湿热困脾型 2 型糖尿病合并非酒精性脂肪肝的危险因素

祁月英，王 笑，季 璇，武慧敏，吴 进，张忠勇*

（1.河北省沧州中西医结合医院，河北 沧州 061001；2.河北中医学院研究生院，石家庄 050000；3.承德医学院研究生院，河北 承德 067050）

有研究报道，2010 年我国成年2 型糖尿病（type 2 diabetes，T2DM）发生率接近12%，其中超过60%合并非酒精性脂肪性肝病（nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD）[1]。NAFLD 已成为全球慢性肝病和肝酶异常的重要病因，并呈年轻化趋势，作为肝病大国，NAFLD 在我国是仅次于慢性病毒性肝炎的第二大肝病[2-4]。作为一种应激性肝脏损伤，NAFLD 发病与胰岛素抵抗（insulin resistance，IR）和遗传易感紧密相关。近年来，随着人民生活水平的提高，生活习惯和饮食结构的改变，IR 及其相关的多元代谢综合征的高发，对于T2DM 患者肝内脂肪沉积也可通过增加肝脏的IR来影响肝糖的输出，加重糖代谢紊乱，引发恶性循环[5-8]。从中医学角度，T2DM 属于消渴范畴，病机在于脾气亏虚，痰瘀阻滞，以脾气虚弱为先导，阴虚燥热，灼伤阴液，肝失条达，脾胃受损后聚痰湿，痰、湿和瘀互结致病，痰湿日久堵塞气机，并发NAFLD，因此T2DM 合并NAFLD 多见湿热困脾证型。本研究旨在通过对湿热困脾型T2DM 合并NAFLD 患者与体质量指数（body mass index，BMI）、肝功能、胰岛素抵抗、血脂、血糖、肝脏瞬时弹性成像等的关系分析，以期更好指导临床治疗和预防。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取河北省沧州中西医结合医院内分泌科或脾胃肝病科门诊或病在2018 年6 月－2020 年5 月收治的300 例湿热困脾型T2DM 患者作为研究对象。按是否合并脂肪肝，将患者分为合并脂肪肝组和非脂肪肝组，各150 例。合并脂肪肝组中，男75 例，女75 例；平均年龄（56.35±13.40）岁；平均体质量指数（29.84±2.65）kg/m2；平均病程（10.68±2.68） 年；IR（7.09±2.52）。非脂肪肝组中，男80 例，女70 例；平均年龄（55.80±12.84）岁；平均体质量指数（26.68±2.85）kg/m2；平均病程（10.98±2.77）年；IR（6.25±2.62）。2组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。研究获得河北省沧州中西医结合医院医学伦理委员会批准。

1.2 现代医学T2DM 诊断 T2DM 符合2010 年美国糖尿病学会（American Diabetes Association，ADA）制定的T2DM 的诊断标准；NAFLD 符合2010 年中华医学会肝病学会制定的NAFLD 诊断标准。

1.3 中医分型诊断标准 湿热困脾证型符合中华中医药学会于2007 年颁布的《糖尿病中医防治指南》，即在胸脘腹胀、头身困重、体型肥胖、口中黏腻、小便黄赤、大便不爽、脉滑而数、舌质红苔黄腻等，中医证候积分≥20 分。

1.4 纳入、排除、脱落及剔除标准

1.4.1 纳入标准 1）符合T2DM 的西医诊断标准，符合湿热困脾证型的诊断标准；2）年龄18 ～65 岁；3）患者或家属依从性良好，了解本研究的目的、过程及临床意义，并签署知情同意书者。

1.4.2 排除标准 1）年龄＜18 岁，或年龄＞65 岁；2）酒精性肝病（alcoholic liver disease，ALD）、肝豆状核变性、自身免疫性肝病、慢性丙型肝炎等导致的肝病；3）入组前1个月内应用胰岛素及保肝降酶药物治疗者；4）合并泌尿、呼吸、心血管、造血等原发性疾病；5）合并糖尿病急性并发症者；6）神经或精神存在异常者；7）药物（乙胺碘呋酮、他莫昔芬、甲氨蝶呤、丙戊酸钠、糖皮质激素等）、β 脂蛋白缺乏血症、炎症性肠病、全胃肠外营养、甲状腺功能减退症、库欣综合征及一些与IR 相关的综合征等导致的脂肪肝；8）中医辨证分型不符合湿热困脾证型；9）妊娠或哺乳期妇女。

1.4.3 脱落标准 试验期间发生严重不良反应/事件者；撤回知情同意书。

1.4.4 剔除标准 试验期间未按规定方案进行治疗者。

1.5 观察指标 所有受试对象均进行肝瞬时弹性成像检测记录脂肪衰减参数（FAI），符合NAFLD 纳入合并脂肪肝组，不符合NAFLD 纳入非脂肪肝组；测量身高、体质量，计算BMI，检测空腹外周血的ALT、AST、HDL-C、TC、LDL-C、FINS、GGT、ALP、SUA、TG、FC-P、FBG、IR 等。

1.6 统计学方法 收集数据，对数据采用 SPSS 17.0处理。如肝脏瞬时弹性成像、肝功能相关生化等计量资料，以均数±标准差（±s）表示，比较以独立样本t检验，如性别比等计数资料，以例数表示，比较以卡方检验，检验水平α = 0.05，以P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组肝脏瞬时弹性成像比较 见表1。

