿病患者CF患病率为11%,年龄增长、高糖化血红蛋白(hemoglobin A1c,HbA1c)水平、较短的夜间睡眠时长和抑郁是危险因素,规律运动是保护因素。

在国内外研究中,老年糖尿病患者CF的患病率为3.13%～56.5%[16-18]。血糖水平及糖尿病病程等是老年糖尿病患者常见的特异性CF影响因素。HbA1c可反映过去2～3个月内的血糖水平,HbA1c高意味着血糖持续处于较高水平,长期高血糖环境可使脑结构及功能发生异常改变,损伤神经元,进而导致认知功能下降,HbA1c高水平与痴呆风险增加密切相关,此外,持续高HbA1c可增加衰弱风险[13,19,20]。刘泳秀等[21]调查结果显示HbA1c≥7.0%的患者CF患病率是HbA1c<7.0%者的2.955倍。持续性或重度低血糖可造成永久性神经元损伤,使痴呆的风险增加2倍,同时也可增加衰弱风险。躯体衰弱、认知障碍、低血糖三者存在循环关系,因此低血糖可能在CF的发展中起着核心作用[22]。Zaslavsky等[23]指出老年糖尿病患者HbA1c与躯体衰弱间呈U型曲线关系,HbA1c为7.6%时,衰弱风险最低,而Yanagita等[24]研究指出HbA1c水平与糖尿病患者衰弱呈线性相关,随着HbA1c水平的下降,衰弱显著加重。综上,HbA1c与CF的关系仍需进一步研究。糖尿病病程是CF的危险因素,长期血糖代谢紊乱引起脑组织缺血缺氧改变、抑制性神经递质增加、脑血管损伤,此外还使蛋白质和脂肪分解增多,造成肌肉萎缩,糖尿病病程超过10年者CF患病风险显著升高,有研究指出,糖尿病病程10～20年、21～29年、≥30年者CF患病率分别为<10年者的4.598、3.429、6.898倍[21,25,26]。

3 CF的评估

老年糖尿病患者CF的评估采用认知功能评估联合衰弱评估的方式进行,但量表的最佳组合尚未明确。

3.1 认知功能评估

老年糖尿病患者CF评估中常用的认知功能评估量表主要有以下几种。(1)简易精神状态量表(mini-mental state examination,MMSE)于1975年由Folstein等[27]编制,总分30分,文盲≤17分,小学文化水平≤20分,初中及以上文化水平≤24分可认为痴呆筛查结果呈阳性[27],MMSE是目前国内应用最为广泛的认知功能评定量表,也是痴呆筛查的首选量表。(2)蒙特利尔认知评估量表(Montreal cognitive assessment,MoCA)于2004年由Nasreddine等[28]编制,是应用广泛的MCI快速筛查工具,总分30分,26分及以上为正常,对受教育年限少于12年的患者在总分上加1分进行校正,MoCA在筛查MCI方面较MMSE灵敏度和特异度更好[29]。(3)CDR量表于1982年由Hughes等[30]发表,主要用于评估阿尔兹海默病的严重程度分级及纵向变化[31],通过与照护者和受试者的半结构化访谈获取受试者认知相关资料,综合判定认知功能评分,得分0分、0.5分、1分、2分、3分,依次对应无痴呆、可疑痴呆、轻度痴呆、中度痴呆及重度痴呆。CDR较为专业,未经过深度训练的评估员或一般医师很难熟练并规范地操作,这限制了CDR在流调中的应用[32]。2018中国痴呆与认知障碍诊治指南(三)推荐MMSE用于痴呆的筛查、MoCA用于MCI的筛查、CDR用于痴呆严重程度的分级评定和随访[33]。

3.2 躯体衰弱评估

老年糖尿病患者CF评估中躯体衰弱评估常用量表主要有以下几种。(1)Fried衰弱表型(Fried frailty phenotype,FFP)于2001年由Fried等[34]提出,是目前应用最广泛的衰弱评估工具。包括非自主性体质量下降、自述疲乏、身体活动量下降、步速减慢5个指标,每个指标1分,0分为无衰弱,1～2分为衰弱前期,3～5分为衰弱。FFP存在的问题主要是部分变量不易测量,评估内容仅涉及生理层面。(2)衰弱指数(frailty index,FI)是Rockwood等[35]基于健康缺陷理论提出的,包括躯体、功能、心理及社会等多维度的变量。FI应用范围广,预测能力强,适用于人群整体健康状况的评估,但评估项目多、耗时。(3)FRAIL量表由国际老年营养学会在FFP和FI的基础上提出,总分5分,0分为无衰弱,1～2分为衰弱前期,≥3分为衰弱[36]。FRAIL量表主要基于患者自我报告,无须客观测量,适用于衰弱的快速识别。

4 老年糖尿病患者CF干预

目前CF干预研究仍较少,专门针对老年糖尿病患者CF的干预研究鲜见报道。国际营养与衰老研究所和国际老年病学协会专家小组指出:体育锻炼、认知训练、健康饮食、戒烟、促进心理健康、保持充足睡眠、维持适当体质量、代谢控制均可作为老年人CF的干预措施[10]。有系统评价指出,现有的CF干预方案均包含运动成分,其他成分包括认知训练、营养教育、行为干预、身心干预、心理支持和虚拟现实技术[37]。

4.1 运动干预

多项研究表明,规律运动是老年糖尿病患者CF的保护因素[17,38,39],因此运动干预或可降低老年糖尿病患者发生CF的风险。Chen等[40]在养老院CF老年人中实施了12周的奥塔戈运动,老年人躯体功能和心理健康均明显改善。Liu等[41]比较了24个月结构化的力量、灵活性、平衡训练与健康教育对有久坐行为的老年人CF的改善效果,结果锻炼组CF发生率明显低于健康教育组。韩国学者Yoon等[42]证实了抗阻运动在改善CF老年人躯体及认知功能中的有效性。

4.2 多组分干预

多组分干预措施可减少老年人躯体衰弱,提高认知表现[43]。韩君等[44]采用每周2次,每次60min,共3个月的弹力带运动联合认知训练对CF的社区老年人进行干预,弹力带运动主要锻炼大肌肉群,认知训练主要训练记忆、注意、计算、执行功能及反应力,干预后观察组步速、MMSE评分、额叶功能评定量表评分均显著高于对照组,表明弹力带运动联合认知训练有助于改善社区CF老年人的躯体衰弱和认知功能。Kwan等[45]初步验证了基于虚拟现实的认知-运动双任务训练在CF老年人中的安全有效性。Zhang等[46]采用正念太极拳(mindfulness-based Tai Chi Chuan,MTCC)对CF老年人进行了6个月的干预,结果显示MTCC似乎能有效逆转CF,改善老年人的认知和躯体功能,提示MTCC可能是社区老年人CF干预的一种较好的选择。

5 结 语

老年糖尿病患者CF与老年人CF有共同之处,也有糖尿病的独特方面,现有的病因研究多采用横断面研究方法,难以说明CF与影响因素的因果关系,未来需开展前瞻性研究进一步明确。CF评估方法采用认知功能与躯体衰弱结合的方式进行,工作量大、专业性强,不利于广泛推广,简便精准的评估方法仍需研究。老年糖尿病患者CF干预研究尚处于亟待探索阶段,未来研究可借鉴老年人CF干预措施,结合糖尿病疾病特点,构建适用于老年糖尿病患者的CF干预方案,延缓或阻止CF向痴呆等不良结局发展。