表1 2 组肝脏瞬时弹性成像比较（± s，n = 150）

表1 2 组肝脏瞬时弹性成像比较（± s，n = 150）

注：与非脂肪肝组比较，# P ＜0.05

组别 肝硬度/kPa 脾硬度/kPa 门静脉内径/cm 脾脏厚度/cm合并脂肪肝组 26.86±3.06# 58.98±8.34# 1.76±0.28 5.87±0.88#非脂肪肝组 26.01±3.12 56.87±8.56 1.75±0.16 5.63±0.72

2.2 2 组肝功能相关生化指标含量比较 见表2。

表2 2 组肝功能相关生化指标含量比较（± s，n = 150）

表2 2 组肝功能相关生化指标含量比较（± s，n = 150）

注：与非脂肪肝组比较，# P ＜0.05

组别 ALT/（IU/L） GGT/（IU/L） AST/（IU/L） ALP/（IU/L） SUA/（μmol/L） TG/（mmol/L）合并脂肪肝组 30.45±10.56 28.32±3.76# 23.68±8.88 134.98±50.87# 300.84±50.87# 3.65±1.89#非脂肪肝组 28.76±10.87 27.46±2.86 22.23±8.67 120.36±58.24 286.65±56.98 3.25±0.98组别 HDL-C/（mmol/L） TC/（mmol/L） LDL-C/（mmol/L） FINS/（μIU/mL） FBG/（mmol/L） FC-P/（ng/L）合并脂肪肝组 0.92±0.24# 5.87±1.56# 2.22±0.87# 15.98±3.96# 9.98±2.87# 3.65±1.92非脂肪肝组 1.08±0.87 5.46±1.25 2.03±0.65 17.05±3.85 9.16±2.97 3.23±1.84

2.3 影响湿热困脾型2 型糖尿病合并非酒精性脂肪肝的多因素分析 见表3。

表3 影响湿热困脾型2 型糖尿病合并非酒精性脂肪肝的多因素分析

3 讨论

T2DM 合并NAFLD 是临床常见病，超过80%的T2DM 患者合并NAFLD，其中NAFLD 包括一系列疾病，从单纯性脂肪肝到非酒精性脂肪性肝炎，纤维化程度增加导致肝硬化[9]。T2DM 属于中医消渴范畴，其基本病机为本虚证，不少学者认为，肝失疏泄，脾不健运，肾精不足，湿热内结，瘀血阻滞，最终形成痰湿瘀滞，肝脉受阻，形成脂肪肝，因此湿热困脾型是T2DM 合并NAFLD 的常见中医证型[10-11]。

报道显示，高BMI 是正常BMI 患有T2DM 合并NAFLD 的5 倍[12-13]。中医学认为T2DM 患者肥胖常伴脾气虚弱，运化失司，物未能运化而成湿成痰，造成肝失疏泄，肝脾互相影响，痰湿停滞于肝，即T2DM多属湿热困脾证型，随着肝脏内逐渐堆积脂肪，继而形成脂肪肝，由此，T2DM 合并NAFLD 是肝失疏泄和脾失健运的病理产物[14-15]。在本研究中，合并脂肪肝组患者的BMI 显著高于非脂肪肝组，差别存在统计学意义，相关分析亦显示，BMI 为NAFLD 的独立危险因素[16]，肥胖人群中湿热困脾型的发生率超过70%，也是肥胖人常见易感病症发生的主要病理基础，由此提示BMI 升高是湿热困脾型T2DM 合并NAFLD的重要推动因素，促进了T2DM向NAFLD发生与发展。

T2DM 和NAFLD 之间存在双向相互作用，如T2DM 患者存在IR，血糖控制较差，胰岛素对脂解作用的抑制作用减弱，游离脂肪酸的释放增加，加速肝细胞对TG 的摄取和合成，同时由于脂蛋白脂肪酶活性减弱，TG 分解减少，一旦TG 的形成超过肝脏转运TG的能力，临床上表现为肝脏脂肪堆积和脂肪肝形成，促进NAFLD发生，肝脏脂肪堆积进一步影响糖脂代谢，反馈性地提高IR，从而形成恶性循环[17-18]，因此较高的IR 与NAFLD 的发病机制密切相关。

本研究中，合并脂肪肝组患者GGT、ALP、SUA、TG、TC、LDL-C、FBG 显著高于非脂肪肝组，HDL-C、FINS 显著低于非脂肪肝组。NAFLD 导致的肝硬化患者容易出现门脉高压、食管胃底静脉曲张等并发症[19]。门脉高压可使肝脏充血、肿胀、弹性改变，慢性肝炎患者的肝组织通过纤维增生进行修复，使肝脏硬度增加，因此肝脏硬度的测量可以在一定程度上反映门静脉高压的水平，有助于判断疾病的严重程度[20-21]。但经Logistic分析，上述生化指标和肝脏瞬时弹性成像指标在T2DM 合并NAFLD 的“贡献”并未显出统计学意义，是否与上述指标的权重相对较低或纳入例数较小有关，仍有待进一步分析。

综上所述，BMI 和IR 是湿热困脾型T2DM 合并NAFLD 患者的主要危险因素，对于这类证型的患者，临床治疗时应重视辨证施治。